rblz.|1| 

Kamerstukken II 2008-2009, 31 347

Voorstel van wet van het lid Kant tot wijziging van de Wet maatschappelijke ondersteuning ter bevordering van de kwaliteit van de huishoudelijke verzorging en ter invoering van basistarieven voor de huishoudelijke verzorging

Inhoudsopgave

Algemeen

A. Inleiding

 
     Op 1 januari 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in werking getreden.
     In de Wmo is gekozen voor sturing door de gemeenten. Zij zouden meer dan welke andere bestuurslaag in staat zijn individueel maatwerk te leveren in de directe leefomgeving. In samenhang met andere voorzieningen op het gebied van wonen, zorg en welzijn.
     De minister blijft ervoor verantwoordelijk dat het systeem van de wet het mogelijk maakt de maatschappelijke doelen te bereiken en zal het systeem zo nodig moeten aanpassen, aldus de memorie van toelichting bij de Wmo.¹
     De regering wees er tevens op dat ze zich hierbij wel geconfronteerd zag met een "klassiek" dilemma. Enerzijds is de noodzakelijke ondersteuning om te komen tot een behoorlijke zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van burgers eigenlijk alleen goed op het lokale niveau vast te stellen. Dat pleit voor een maximale beleidsvrijheid voor gemeenten. Anderzijds zijn de zaken waar het in een aantal onderdelen van de Wmo om gaat voor sommige mensen van essentieel belang; ze kunnen het verschil uitmaken tussen kunnen meedoen en aan de kant staan. Daarom is het belangrijk dat er ook landelijke regels en wettelijk vastgelegde rechten zijn.
     In de historie van de maatschappelijke ondersteuning zijn er twee bewegingen te onderscheiden. Enerzijds is de positie van de gemeenten in de maatschappelijke ondersteuning steeds verder versterkt. Vanaf de Welzijnswet 1994, de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) en nu de Wmo. Anderzijds was bij de Wvg te zien hoe chronisch zieke, oudere of gehandicapte burgers afhankelijker werden van het verschil in beleid van de gemeenten. Daarom ontstond een beweging richting scherpere landelijke kaderstelling. Er werd een landelijk protocol opgesteld door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en andere belangenorganisaties, waarin meer gedetailleerde normen waaraan bepaalde voorzieningen rblz.|2| moesten voldoen, werden vastgelegd [zie Protocol Wvg, red.]. Dit protocol zou zelfs in de wet worden vastgelegd. Door het aantreden van een nieuw kabinet is dit niet meer gebeurd. In plaats daarvan kwam met de Wmo een ommekeer en werd er weer gekozen voor een grote mate van gemeentelijke beleidsvrijheid waarin wettelijke protocollen niet pasten.
     Er kwam veel kritiek op de Wmo vanuit de patiënten- en gehandicaptenorganisaties, met name wat betreft het verdwijnen van het recht op huishoudelijke zorg zoals dat in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) was geregeld en het loslaten van het Wvg-protocol. De Wmo riep een halt toe aan de ingezette ontwikkeling waarin rechten wettelijk werden vastgelegd. De Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-raad) wees erop dat ze vijftien jaar veel werk had gemaakt van emancipatie van mensen met een chronische ziekte of handicap en dat dit proces nu op de helling werd gezet.
     Tijdens de behandeling in de Tweede Kamer is de Wmo flink aangepast, waarbij werd afgeweken van het oorspronkelijke sturingsmodel en meer rechten wettelijk werden vastgelegd. Zo zag de regering zich genoodzaakt te kiezen voor een tijdelijke zorgplicht voor een beperkt aantal voorzieningen, bij wijze van overgangssituatie. In de Tweede Kamer is dit weer vervangen door een blijvende compensatieplicht. Daarnaast zijn veel amendementen en moties aangenomen om de inspraak, de keuzevrijheid en de klantvriendelijkheid beter te regelen.
     Inmiddels is de regering gekomen met reparatiewetgeving om een onzorgvuldige en ongewenste verschuiving naar alfahulp tegen te gaan.² Er wordt dus steeds meer afgeweken van de oorspronkelijke sturingsfilosofie. Kennelijk werkt die sturingsfilosofie niet en vindt ook de regering aanpassing noodzakelijk.

1. Kamerstukken II 2004-2005, 30 131, nr. 3.
2. Kamerstukken II 2008-2009, 31 795, nrs. 1 e.v.

     Naar het oordeel van de indiener is echter meer nodig, waartoe zij drie afzonderlijke wetsvoorstellen heeft ingediend: dit voorstel ter bevordering van de kwaliteit van de huishoudelijke verzorging en ter invoering van basistarieven bij de huishoudelijke verzorging, een voorstel rondom onder meer de aanbesteding van huishoudelijke verzorging en een voorstel met betrekking tot de financiering van huishoudelijke zorg door middel van specifieke uitkeringen.¹
     De drie wetsvoorstellen zijn gezamenlijk ingediend omdat zij elkaar versterken en aanvullen, maar zij bewerkstelligen ook ieder afzonderlijk verbeteringen. De wetsvoorstellen strekken er alle toe om gemeenten in staat te stellen de basiszorg voor alle mensen die daarop zijn aangewezen te garanderen. De gemeenten kunnen zich dan concentreren op optimale en integrale uitvoering van de Wmo.

1. Zie Kamerstukken II 2007-2008, 31 347, nr. 2, Kamerstukken II 2007-2008, 31 353, nr. 2, en Kamerstukken II 2007-2008, 31 375, nr. 2.

B. Aanleiding tot dit wetsvoorstel

     De aanbesteding van huishoudelijke zorg heeft ertoe geleid dat een aantal gemeenten zich te veel richt op de prijs van de zorg en te weinig op de kwaliteit ervan. In een aantal gemeenten onderhandelen aanbieders en gemeenten op een prijsniveau dat lager ligt dan aanvaardbaar is voor het leveren van zorg van deugdelijk niveau. Aanbieders schrijven te laag in en gemeenten accepteren tarieven die te laag zijn.
     Uit de tussenrapportage van de eerste evaluatie van de Wmo blijkt dat kwaliteit een belangrijk aspect is bij aanbesteding. Bijna een kwart van de gemeenten zet echter ook de prijs op de eerste plaats als gunningscriterium (al of niet op gelijke voet met andere criteria). Van de gemeenten heeft 9% de prijs een hogere prioriteit gegeven dan de kwaliteit van zorg.¹
     Maar ook als gemeenten aangeven vooral te kijken naar de kwaliteit, is het nog de vraag welke kwaliteitscriteria worden gehanteerd. Uit een onderzoek van PricewaterhouseCoopers in opdracht van het ministerie van VWS blijkt dat de kwaliteitscriteria telkens verschillend zijn en dat slechts rblz.|3| een beperkt aantal gemeenten opleidingseisen stellen aan een huishoudelijk helpende 1 (HH1).²
     Ook als gemeenten kwaliteitscriteria zwaar laten tellen, zullen instellingen geneigd blijven te laag in te schrijven om een marktaandeel te behouden of te verwerven. Een aantal gemeenten zijn hierin meegegaan. Het is verstandiger om - de VNG heeft de gemeenten hier ook op gewezen - een redelijke prijs te betalen die instellingen weliswaar dwingt kosteneffectief te werken, maar wel op basis van reële kosten is. Zo niet, dan zullen veel thuiszorginstellingen afhaken, wat op den duur ten koste van de kwaliteit van de zorg gaat.

1. SCP [Sociaal en Cultureel Planbureau, red.], Eerste tussenrapportage evaluatie Wmo, augustus 2008, te raadplegen via www.scp.nl.
2. PricewaterhouseCoopers, Transparantie in de kostenstructuur van hulp bij het huishouden, 9 december 2008.

     Een aantal gemeenten heeft gekozen voor het zogenaamde Zeeuwse model. Dat betekent dat er een vaste prijs wordt afgesproken en dat alle instellingen die voor die prijs en de gevraagde kwaliteit zorg willen leveren, mogen meedoen. Dus alleen concurrentie op kwaliteit. Ook in deze constructie is het cruciaal of er een tarief wordt afgesproken tegen de reële kostprijs.

     Uit onderzoek van Research en Beleid in maart 2007 bleek dat de gemiddelde prijs die geïnterviewde gemeenten betalen voor de huishoudelijke zorg lager ligt dan het maximale CTG-tarief [CTG: College tarieven gezondheidszorg, red.] voor 2006.¹ In een rapport van Prismant werd vastgesteld dat de afgesproken tarieven in 2007 volgens de meeste thuiszorginstellingen niet kostendekkend waren.²
     Uit een recent onderzoek van PricewaterhouseCoopers in opdracht van het ministerie van VWS blijkt dat de tarieven te laag zijn en de kosten voor huishoudelijke zorg gemiddeld 12,5% hoger liggen.³ Bij de berekende tarieven is ook nog uitgegaan van de inzet van alfahulpen, wat na en in aanloop van de reparatiewetgeving van het kabinet niet meer mogelijk zal zijn. Die inzet was in 2008 bijna 38%.

1. Research voor Beleid, Aanbesteding hulp bij huishouding, 29 maart 2007, te raadplegen via www.research.nl.
2. Prismant, Wmo en arbeidsmarkt van de thuiszorg. Rapportage 1e en 4e meting, januari 2007.
3. PricewaterhouseCoopers, Transparantie in de kostenstructuur van hulp bij het huishouden, 9 december 2008.

     In de praktijk blijkt dat lagere prijzen alleen tot stand kunnen komen door bezuinigingen op het personeel. Door bezuiniging op arbeidsomstandigheden, omzetten naar alfahulp of door loonsverlagingen. De regering erkende in haar rapportages dat er sprake is van dreigende ontslagen, een (gedwongen) omzetting naar alfahulp, onduidelijkheid over het inzetten van alfahulp en de gevolgen daarvan.¹ Dat was voor de regering aanleiding voor twee handreikingen en zelfs een wetsvoorstel tot aanpassing van de Wmo.²
     De omzetting naar alfazorg is ook een gevolg van een andere indicering, namelijk dat de geleverde zorg niet langer mag afwijken van de indicatie. De door de regering voorgestelde wetswijziging kan ervoor zorgen dat vervolgens niet automatisch alfazorg wordt ingezet. Echter zolang geen passende tarieven worden afgesproken, zullen werkgevers geen mensen in dienst kunnen nemen of zullen zij overgaan tot loonsverlaging. Mensen die in de huishoudelijke zorg werken, worden steeds vaker geconfronteerd met een loonverschuiving van schaal 15 naar 5 of 10.³ De initiatiefnemer vindt dit onwenselijk. Ook de regering heeft tijdens een Kamerdebat op 11 juni 2008 aangegeven het onwenselijk te vinden dat mensen ineens voor een lager tarief moeten gaan werken en dat het nog maar de vraag was of dat formeel is toegestaan.
     Een nieuwe ontwikkeling is dat er thuiszorginstellingen zijn die niet meer inschrijven omdat de huishoudelijke zorg onrendabel is geworden. Meerdere thuiszorgorganisaties brengen de huishoudelijke zorg onder in BV’s en gaan joint ventures aan met schoonmaakbedrijven.

1. Zie de rapportages onder Kamerstukken II 2007-2008, 29 538, nrs. 58, 70 en 82.
2. Zie Kamerstukken II 2008-2009, 31 795, nrs. 1 e.v., voor het wetsvoorstel.
3. Wetenschappelijk Bureau SP, Wmo in uitvoering I, II en III, februari 2007, maart 2007 en maart 2008, te raadplegen via www.sp.nl.

     Uit de gang van zaken kan worden afgeleid dat er op het gebied van huishoudelijke verzorging sprake is van marktfalen. Zonder overheidsingrijpen komt er vanuit de markt geen bevredigend aanbod van huishoudelijke verzorging die volgens indieners voldoet aan de vanuit algemeen belang gewenste beschikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit.
     rblz.|4| Dit wetsvoorstel beoogt daarom via onder meer het instellen van bastarieven voor de huishoudelijke verzorging de kwaliteit van die zorg te verbeteren. Het wetsvoorstel maakt dat gemeenten rekening moeten houden met de reële basistarieven van huishoudelijke verzorging, waardoor zorgaanbieders feitelijk niet kunnen inschrijven onder de reële kostprijs. Hierbij zal dus rekening dienen te worden gehouden met bijvoorbeeld loonkosten, sociale lasten en pensioenpremies, materiële kosten, kapitaal- en overheadkosten. Het wetsvoorstel beoogt in dat opzicht door het vastleggen van basistarieven ervoor te zorgen dat zorgaanbieders altijd een prijs ontvangen die minimaal gelijk is aan de kostprijs voor het leveren van kwalitatief goede zorg door medewerkers met fatsoenlijke arbeidsvoorwaarden. Ook indien een subsidierelatie wordt aangegaan, moet worden uitgegaan van minimaal het basistarief op basis van een reële kostprijs.

     Belangrijk uitgangspunt bij het vaststellen van basistarieven is het waarborgen van de kwaliteit en de continuïteit van de huishoudelijke zorg. Het wetsvoorstel brengt dit tot uiting door een zorgplicht in het leven te roepen voor gemeenten om te waarborgen dat bij het laten verlenen van huishoudelijke verzorging door derden de kwaliteit en de continuïteit van die verzorging niet in gevaar komt, wat het college bijvoorbeeld kan bewerkstelligen door het maken van stevige, juridisch afdwingbare afspraken. Er bestaat in dit kader een kwaliteitsdocument hulp bij het huishouden dat de gemeenten als richtlijn kan dienen. Indien blijkt dat gemeenten in gebreke blijven wat betreft de kwaliteit en continuïteit van de zorg, zullen er landelijke kwaliteitsregels moeten worden gesteld, waartoe het wetsvoorstel een rechtsgrond biedt. Hierbij geldt dus steeds dat ten minste de voornoemde basistarieven in acht dienen te worden genomen. Hierdoor dient bij het uitbesteden van huishoudelijke verzorging altijd rekening te worden gehouden met de reële kostprijs van die zorg, waarmee kan worden gegarandeerd dat de noodzakelijke kwaliteit van zorg niet in het gedrang komt doordat instellingen die zorg voor een onverantwoord laag prijsniveau willen aanbieden.

C. Europees recht

     Het inzetten van het instrument van basistarieven kan gevolgen hebben voor het functioneren van de interne markt van de Europese Unie. In theorie zou de basisprijs kunnen voorkomen dat aanbieders vanuit een andere EU-lidstaat opdrachten ontvangen doordat zij de dienst goedkoper zouden kunnen leveren dan de gestelde basisprijs en nu niet in staat zijn hun concurrentievoordeel te benutten.

     Naar het oordeel van de indiener is bij huishoudelijke verzorging echter geen sprake van een normale economische activiteit, maar van een dienst van algemeen economisch belang. Lidstaten hebben een grote vrijheid hoe zij dergelijke diensten organiseren. Derhalve zijn deze diensten ook uitgesloten van de meest gedetailleerde Europese wetgeving betreffende de werking van diensten, te weten de Dienstenrichtlijn.¹

1. Zie onder andere overweging 27 en artikel 2, tweede lid, onderdeel f en j, van de Dienstenrichtlijn (2006/123/EG).

     Daarnaast is er in de praktijk volgens de indiener bij de huishoudelijke verzorging geen sprake van een relevante Europese markt. De markt is nationaal en vaak ook nog eens zeer regionaal gebonden. Het wetsvoorstel zal daarom geen substantiële verstoring opleveren van de interne markt voor diensten en is niet strijdig met de relevante verdragsbepalingen (e.g. artikel 49 EG-verdrag). In die gevallen waar een theoretische verstoring mogelijk is, te weten in grensregio’s, is de indiener van mening dat de maatregel in relatie tot het algemene belang zowel noodzakelijk als proportioneel is. Noodzakelijk omdat met een basisprijs voorkomen wordt dat concurrentie tussen aanbieders leidt tot een daling van de kwaliteit rblz.|5| van de in het algemeen aangeboden huishoudelijk verzorging. Proportioneel omdat de maatregel enkel betrekking heeft op de geboden prijs van opdrachten van de overheid en op geen enkele andere wijze dienstverleners belemmert hun diensten te verrichten dan wel aan te bieden. Ten slotte maakt de maatregel geen onderscheid op basis van nationaliteit, waardoor buitenlandse aanbieders van deze dienst geen nadeel zullen ondervinden.

D. Financiële gevolgen

     Door te werken met onder andere basistarieven gebaseerd op de reële kostprijs wil de indiener voorkomen dat tarieven onder die kostprijs worden afgesproken. Ook de regering vindt dit ongewenst; bovendien wil zij via wetswijziging een ongewenste verschuiving naar alfahulp aanpakken. De regering meent dat de €|200 miljoen van de €|228 miljoen die de gemeenten naar schatting in 2007 in totaal overhielden voldoende zijn om de financiële consequenties van deze kwaliteitseisen op te vangen; €|30 miljoen is wel gekort. Inmiddels raamt het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) het totale overschot op €|149 miljoen.¹ Dit overschot kan worden ingezet voor de mogelijke kosten van de basistarieven; immers kwaliteitseisen en hogere tarieven zullen meestal samenvallen. Het SCP zal moeten vaststellen of het totale budget toereikend zal zijn. Het SCP geeft bindend advies over de vaststelling van het macrobudget huishoudelijke hulp op basis van de realisatie in het voorgaande jaar. Daarnaast brengt het SCP jaarlijks advies uit of het aldus berekend budget voor huishoudelijke passend is. Het SCP zal hierbij rekening houden met specifieke omstandigheden, maatschappelijke ontwikkelingen, aanloopfactoren en de gevolgen van het compensatiebeginsel en de jurisprudentie daarover.

1. SCP, Definitief advies over het Wmo budget huishoudelijke hulp voor 2009, februari 2009.

Artikelsgewijs

Artikel I

     In dit artikel wordt een nieuwe paragraaf rondom huishoudelijke verzorging ingevoegd in de Wmo.
     In deze paragraaf wordt in het voorgestelde artikel 21a, eerste lid, bepaald dat de minister jaarlijks na advies van de Nederlandse Zorgautoriteit de voornoemde basistarieven voor de huishoudelijke verzorging vaststelt.
     Het tweede lid bepaalt dat de op dat moment reële kostprijzen van de verschillende vormen van huishoudelijke verzorging daarbij de basis vormen voor het vaststellen van de basistarieven. Daarbij kan bijvoorbeeld rekening worden gehouden met onder meer de loonkosten van het ingeschakelde personeel (waaronder de sociale lasten en pensioenpremies), de kosten van gebruikte materialen, en eventuele kapitaal- en overheadkosten.
     In het derde lid wordt aangegeven dat het college van burgemeester en wethouders bij het aangaan van overeenkomsten met derden de basistarieven in acht dient te nemen. Hierdoor zal bij het uitbesteden van huishoudelijke verzorging rekening dienen te worden gehouden met de reële kostprijs van die zorg.
     Het vierde lid bepaalt dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nadere regels kunnen worden gesteld om de vaststelling van de basistarieven nader vorm te geven.

     In het voorgestelde artikel 21b, eerste lid, wordt een zorgplicht voor het college van burgemeester en wethouders in het leven geroepen om de kwaliteit en de continuïteit van de huishoudelijke verzorging te waarborgen, in het geval het college het verlenen van die zorg door derden laat verrichten. In die situaties dient het college er derhalve steeds voor te rblz.|6| waken dat de kwaliteit en de continuïteit van de zorg gewaarborgd blijft, bijvoorbeeld door het maken van stevige, juridisch afdwingbare afspraken over het kwaliteitsniveau van de zorg. Inmiddels is er een kwaliteitsdocument hulp bij het huishouden, dat gemeenten in dit kader als richtlijn kan dienen.¹ Bij het waarborgen van de continuïteit kan worden gedacht aan het behouden van ervaren krachten met wie de ondersteunden vertrouwd zijn.
     Het tweede lid biedt de mogelijkheid bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nadere regels te stellen rondom de verplichtingen in het eerste lid. Deze bevoegdheid is met name van belang indien de praktijk blijft tekortschieten, in welk geval landelijke regels zijn aangewezen.

1. Staatssecretaris van VWS, brief (tussenrapportage) aan de Tweede Kamer, Kamerstukken II 2007-2008, 11 december 2008, 29 538, nr. 91.

Artikel II. [Vervallen, red.]

     Dit artikel voorziet in het uitbreiden van de taken van de Nederlandse Zorgautoriteit in verband met de advisering over de basistarieven als bedoeld in het voorgestelde artikel 21a van de Wmo.

Kant