rblz.|1 l.k.| 

Kamerstukken II 1965-1966, 8457

Algemene verzekering zware geneeskundige risico's (Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's) ¹

1. Tijdens de parlementaire behandeling is de citeertitel van deze wet vervangen door: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, red.

Inhoudsopgave

Algemeen

1. Inleiding ¹

1. Helaas heeft de redactie niet de beschikking over de eerste bladzijde van deze memorie van toelichting.

     rblz.|2 l.k.| bij een bijkomend voordeel van de verzekering zou kunnen zijn dat - vooral op lange termijn - hieruit wellicht tevens een lastenverlaging zou voortspruiten. De revalidatie diende derhalve naar zijn oordeel een plaats in het verstrekkingpakket te krijgen, waarbij aan de raakvlakken met de arbeidsongeschiktheidsverzekering ware te denken.
     Ten slotte werd aan de Sociaal-Economische Raad verzocht in zijn beschouwingen te betrekken de invloed welke van de totstandbrenging van een volksverzekering zware geneeskundige risico's zou moeten uitgaan op de bestaande ziekenfondsverzekering, die in de Ziekenfondswet een nieuwe wettelijke grondslag zou krijgen en inmiddels heeft gekregen, alsmede in het advies te willen aangeven of, en zo ja, op welke wijze de vrijwillige ziektekostenverzekeringen bij de uitvoering zouden zijn te betrekken.
     Op 9 november 1962 heeft de eerste ondergetekende aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid en aan de Ziekenfondsraad afschrift toegezonden van de hierboven bedoelde adviesaanvrage, met het verzoek hem te laten weten tot welke opmerkingen de adviesaanvrage aanleiding heeft uit een oogpunt van gezondheidszorg, c.q. ziekenfondsverzekering.
     Het heeft de ondergetekenden verheugd dat vrijwel van het ogenblik van het verschijnen van de adviesaanvrage af de gedachte van een volksverzekering zware geneeskundige risico's alom met grote instemming werd begroet. Zowel in het Parlement als in het maatschappelijk leven is daaraan op verschillende wijzen uiting gegeven. Voor wat het laatste betreft, mogen de ondergetekenden onder andere wijzen op de preadviezen van de op 29 november 1963 te Arnhem gehouden studiedag van de Nederlandse Centrale Vereniging voor Gebrekkigenzorg (thans: Nederlandse Vereniging ter bevordering van de revalidatie).
     Naar aanleiding van deze studiedag heeft het bestuur van de genoemde vereniging zich op 22 mei 1964 met een adres tot de eerstvolgende ondergetekende gewend. In dit adres heeft het bestuur in een zevental punten enige inzichten en wensen naar voren gebracht waarmede het hoopte bouwstenen te hebben aangedragen die zouden kunnen worden gebruikt "bij de vormgeving van deze voor het welzijn van de gehandicapten zo onontbeerlijke voorzieningen".
     Gezien de centrale plaats van deze vereniging op het terrein van de mindervalidenzorg, menen de ondergetekenden er goed aan te doen de desbetreffende zeven punten hierna te laten volgen.

     "1. Ten aanzien van het in uw brief aan de S.E.R. in de eerste plaats genoemde vraagstuk van "een voorziening in de zware geneeskundige risico's" heeft men zich algemeen uitgesproken voor de totstandkoming van een wettelijk geregelde verzekering in de vorm van een volksverzekering voor zware geneeskundige risico's, waarbij de kring van de verzekerden zich uitstrekt tot het gehele volk.
     De totstandkoming van een dergelijke verzekering werd een zaak van uitermate hoge urgentie geacht, aangezien zowel thans onder de vigeur van de Invaliditeitswet, de Ongevallenwetten en het Ziekenfondsenbesluit als straks onder de vigeur van de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering en de Ziekenfondswet belangrijke groepen van onze bevolking geen adequate voorziening voor deze risico's kennen.

     2. Er dient een wettelijk geregelde verzekering te komen waarbij bereikt wordt dat men uit de zorgsfeer in de rechtssfeer komt, welke waarborgen verschaft dat de daaruit voortvloeiende rechten en verplichtingen afdwingbaar zijn.

     3. Men onderschreef de in uw brief aan de S.E.R. omschreven argumentatie ten aanzien van de rechtsgrond om een dergelijke dwingende wettelijke regeling tot stand te brengen en men stemde algemeen in met het voornemen van Uwe Excellentie "de totstandkoming van een wettelijk geregelde volksverzekering voor zware geneeskundige risico's te bevorderen".

     rblz.|2 r.k.| 4. De conferentie is ervan uitgegaan dat voor de loontrekkenden beneden de zogenaamde welstandsgrens via de verplichte ziekenfondsverzekering en straks de arbeidsongeschiktheidsverzekering gedurende het eerste jaar afdoende voorzieningen aanwezig zullen zijn, ook voor de zware geneeskundige risico's.
     Voor de loontrekkenden boven de zogenaamde welstandsgrens bestaan er in ons land voldoende mogelijkheden zich via particuliere verzekeringen gedurende het eerste jaar tegen normale risico's te dekken.
     Voor de economisch zelfstandigen beneden de daarvoor bepaalde inkomensgrens staat de vrijwillige ziekenfondsverzekering open; voor alle anderen is er via particuliere verzekeringscontracten voor de duur van het eerste jaar voor normale risico's afdoende dekking te verkrijgen. Wij vragen ons echter af of voor de loontrekkenden boven de zogenaamde welstandsgrens en voor de economisch zelfstandigen boven de voor de vrijwillige ziekenfondsverzekering vastgestelde inkomensgrens, in de sector van de particuliere verzekeringen wel afdoende regelingen zijn te treffen voor de dure en zware geneeskundige risico's die zich ook reeds gedurende het eerste jaar kunnen voordoen.
     Mocht er echter op kunnen worden vertrouwd dat de particuliere verzekeringen - na de totstandkoming van een volksverzekering als hier bedoeld - bereid zullen zijn om alle risico's gedurende het eerste jaar in hun verzekeringen tegen redelijke premiebedragen op te nemen, dan is men het er algemeen over eens dat het door de preadviseur Tilanus geïntroduceerde criterium "voorzieningen na een carenztijd van één jaar" een goed en praktisch criterium is.

     5. Unaniem wilde men geen onderscheid maken tussen verpleging- dan wel verzorging behoevenden met geestelijke dan wel lichamelijke ziekten of gebreken. In volgorde van urgentie zouden de volgende elementen in de verzekering dienen te worden gedekt:
a. De kosten van verpleging inclusief behandeling en revalidatie in daartoe toegelaten of ingeschreven inrichtingen, zowel ziekenhuis als verpleeg- en verzorgingstehuizen. De financiering van buitengewoon onderwijs, scholing, herscholing, omscholing, respectievelijk vakopleiding tijdens de verpleging dient wettelijk gewaarborgd te zijn.
b. De kosten van speciale voorzieningen, zoals woningaanpassing, liften, aangepaste auto's e.d.
c. De kosten van langdurige behandeling en verpleging en/of verzorging thuis, voor zover daarvoor geen andere mogelijkheden van wettelijke verzekering bestaan.
     Ten aanzien van de loontrekkenden zullen regelingen moeten worden getroffen in verband met raakvlakken met de ziekenfondsverzekering, de Ongevallenwetten en straks de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Wij willen er nog wel op wijzen dat voornamelijk op psychologische gronden ervoor gepleit is de wettelijke verzekering een neutrale naam te geven, bijvoorbeeld Algemene Verplegingskosten Verzekering (A.V.V.). Dit pleidooi ondersteunen wij.

     6. Inzake de financiering van deze volksverzekering sprak men zich uit voor een verzekering met een premie als bestemmingsheffing te betalen door de verzekerden in analogie met de A.O.W. en de A.W.W., waarbij tegenover het recht op de aanspraken van deze verzekering de plicht tot premiebetaling staat. Evenwel heeft men zich - evenals Uwe Excellentie in uw brief aan de S.E.R. gerealiseerd dat door de totstandkoming van bedoelde volksverzekering "de Overheid voor een niet onbelangrijk bedrag per jaar zou worden ontlast" indien deze volksverzekering geheel zou worden gefinancierd uit de bestemmingspremie. Het werd daarom billijk en noodzakelijk geacht dat - mede gelet op het karakter der bedoelde risico's - de Overheid uit de algemene middelen ten minste dat deel der verzekeringslasten zal bijdragen dat overeenkomt met de lastenvermindering die bij de totstandkoming van bedoelde volksverzekering voor de Overheid zal ontstaan ten opzichte van de lasten die, bij rblz.|3 l.k.| handhaving van de huidige voorzieningen met de ook overigens noodzakelijke verbeteringen, in de toekomst op de Overheid zouden drukken.

     7. Ten opzichte van het in uw brief aan de S.E.R., sub 2, op de tweede plaats genoemde vraagstuk inzake "de uitkeringskant van het zogenaamde gehandicaptenvraagstuk" was men van oordeel dat de totstandkoming van een volksverzekering als hiervoren omschreven weliswaar urgenter is dan een soortgelijke volksverzekering voor een geldelijke uitkering voor inkomstenderving, doch dat ook dit aspect in de sfeer van de verzekering dient te worden betrokken. Koppeling van deze beide aspecten zou echter niet mogen leiden tot ernstige vertraging bij de totstandkoming van een wettelijke regeling voor zware geneeskundige risico's. Daarentegen zou tot ontkoppeling alleen op grond van duidelijk aantoonbare force majeure mogen worden besloten. De moderne opvattingen over revalidatie - de grondpijler van alle zorg voor invaliden - zien immers een onverbrekelijke samenhang tussen de somatische, psychische en sociale facetten daarvan. Op grond van de organisatorische moeilijkheden, welke een belemmering zouden kunnen vormen voor een op korte termijn in al deze opzichten in te voeren afdoende regeling, vond de gedachte steun om, evenals ten opzichte van andere belangrijke sociale maatregelen in de naoorlogse jaren is geschied, naast de W.A.O. een noodregeling te doen ontwerpen krachtens welke geleidelijk de diverse categorieën gehandicapten die hiervoor overigens nog niet in aanmerking komen, aanspraak kunnen maken op geldelijke uitkering. Degenen die onverhoopt nog niet in de noodregeling zouden kunnen worden opgenomen, zouden vooralsnog geholpen dienen te worden via een royale en soepele toepassing van de Algemene Bijstandswet."

     Voor wat betreft de reacties in het Parlement mogen de ondergetekenden herinneren aan de grote instemming welke de door de eerste ondergetekende in zijn adviesaanvrage aan de Sociaal-Economische Raad gelanceerde gedachte van een volksverzekering zware geneeskundige risico's van meet af aan in beide Kamers der Staten-Generaal heeft gekregen en welke met name tot uitdrukking is gekomen bij de openbare behandeling van het ontwerp Ziekenfondswet.
     Bij de kabinetsformatie-1963 werd de bevordering van de totstandkoming van een volksverzekering zware geneeskundige risico's opgenomen in het Akkoord van Wassenaar en kreeg zij eveneens als gevolg daarvan een plaats in het regeringsprogramma van het daarna optredende kabinet. Ook het huidige kabinet heeft deze beleidslijn in zijn regeringsprogramma opgenomen.
     Op 9 december 1964 werd het advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid,¹ op 14 april 1965 dat van de Ziekenfondsraad ¹ en op 18 juni 1965 dat van de Sociaal-Economische Raad ¹ uitgebracht. Ook uit de door de genoemde colleges uitgebrachte adviezen blijkt grote instemming met de gedachte van een volksverzekering zware geneeskundige risico's. Zo stemt het tot voldoening dat met name de Sociaal-Economische Raad zich eenstemmig voor het tot stand brengen van de onderhavige voorziening heeft uitgesproken. Een samenvatting van de uitgebrachte adviezen wordt in hoofdstuk 2 gegeven.
     De Regering verheugt zich erover dat het thans mogelijk is het ontwerp van wet te kunnen indienen. Voorts zal de indiening worden bevorderd van een ontwerp van wet tot wijziging van de Ziekenfondswet, strekkende tot aanpassing van die wet aan de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering en aan de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's, alsmede tot oplossing van de financieringsproblematiek van de vrijwillige ziekenfondsverzekering.
     De vraag is gerezen of het niet wenselijk ware tot een verdere samenvoeging van de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's en de Ziekenfondswet te komen. De ondergetekenden zijn van oordeel dat dit vraagstuk onder ogen rblz.|3 r.k.| kan worden gezien in het kader van de voorgenomen verdere unificatie en codificatie van de sociale wetgeving. Voor het ogenblik is voor hen het belangrijkst dat de nood welke door zovelen wordt geleden, gelenigd gaat worden langs de in het wetsontwerp voorziene weg en dat dit ook kan geschieden op een uit een oogpunt van wetgeving bevredigende wijze. Bij de verdere unificatie en codificatie van de sociale wetgeving zal de definitieve vormgeving van de volksverzekering voor geneeskundige risico's in samenhang met de andere volksverzekeringen moeten worden bezien. De verhouding van de volksverzekering zware geneeskundige risico's tot de ziekenfondsverzekering wordt elders in deze memorie in het kader van de rechtsgrond van de nieuwe regeling besproken.

1. Nedergelegd ter griffie, ter inzage van de leden.

2. De uitgebrachte adviezen

2.1. Het advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid

     Het advies van de Centrale Raad voor de Volkgezondheid (hierna te noemen de Raad) werd uitgebracht op 9 december 1964. Blijkens het advies heeft de Raad zich eerst een beeld willen vormen van de inhoud die de bedoelde volksverzekering naar zijn mening zou moeten hebben. Op grond van de beschouwingen van de Minister in de adviesaanvrage is de Raad ervan uitgegaan dat het een de gehele bevolking omvattende verzekering zou zijn tegen het risico dat men als gevolg van ziekten, ongevallen of gebreken voor zeer grote financiële uitgaven komt te staan.
     Uit de tekst van de adviesaanvrage blijkt volgens de Raad duidelijk dat het risico van loonderving tengevolge van ziekten, ongevallen of gebreken niet onder de verzekering valt: dit risico is thans voor de loontrekkenden gedekt door de Ziektewet, de Invaliditeitswet en de Ongevallenwetten en zal te zijner tijd voor dezelfde groep gedekt worden door de Ziektewet en de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering.
     De Raad tekent hierbij aan dat het dringend gewenst is dat in aansluiting op de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering speciale financiële regelingen worden getroffen ten behoeve van de ouders van kinderen met aangeboren of later verkregen gebreken en ten behoeve van volwassenen behorende tot de categorie van zelfstandigen die wegens ziekte, ongeval of gebrek niet in staat zijn een inkomen te verwerven. Indien hierbij bovendien rekening gehouden zou kunnen worden met de extra uitgaven die - naast medische hulp en revalidatie - nodig kunnen zijn om gehandicapten zoveel mogelijk zelfstandig aan het maatschappelijke leven te doen deelnemen, zou voor een deel van de door de Minister genoemde "zeer zware lasten" reeds een oplossing gevonden zijn.
     De Raad stelt zich geenszins voor dat op korte termijn een regeling tot stand zal kunnen komen die als een sluitende mag worden beschouwd, in die zin dat geen "grote risico's" meer ongedekt zouden zijn. De Raad acht het echter noodzakelijk dat wordt voorkomen dat de tot de twee genoemde groepen behorende gehandicapten als gevolg van financiële omstandigheden niet de behandeling en/of verzorging (inbegrepen de revalidatiebehandeling in volle omvang) deelachtig worden die als de meest adequate voor hen kan worden beschouwd. Onder de vigeur van de Algemene Bijstandswet (die individualiserend werkt en daardoor noodzakelijkerwijs moet leiden tot een subjectieve beoordeling) bestaat daarvoor geen afdoende garantie, zij het ook dat voor een overgangsperiode uit kracht van deze wet [lees: die wet, red.] een positieverbetering voor deze groep zal kunnen worden verkregen. Dit zou te meer aanvaardbaar zijn wanneer - de Algemene Bijstandswet opent daartoe de mogelijkheid - groepsregelingen tot stand zouden worden gebracht welke gefixeerde uitkeringen aan betrokkenen verzekeren, daargelaten nog dat men daarbij ex artikel 57 [66] verhaal kan uitsluiten. Op den duur echter zal de discrepantie ten opzichte van anderen moeten verdwijnen.
     rblz.|4 l.k.| De Raad is met de Minister van oordeel dat dit zal kunnen geschieden door uitbreiding van de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering tot hen die nimmer in de gelegenheid zijn geweest aan het arbeidsproces deel te nemen en daardoor niet van een inkomen verzekerd zijn, alsmede tot die volwassenen behorende tot de categorie van zelfstandigen die wegens ziekte, ongeval of gebrek niet in staat zijn een inkomen te verwerven. Krijgen zij krachtens een aan de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering aansluitende regeling zodanig inkomen, dan kan daaruit hun levensonderhoud in de ruimste zin des woords worden bekostigd en is gedaan wat mogelijk is om hun leven zo volwaardig mogelijk te doen zijn.
     Een dergelijke regeling acht de Raad geheel aanvaardbaar, omdat het hier in geen geval een last betreft die behoort te worden ondergebracht onder de volksverzekering tegen grote geneeskundige risico's. Het gaat immers niet om de dekking van kosten voortvloeiende uit noodzakelijke medische behandeling en verpleging, maar om inkomensvorming. Deze inkomensvorming kan op verschillende wijzen worden gewaarborgd; aansluiting aan de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering is één daarvan.
     De Raad meent achterwege te mogen laten aan te geven wanneer het geven van deze uitbreiding aan de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering verantwoord zal zijn. Dit is een aangelegenheid die de Minister in het kader van het regeringsbeleid zal hebben te beslissen.
     Wat de volksverzekeringsgeneeskundige risico's betreft, acht de Raad het niet wel mogelijk een rechtvaardige en hanteerbare verzekeringsvorm te vinden indien slechts bepaalde categorieën van zieken of gehandicapten onder de verzekering gebracht zouden worden. Hij meent dat de nieuwe verzekering opneming voor dag en nacht in een aantal soorten van inrichtingen moet verstrekken aan ieder voor wie, ongeacht de diagnose, opneming in een dergelijke inrichting geïndiceerd is.
     Omdat de Raad het uit een oogpunt van volksgezondheid vóór alles noodzakelijk acht dat er een goede aansluiting bestaat tussen het verstrekkingenpakket van de volksverzekering en dat van de ziekenfondsverzekering, heeft hij nagegaan op welke wijze deze aansluiting het best gerealiseerd zou kunnen worden, opdat de kans zo gering mogelijk zij dat verzekerden tussen kade en schip terechtkomen. De Raad betreurt daarom dat blijkens de adviesaanvrage van de Minister de gedachten zijn uitgegaan naar het ontwerpen van een geheel nieuwe wet naast de bestaande Ziekenfondswet en hij zou er verre de voorkeur aan gegeven hebben indien het complex van zorg dat thans door twee verzekeringen bestreken zal worden, door één systematisch opgebouwde verzekering gedekt had kunnen worden.
     De Raad heeft bij zijn onderzoek eerst de meest voor de hand liggende oplossing onder ogen gezien, te weten aansluiting op de bestaande ziekenfondsverstrekkingen. In verband met het alternerend karakter van de wijze waarop de ziekenfondsen opneming in verpleegtehuizen verstrekken, bleek echter aansluiting van de verstrekkingen van de volksverzekering op het huidige verstrekkingenpakket van de verplichte ziekenfondsverzekering zonder meer niet mogelijk. Vervolgens heeft de Raad zich afgevraagd of de sinds 1 januari 1964 geldende maximumduur van één jaar verpleging bruikbaar was als doorlopende "horizontale" grens tussen beide verzekeringen. Deze oplossing bleek echter meer nadelen dan voordelen te hebben. Zo zou bijvoorbeeld het voorwaardelijke (pas na één jaar opneming te effectueren) recht van de volksverzekering moeilijk te formuleren zijn; de medewerkers en de instellingen zouden gelijkluidende contracten met beide verzekeringen moeten afsluiten; de ziekenfondsen zouden anders dan nu het geval is de opneming in inrichtingen voor zintuiglijk en geestelijk gehandicapte onvolwassenen gedurende het eerste jaar in hun verstrekkingenpakket moeten opnemen. Aangezien het systeem niet sluitend is, blijven er lacunes. De Raad is daarom na ampele overweging tot de conclusie gekomen dat uit een oogpunt van gezondheidszorg de volgende terreinverkaveling tussen verplichte ziekenfondsverzekering en volksverzekering de voorkeur verdient: de ziekenfondsen rblz.|4 r.k.| verstrekken aan verplicht verzekerden die daarvoor in aanmerking komen voor onbepaalde tijd opneming in algemene en categorale ziekenhuizen (inclusief sanatoria en revalidatie-inrichtingen), de volksverzekering verstrekt aan een ieder die daarvoor in aanmerking komt voor onbepaalde tijd opneming in verpleegtehuizen, zwakzinnigeninrichtingen en inrichtingen voor visueel of auditief gehandicapte onvolwassenen. In de psychiatrische inrichtingen dient onderscheid gemaakt te worden tussen bedden met een ziekenhuiskarakter (afdelingen voor observatie, behandeling en sociotherapie) vallende onder de ziekenfondsverzekering en bedden met een verpleegtehuiskarakter (verblijfsafdeling) vallende onder de volksverzekering. Zolang dit niet mogelijk is, zou met betrekking tot de psychiatrische inrichtingen de horizontale grenslijn, dat wil zeggen de grens van één jaar verpleging, aangehouden kunnen worden, met als gevolg dat de verplicht verzekerden gedurende één jaar voor rekening van het ziekenfonds in een psychiatrische inrichting verpleegd kunnen worden en dat iedere psychiatrische opneming langer dan één jaar door de volksverzekering verstrekt zou worden.
     De Raad is zich ervan bewust dat de aanbevolen "verticale" scheidslijn impliceert dat het verschil tussen de ziekenfondsverzekering en de voorgestelde volksverzekering niet meer correspondeert met een verschil tussen "lichte" en "zware" risico's, hetgeen het uitgangspunt is geweest bij de adviesaanvrage. Het verschil is gelegen in de aard van de verstrekkingen, met als consequentie dat, naar het oordeel van de Raad, een andere naam voor de volksverzekering zou dienen te worden gevonden.
     De Raad is er zich van bewust dat hij aldus niet is gekomen tot een advies, als door de Minister gevraagd, over zware geneeskundige risico's, doch tot een advies tot dekking van bepaalde grote kosten medebrengende verstrekkingen. Hij meent echter dat dit advies de weg aangeeft waarlangs bereikt zal kunnen worden datgene wat de Minister voor ogen stond toen hij het advies vroeg. Hij hoopt dat bereidheid zal worden gevonden om de consequentie te aanvaarden dat de, helaas reeds ingeburgerde, naam voor de volksverzekering door een meer passende dient te worden vervangen.
     De Raad verwacht dat een volksverzekering in bovenbedoelde zin een gunstige invloed zal hebben op de ontwikkeling van verpleegtehuizen en van zwakzinnigeninrichtingen. De Raad ziet een gevaar voor de volksgezondheid in de suggestie van de Minister om huisartsenhulp, farmaceutische hulp en enkele andere verstrekkingen uit het pakket van de verplichte ziekenfondsverzekering te lichten en over te brengen naar de vrijwillige verzekering. Voor de werknemers beneden de loongrens, voor wie de premie relatief hoog zal zijn, zou dit een ernstige achteruitgang kunnen betekenen.
     De Raad acht het uit een oogpunt van rechtsgelijkheid noodzakelijk dat de verzekeringsgeneeskundige werkzaamheden voor ziekenfondsverzekering en volksverzekering zoveel mogelijk volgens dezelfde richtlijnen plaatshebben. De organen die beide verzekeringen uitvoeren, zouden daarom bij voorkeur de beschikking moeten hebben over een gemeenschappelijk sociaal-medisch apparaat, dat wellicht tevens te combineren zou zijn met de Gemeenschappelijke Medische Dienst voor de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dan bestaat de minste kans dat competentiekwesties ten koste van de verzekerde worden uitgevochten. Verder acht de Raad het gewenst dat een onafhankelijk centraal orgaan belast wordt met de taak:
1. de criteria vast te stellen waaraan de vier verschillende categorieën van instellingen (ziekenhuizen, verpleegtehuizen, zwakzinnigeninrichtingen, inrichtingen voor medisch gedetermineerde pedagogische zorg) moeten voldoen om als zodanig erkend te worden;
2. conform deze criteria inrichtingen al of niet te erkennen; en
3. de indicaties vast te stellen die voor opneming in elke categorie van instellingen gelden. De uitvoeringsorganen van rblz.|5 l.k.| de verzekeringen zouden zich aan de beslissingen van dit orgaan dienen te houden. Ten slotte dient voor de volksverzekering een beroepsrecht te worden geschapen op dezelfde wijze als dit voor de ziekenfondsverzekering is gedaan.

2.2. Het advies van de Ziekenfondsraad

     Het advies van de Ziekenfondsraad (hierna te noemen de Raad) werd uitgebracht op 14 april 1965.
     Op grond van de tekst van de adviesaanvrage heeft de Raad aangenomen dat de Minister heeft gedacht aan een verzekering welke de gehele bevolking omvat en waarvoor een premieheffing zal moeten worden ingevoerd overeenkomstig die voor de reeds bestaande volksverzekeringen uit hoofde van de Algemene Ouderdomswet, de Algemene Weduwen- en Wezenwet en de Algemene Kinderbijslagwet.
     De Raad verenigt zich met deze gedachte, met dien verstande dat naar zijn oordeel overwogen zal moeten worden of ook personen van 65 jaar of ouder in de premieheffing voor de nieuwe volksverzekering moeten worden betrokken.
     De Raad is uitgegaan van de gedachte dat voor wat de aard en omvang van de verstrekkingen betreft, althans aanvankelijk, een zekere beperking geboden is. Wel staat de Raad voor ogen dat, evenals bij de ziekenfondsverzekering het geval is geweest, ook de verstrekkingen ingevolge de thans beoogde voorziening geleidelijk aan de bestaande behoefte en mogelijkheden zullen worden aangepast. De Raad overwoog dat er geen behoefte aan bestaat de risico's welke reeds door de ziekenfondsverzekering worden gedekt en welke ook in de sfeer der ziektekostenverzekering verzekerbaar zijn, in een volksverzekering onder te brengen. Hij heeft daarom gezocht naar de manco's in de bestaande ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen, voor zover deze langdurige en kostbare vormen van verpleging en behandeling betreffen. Hij is echter van oordeel dat de verpleging en behandeling van lichamelijk zieken in een ziekenhuis ook na het eerste jaar als ziekenfondsverstrekking zouden kunnen doorlopen en ook voor de instellingen tot ziektekostenverzekering een verzekerbaar risico moeten worden geacht. Daarentegen acht de Raad het noodzakelijk het risico van verpleging in verpleegtehuizen volledig in de volksverzekering onder te brengen. De ziekenfondsen voorzien hierin momenteel maar ten dele en in de particuliere sfeer zijn de mogelijkheden tot dekking van het risico nog beperkter. Vrijwel elke verzekeringsmogelijkheid ontbreekt ten aanzien van onderscheidene groepen gehandicapten die langdurig of zelfs levenslang in inrichtingen moeten verblijven.
     Op grond van deze overwegingen meent de Raad dat in de te treffen voorziening de volgende verstrekkingen dienen te worden opgenomen:
a. behandeling en verpleging in psychiatrische inrichtingen na het eerste jaar, gedurende hetwelk de desbetreffende kosten ten laste van de ziekenfondsverzekering komen:
b. verpleging, behandeling en verzorging in erkende verpleegtehuizen, ook die voor geestelijk gestoorden, voor de gehele duur der opneming;
c. behandeling, verpleging en verzorging in inrichtingen voor speciale nader aan te geven groenen van lichamelijk en geestelijk gehandicapten, voor de gehele duur der opneming.
     Een minderheid uit de Raad heeft zich uitgesproken voor een voorziening waarbij de verpleging in erkende ziekenhuizen en psychiatrische inrichtingen na afloop van het eerste jaar in de verzekering voor zware geneeskundige risico's wordt opgenomen.
     De Raad beveelt aan deze verstrekkingen de vorm te geven van verstrekkingen in natura, hetgeen dus inhoudt dat betalingen voor verleende hulp rechtstreeks zullen plaatsvinden aan de verzorgende instellingen, en wel op basis van overeenkomsten tussen die instellingen en de organen van de volksverzekering.
     De Raad bepleit voorts een ruimere indicatie voor verpleging en behandeling in de onder b en c genoemde inrichtingen rblz.|5 r.k.| dan de strikt medische welke in de ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen wordt gehanteerd. In bedoelde inrichtingen speelt namelijk naast het medische element het verzorgingselement een belangrijke rol.
     Naar het oordeel van de Raad zal een centraal orgaan moeten worden geschapen voor het vaststellen van algemene regelingen en richtlijnen, het toezicht op de naleving daarvan en het beheer van de beschikbare geldmiddelen. In dit orgaan zullen volgens de Raad vertegenwoordigd moeten zijn de organisaties van werkgevers, werknemers en zelfstandigen, de ziekenfondsen en instellingen voor ziektekostenverzekering, de verzorgende inrichtingen en instituten, onafhankelijke deskundigen op het gebied van de volksgezondheid en ambtelijke leden namens de overheid.
     Op gronden van doelmatigheid bepleit de Raad verder een gedecentraliseerde uitvoering van de volksverzekering door inschakeling van de ziekenfondsen en de ziektekostenverzekeraars, die voor de uitvoering van deze taak dus zullen ontreden als organen van de volksverzekering. De instellingen voor ziektekostenverzekering zouden daartoe een erkenning behoeven aan de hand van normen ter beoordeling van de vraag of zij tot de uitvoering van de volksverzekering in staat kunnen worden geacht.
     Deze vorm van uitvoering impliceert een zodanig systeem van geneeskundige controle dat gebruik wordt gemaakt van de medische functionarissen van de ziekenfondsen en verzekeringsinstellingen. Het centraal orgaan zal bevoegd moeten zijn zo nodig de in eerste instantie door een uitvoeringsorgaan gegeven beslissing te wijzigen of door een andere te vervangen, ook zonder dat beroep is ingesteld.
     Tussen het centraal orgaan van de volksverzekering en de Raad zal een zo nauw mogelijke samenwerking moeten bestaan.

2.3. Het advies van de Sociaal-Economische Raad

     Het advies van de Sociaal-Economische Raad (hierna te noemen de Raad) werd uitgebracht op 18 juni 1965.
     De Raad begint zijn advies met de stand van zaken op te nemen met betrekking tot dekking van financiële gevolgen van geneeskundige verzorging. Hij is tot de conclusie gekomen dat met de verschillende vormen van ziekenfondsverzekering voor een groot deel van de bevolking (in 1963 circa 72%) een voorziening in de financiële lasten van de geneeskundige risico's is verkregen die mede ten dele zware risico's omvat. De ziekenfondsverzekering laat in hoofdzaak ongedekt de langdurige verpleging in inrichtingen.
     De Raad constateert dat het deel van de bevolking dat niet onder de verplichte ziekenfondsverzekering valt en niet tot de vrijwillige ziekenfondsverzekering en de bejaardenverzekering kan toetreden in de ruime mate gebruik heeft gemaakt van de door de ziektekostenverzekeringen geboden mogelijkheid zich tegen financiële gevolgen van geneeskundige behandeling en verzorging te verzekeren, met name voor zware geneeskundige risico's als ziekenhuisverpleging en poliklinische specialistische behandeling. Ook in de verzekeringsvormen is de langdurige verpleging in inrichtingen in belangrijke mate ongedekt. Deze verstrekking is in deze verzekeringsvormen - naar de praktijk heeft uitgewezen - volgens de Raad moeilijk of niet te dekken, zowel als gevolg van de aard van deze risico's als van de geringe bereidheid van betrokkenen zich tegen deze risico's te verzekeren.
     De Raad is van oordeel dat aangezien gebleken is dat de risico's voor langdurige verpleging in inrichtingen niet op vrijwillige grondslag te dekken zijn en in aanmerking genomen dat de financiële lasten van deze risico's door nagenoeg niemand individueel te dragen zijn, daarin een voldoende grondslag is gelegen voor een optreden van de wetgever dat ertoe leidt dat deze risico's op enigerlei wijze gezamenlijk worden gedragen.
     De Raad heeft zich afgevraagd of het object van de voorziening tegen zware geneeskundige risico's niet zou moeten rblz.|6 l.k.| worden gezicht in alle verstrekkingen die geacht kunnen worden een zwaar financieel risico te vormen, ook als deze reeds op andere wijze zijn gedekt. De Raad is evenwel van oordeel dat dit een drastische ingreep zou betekenen in de gegroeide organisatie zowel van het ziekenfondswezen als van de ziektekostenverzekering. Niet alleen bestaat daaraan naar het oordeel van de Raad geen behoefte, doch voorts is naar zijn oordeel het gevaar niet denkbeeldig dat dergelijke wijzigingen zoveel weerstanden zouden ontmoeten dat het bereiken van het doel, namelijk het wegnemen van duidelijke lacunes in de dekking van geneeskundige risico's, op zijn minst aanzienlijk zou worden vertraagd en wellicht in het geheel niet zou worden bereikt. Daarom moet naar het oordeel van de Raad de voorziening tegen zware geneeskundige risico's met deze historisch gegroeide situatie rekening houden en deze in hoofdzaak intact laten. Zij zal als het ware een sluitstuk moeten vormen, gericht op het wegnemen van de lacunes die met betrekking tot de zware geneeskundige risico's in de huidige voorzieningen voorkomen.
     De Raad verbindt hieraan de conclusie dat het object van de voorziening tegen zware geneeskundige risico's niet kan worden neergelegd in een algemene omschrijving van hetgeen als een zwaar geneeskundig risico zou kunnen worden aangemerkt. Een voorziening tegen zware geneeskundige risico's die het karakter heeft van een sluitstuk tot wegneming van lacunes zal zich, aldus de Raad, niet tot alle zware risico's uitstrekken. Zij zal zich in hoofdzaak kunnen beperken tot de financiële risico's die uit de noodzaak van langdurige verpleging en behandeling in inrichtingen voortvloeien.
     Na te hebben uitgesproken dat de voorziening tegen zware geneeskundige risico's zich niet zal moeten beperken tot verstrekkingen welke uitsluitend zijn gericht op de "geneeskundige verzorging" van de verzekerden, meent de Raad dat het niet noodzakelijk is, de huidige voorzieningen in het kader van de ziekenfonds en ziektekostenverzekering in aanmerking genomen, om in alle gevallen van opneming in een inrichting de kosten vanaf den beginne ten laste van de verzekering zware geneeskundige risico's te doen komen. Hiervan uitgaande komt de Raad tot de uitspraak dat de voorziening tegen zware geneeskundige risico's zou moeten omvatten de verpleging en behandeling van psychiatrische patiënten na afloop van het eerste jaar. Zou een dergelijke afwijkende regeling voor de klinische behandeling van lichamelijke en geestesziekten uit medisch oogpunt bezwaren ontmoeten, dan zou de voorziening tegen zware geneeskundige risico's zich moeten uitstrekken tot de langdurige opneming van lichamelijk en geestelijk zieken na afloop van het eerste jaar.
     Voor de overige gevallen van verpleging, verzorging en behandeling in inrichtingen is de Raad van oordeel dat de desbetreffende verstrekking volledig en niet eerst na afloop van een jaar onder de voorziening tegen zware geneeskundige risico's moet worden gebracht. De Raad heeft hierbij het oog op inrichtingen zoals verpleegtehuizen, zwakzinnigeninrichtingen, inrichtingen voor lichamelijk en zintuiglijk gebrekkigen en wellicht ook B-koloniehuizen.
     Met betrekking tot poliklinische verstrekkingen heeft de Raad zich op het standpunt gesteld dat deze niet in het kader van een voorziening tegen zware geneeskundige risico's zouden moeten worden verleend.
     Na aldus, in zijn advies, een globale aanduiding te hebben gegeven van de omvang van de verstrekkingen welke naar het oordeel van de Raad onder de werking van de onderhavige voorziening zouden moeten worden verleend, gaat de Raad na of met het tot stand komen van een dergelijke regeling een in het algemeen sluitende dekkingsmogelijkheid voor financiële lasten van geneeskundige risico's zal zijn verkregen. Voor wat betreft de ziekenfondsverzekerden beantwoordt de Raad deze vraag zonder meer in algemene zin bevestigend. Voor de zelfstandigen en loontrekkenden met een inkomen boven de zogenaamde welstandsgrens stelt de Raad het antwoord op deze vraag afhankelijk van de dekkingsmogelijkheden in het kader van de verschillende vormen van ziektekostenverzekering, welke rblz.|6 r.k.| uiteraard bepaald worden door het beleid dat de ziektekostenverzekeraars voeren met betrekking tot de inhoud van de polissen en de selectie. De Raad heeft de indruk verkregen dat in aansluiting op de voorziening tegen zware geneeskundige risico's vanwege de ziektekostenverzekeraars volledige dekking zal worden bevorderd van ziekenhuisverpleging zowel voor lichamelijk zieken als voor geestelijk zieken gedurende het eerste jaar. Met betrekking tot de selectie van risico's geeft de Raad van een gematigd optimisme blijk. Onder erkenning van het feit dat bij een verzekering op privaatrechtelijke grondslag de verzekeraar de bevoegdheid dient te hebben om het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst te weigeren of althans bepaalde risico's uit te sluiten, meent de Raad er op grond van verkregen inlichtingen van te kunnen uitgaan dat van de bevoegdheid tot weigeren of beperken slechts zo weinig gebruik wordt gemaakt dat de mogelijkheden tot dekking van geneeskundige risico's bij de ziektekostenverzekeraars niet in aanzienlijke mate worden verminderd.
     De Raad meent dat wanneer er een voorziening tot stand zou komen als bedoeld in het voorgaande, het mogelijk zal zijn met inachtneming van de aanvullingen die de ziekenfondsverzekering en de ziektekostenverzekering kunnen geven een volledige of nagenoeg volledige dekking van geneeskundige risico's te geven.
     Met betrekking tot de financiering van de voorziening heeft de Raad aandacht geschonken aan de toezegging van de Regering in de adviesaanvrage van 24 augustus 1962 met betrekking tot de continuering van de lasten welke op de overheid drukken. De Raad heeft hieruit afgeleid dat in de adviesaanvrage niet is gedoeld op een overheidsbijdrage in de vorm van een absoluut bedrag dat geen relatie heeft met de ontwikkeling van de totale kosten. De Raad is ervan uitgegaan dat gedacht is aan een gelijkblijvend overheidsaandeel in de totale kosten. Bij deze interpretatie zou in 1964 het overheidsaandeel in de totale kosten van langdurige verpleging en behandeling, welke voor dat jaar op ƒ411 mln worden geschat, 65% hebben bedragen en bij financiering van de voorziening door middel van een sociale verzekering, het aan premies op te brengen bedrag ƒ145 mln hebben bedragen. Nu de ramingen een belangrijke onzekerheidsmarge bevatten, onder meer doordat geen rekening gehouden is met een mogelijke aanzuigende werking, en wellicht een enigszins andere interpretatie van een toezegging betreffende het overheidsaandeel in de financiering tot een geringere overheidsbijdrage zou kunnen leiden, is de Raad voor het door middel van premieheffing te financieren bedrag uitgegaan van circa ƒ200 mln. Dit bedrag correspondeert met 0,7% van het premieplichtige inkomen van de volksverzekeringen in 1964.
     Ten aanzien van de wijze van uitvoering van de onderhavige voorziening kan de Raad zich met het uitgangspunt van de adviesaanvrage verenigen dat de voorziening het karakter zal hebben van een sociale verzekering welke afgezien van de toegezegde overheidsbijdrage, door premiebetaling zal worden gefinancierd. Het aanzienlijke aandeel in de totale kosten dat tengevolge van de toezegging ten laste van de overheid zal komen, acht de Raad een onvoldoende zwaar wegend motief om te bepleiten de voorziening geheel door de overheid te doen financieren. De voor deze voorziening beschikbaar te stellen middelen zouden daardoor afhankelijk kunnen worden van het budgetbeleid van de overheid, hetgeen de Raad ongewenst zou achten. De kans hierop is geringer als ten minste een deel van de totale lasten door premiebijdrage wordt gefinancierd. De Raad merkt hierbij op op zichzelf oog te hebben voor de weerstand die de toenemende premiedruk voor de sociale verzekering ontmoet. Hij acht het echter toch van belang dat de aan de onderhavige voorziening verbonden kosten, althans ten dele, zichtbaar worden gemaakt. De Raad noemt het verder van belang dat wanneer de onderhavige voorziening in de vorm van een sociale verzekering wordt gegoten, de verzekerden via hun vertegenwoordigers bij de uitvoering worden betrokken. Ook wordt op deze wijze aansluiting verkregen aan het patroon van de georganiseerde volksgezondheidszorg zoals dat in ons land bestaat.
     rblz.|7 l.k.| Het is de Raad gebleken dat de instellingen en ondernemingen die zich op het terrein van het dekken van financiële lasten van geneeskundige verzorging bewegen er veel prijs op stellen bij de uitvoering van de onderhavige voorziening te worden betrokken. Dit is zowel tot uitdrukking gebracht door het Gemeenschappelijk Overleg Ziekenfondsorganisaties als door de Kontaktcommissie Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars. De Raad meent dat de door het genoemde Overleg en de Kontaktcommissie aangegeven motieven, te weten de samenhang welke er bestaat tussen een voorziening tegen zware geneeskundige risico's en de andere vormen van dekking van geneeskundige risico's, alsmede het reeds beschikken over medische gegevens, ongetwijfeld betekenis hebben voor het inschakelen van de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars bij de uitvoering. Het voldoen aan die wensen heeft, aldus de Raad, tot consequentie dat bij de uitvoering circa 200 uitvoeringsorganen worden betrokken, hetgeen vragen doet rijzen met betrekking tot de doelmatigheid van deze wijze van uitvoering en tot de noodzakelijke uniformiteit bij het verlenen van aanspraken op verstrekkingen. Teneinde zich hierover een oordeel te vormen, heeft de Raad zich allereerst beraden over de taken die bij de uitvoering van deze verzekering moeten worden verricht; vervolgens is onderzocht welke van deze taken noodzakelijkerwijs aan een centraal orgaan dienen toe te vallen en welke gedecentraliseerd kunnen worden verricht.
     De Raad heeft dan de volgende uitvoeringstaken in zijn beschouwingen betrokken:
- de indicatie tot opneming en de medische begeleiding;
- de premievaststelling en -inning;
- de vaststelling van de eisen waaraan de inrichtingen moeten voldoen (het erkenningsbeleid);
- het overleg met de inrichtingen over de tarieven;
- de financieel-administratieve afwikkeling;
- het algemeen beleid ten aanzien van de vorige punten.
     De Raad komt, na de verschillende taken te hebben onderzocht, tot de conclusie dat ten aanzien van het erkenningenbeleid, de indicatiestelling en de tariefstelling in ieder geval een centraal beleid moet worden gevoerd, hetgeen, naar 's Raads oordeel, een centraal beleidsorgaan vereist. In beginsel kunnen de premievaststelling en -inning, de financieel-administratieve afwikkeling en - onder centraal toezicht - de toepassing van voorschriften en richtlijnen inzake de indicatiestelling, naar de mening van de Raad voor een gedecentraliseerde uitvoering in aanmerking komen. De vraag of de premievaststelling en -inning als een taak moeten worden beschouwd die noodzakelijkerwijze op centraal niveau zal moeten geschieden, hangt af van de keuze die ten aanzien van het premiestelsel wordt gedaan. Bij een omslag van de lasten over alle verzekerden volgens uniforme normen kan premievaststelling slechts centraal geschieden. Verder merkt de Raad op dat de wijze van premie-inning afhankelijk is van de keuze van het premiestelsel. Bij een premiestelsel overeenkomstig dat van de huidige volksverzekeringen zal de belastingdienst de premie-inning moeten regelen.
     De Raad komt dan ook tot de conclusie dat een volledige uitvoering van de verzekering door meerdere volkomen zelfstandige uitvoeringsorganen niet mogelijk is, doch dat inschakeling van die organen slechts voor een deel van de uitvoeringstaken kan geschieden. De Raad kenmerkt deze wijze van uitvoering als een mengvorm van centralisatie en decentralisatie.
     De Raad heeft zich erover beraden op welke wijze door de genoemde mengvorm van centralisatie en decentralisatie een bevredigende uitvoeringsorganisatie zou kunnen worden verkregen. De Raad heeft een dergelijke mengvorm op de voorgrond gesteld, omdat daardoor aansluiting kan worden verkregen aan het bestaande organisatiepatroon van de volksgezondheid. Op zichzelf zou, aldus de Raad, een volledige uitvoering van de onderhavige verzekering door een eigen uitvoeringsorganisatie in technisch opzicht weinig moeilijkheden bieden. rblz.|7 r.k.| De Raad heeft echter, op grond van de eerdergenoemde overwegingen, eerst nagegaan of niet door inschakeling van de bestaande organen een bevredigende uitvoeringsorganisatie kan worden verkregen. Hierbij heeft de Raad zich in het bijzonder beraden over de volgende twee hoofdvormen:
I. een verzekering met een premiestelsel dat premie-inning door de belastingdienst toelaat, waarbij de uitvoering van de daarvoor in aanmerking komende taken of onderdelen daarvan gedecentraliseerd door zelfstandige organen geschiedt;
II. een verzekering met een centraal beleidsorgaan, overigens uitgevoerd door bestaande organen en met een premiestelsel dat voor de verschillende soorten van uitvoeringsorganen uiteenloopt.

     De Raad heeft in zijn advies beide uitvoeringsvormen aan een nadere analyse onderworpen. De Raad komt daarbij, na afweging van de verschillende aspecten, tot de conclusie dat de eerstgenoemde vorm van uitvoering van de verzekering de voorkeur verdient. Hierbij kan de verhouding tussen centrale en gedecentraliseerde uitvoering van de verzekering als volgt worden geregeld:
a. een centraal beleidsorgaan belast met premievaststelling, het financiële beheer, het erkenningenbeleid, het beleid ten aanzien van de tariefstelling, het vaststellen van richtlijnen voor de indicatiestelling en het toezicht op de zelfstandige uitvoeringsorganen. Het zal voorts ten aanzien van de verzekerden die niet andere dan zware geneeskundige risico's bij een ziekenfonds of een ziektekostenverzekering hebben gedekt de verzekering volledig kunnen uitvoeren;
b. ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars kunnen met betrekking tot degenen die andere dan zware geneeskundige risico's bij hen hebben gedekt, worden belast met de toepassing van de richtlijnen voor de indicatiestelling en met de financieel-administratieve afwikkeling, onder toezicht van het centraal beleidsorgaan, welk toezicht dient in te houden de bevoegdheid eventuele toepassing van een gestelde regeling te corrigeren.
     De wijze waarop ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars bij de uitvoering van de onderhavige regeling zouden moeten worden betrokken, ziet de Raad aldus dat zij tot de uitvoering van de verzekering kunnen worden toegelaten indien zij voldoen aan de daarvoor te stellen voorwaarden. De Raad meent dat met enerzijds het toepassen van het bij de volksverzekeringen gebruikelijke systeem van premie-inning door de belastingdienst en anderzijds de boven aangegeven wijze van uitvoeren in aanmerking genomen, een uitvoeringsorganisatie wordt verkregen die zo nauw mogelijk aansluit bij de historisch gegroeide organisatorische verhoudingen. Nog merkt de Raad op dat de voorwaarden voor toelating tot de uitvoering van de verzekering voor de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars dezelfde moeten zijn, waarbij deze voorwaarden zullen moeten inhouden dat krachtens de verzekering de geneeskundige behandeling en verzorging zelf worden verstrekt en dat aan de eisen met betrekking tot het sociaal-medische toezicht wordt voldaan.
     Na overeenkomstig het vorenstaande in zijn advies de hoofdlijnen van de inhoud van de verzekering en de wijze van uitvoering te hebben aangegeven, werkt de Raad dit nog nader uit. Daarbij wordt aandacht geschonken aan de kring van de verzekerden, de kring van premieplichtigen en de grondslag van de premie, het karakter van de verstrekkingen en het centrale beleidsorgaan. Hieraan wordt in het verdere deel van deze memorie, waar de desbetreffende onderwerpen aan de orde komen, nog aandacht besteed.

3. De grondslagen van de wettelijke regeling

3.1. De rechtsgrond

     De ondergetekenden hebben er geen behoefte aan diepgaand op het vraagstuk van de rechtsgrond van een volksverzekering rblz.|8 l.k.| zware geneeskundige risico's in te gaan. Reeds in de adviesaanvrage aan de Sociaal-Economische Raad heeft de eerste ondergetekende erop gewezen dat hij een rechtsgrond voor het tot stand brengen van een dergelijke volksverzekering aanwezig acht. De Sociaal-Economische Raad kan zich, zoals ook in de in het vorige hoofdstuk gegeven samenvatting van 's Raads advies is medegedeeld, met deze zienswijze verenigen. Iedere burger kan in omstandigheden komen te verkeren dat hij zelf of leden van zijn gezin geneeskundige verzorging uit hoofde van langdurige ziekte of gebreken van node heeft. Het is een feit dat in toenemende mate nagenoeg niemand in staat is de daaruit voortspruitende lasten in verband met de hoge kosten zelf te dragen, terwijl het tot dusverre niet mogelijk is gebleken langs particuliere weg tot een oplossing te geraken en geen enkel van die risico's op privaatrechtelijke grondslag afdoende verzekerbaar is. Ongeacht maatschappelijke positie of draagkracht moet dan ook in praktisch alle voordoende gevallen een beroep worden gedaan op de hulp van de overheid of van anderen.
     In de adviesaanvrage aan de Sociaal-Economische Raad is reeds uiteengezet dat deze toestand onbevredigend is en niet in overeenstemming met beginselen van maatschappelijke solidariteit en persoonlijke verantwoordelijkheid. In de memorie van toelichting bij het ontwerp van Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering is de eerste ondergetekende diepgaand ingegaan op de rechtsgrond voor de sociale verzekering. Een belangrijk element daarin is het realiseren van het beginsel van de gelijkheid van kansen. De ondergetekenden menen dat in onze huidige maatschappelijke organisatie aan dat beginsel in belangrijke mate afbreuk wordt gedaan zowel voor degenen die zelf door een zwaar geneeskundig risico worden getroffen als voor degenen die in eerste aanleg voor de kosten bij het manifest worden van dit risico verantwoordelijk zijn. In dit verband mogen zij erop wijzen dat met name het ontbreken van een afdoende financiële grondslag voor de desbetreffende geneeskundige verzorging er mede aanleiding toe is dat die verzorging niet in ontwikkeling is medegegroeid met de maatschappelijke welvaart en achter is gebleven bij de geneeskundige voorzieningen in andere sectoren.
     Door het ontbreken van een goede en afdoende financiële grondslag voor deze verzorging heeft namelijk het medisch onderzoek en de behandeling op dit terrein niet die ontwikkeling kunnen nemen die zij hadden kunnen verkrijgen wanneer in betrokken risico's beter zou zijn voorzien. Terecht heeft de Centrale Raad voor de Volksgezondheid erop gewezen dat het gehele verplegings- en inrichtingssysteem mede hierdoor niet zo snel tot ontwikkeling is gekomen als anders wellicht mogelijk zou zijn geweest. Daardoor zijn de daarop aangewezen groepen van zieken en hulpbehoevenden in de verzorging achtergebleven bij andere groepen van zieken en medische hulp behoevenden en is in dit opzicht niet van een gelijkheid van kansen sprake. Sommige van deze groepen is de samenleving mede daardoor ook nog te weinig geneigd te beschouwen als zieken onder ons. Juist een afdoende financiële grondslag voor de bestrijding van deze risico's kan een krachtige bijdrage leveren om deze groep meer in het maatschappelijk proces op te nemen. De ervaring leert immers dat een afdoende medische behandeling en verzorging voor velen deelneming aan het maatschappelijke leven in één of ander opzicht mogelijk zal kunnen maken. De ondergetekenden achten het een cultuuropdracht van deze tijd dat er alles aan gedaan wordt om bij groeiende welvaart de vaak in geestelijk opzicht zwaksten onder ons zoveel mogelijk kansen te geven om, zij het op bescheiden wijze, aan het maatschappelijke leven deel te nemen. Dit zal een bijdrage zijn tot menselijk geluk voor henzelf, maar ook voor degenen tot wier gezin of familie zij behoren, die zo vaak gebukt gaan onder dit geestelijk lijden en ook onder de maatschappelijke waardering daarvan.
     Voor de financiële grondslag is een voorziening gekozen die het karakter heeft van een sociale verzekering. De ondergetekenden menen dat op deze wijze een solidariteitsgrondslag van de voorziening het duidelijkst op specifieke wijze tot rblz.|8 r.k.| uitdrukking wordt gebracht, terwijl - zoals de Sociaal-Economische Raad terecht heeft opgemerkt - door uitvoering in de vorm van sociale verzekering aansluiting kan worden verkregen aan het patroon van de georganiseerde volksgezondheidszorg dat in ons land bestaat en dat - grosso modo - bevredigend heeft gewerkt.
     Het beginsel van gelijkheid van kansen is met name ook in het geding ten opzichte van degenen die in de eerste aanleg verantwoordelijk zijn voor het onderhoud en de verzorging van degenen die door een zwaar medisch risico zijn getroffen. Ook wanneer men voorbijgaat aan de belemmeringen welke het zware geneeskundige risico als zodanig reeds oplevert en waarop in het voorgaande werd gewezen, betekent het optreden van dit risico een bijzonder ernstige financiële last, zelfs wanneer men de hulp in aanmerking neemt welke de overheid en derden geven. Dit leidt ertoe dat de bedoelde personen zich veel dingen moeten ontzeggen welke tot het normale levenspatroon behoren; daardoor kan hun persoonlijke ontplooiing in belangrijke mate geremd worden.
     De ondergetekenden staan op het standpunt dat waar de totale financiële last bij dit ernstige vraagstuk voor de samenleving als geheel betrekkelijk gering is te noemen, het verantwoord is daarvoor een verplichte, het gehele volk omvattende verzekering in het leven te roepen. Een beperking van de persoonlijke verantwoordelijkheid zien zij daarin niet. Immers er is gebleken dat enerzijds nagenoeg niemand zijn persoonlijke verantwoordelijkheid in deze in belangrijke mate kan beleven en dat anderzijds in de weinige gevallen waarin dit wel mogelijk is onevenredig zware lasten op de schouders van een enkeling worden gelegd. De ondergetekenden achten er dan ook juist integendeel een versterking van de persoonlijke verantwoordelijkheid in gelegen, en wel in deze zin dat iedere burger mede persoonlijk verantwoordelijk is voor het oplossen van dit belangrijke vraagstuk en daarvoor zijn bijdrage zal hebben te leveren. Anderzijds wordt degenen die door een zwaar geneeskundig risico zijn getroffen en degenen tot wier gezin of familie zij behoren, de mogelijkheid geboden tot versterking van de beleving van hun persoonlijke verantwoordelijkheid.
     De ondergetekenden menen ter afsluiting van hun beschouwingen over de rechtsgrond van de onderhavige voorziening nog te moeten opmerken dat uiteraard de vraag kan rijzen of het dekken van de zware geneeskundige risico's niet moet leiden tot een aanpassing van de ziekenfondsverzekering.
     De eerste ondergetekende heeft deze vraagstelling opgenomen in zijn meer genoemde adviesaanvragen aan de Sociaal-Economische Raad, de Ziekenfondsraad en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Alhoewel de ondergetekenden zich voorstellen meer uitvoerig op deze vraagstelling in te gaan ter gelegenheid van de indiening van het hierboven aangekondigde ontwerp van wet tot wijziging van de Ziekenfondswet, menen zij dat enkele opmerkingen daarover in deze memorie niet kunnen ontbreken.
     Zij mogen er in de eerste plaats op wijzen dat onderscheid moet worden gemaakt tussen een technische aansluiting van de ziekenfondsverzekering aan de volksverzekering zware geneeskundige risico's en een sociaal-politieke aansluiting. Bij de eerste gaat het erom welke technische wijzigingen in de Ziekenfondswet moeten worden aangebracht in verband bijvoorbeeld met het verstrekkingenpakket van de volksverzekering. Bij de tweede gaat het erom welk stelsel van ziekenfondsverzekering sociaal-politiek het best past in de samenhang met de volksverzekering zware geneeskundige risico's. In de meerbedoelde adviesaanvragen ging het om de laatstbedoelde vraagstelling. Daarbij zijn een viertal varianten onderkend, namelijk:
a. handhaving van de huidige verplichte ziekenfondsverzekering naast de volksverzekering zware geneeskundige risico's;
b. eventueel beperking van die verzekering door ziekenhuisverpleging na een bepaalde duur en opneming in sanatoria en verpleeginrichtingen onder te brengen in de volksverzekering;
rblz.|9 l.k.| c. uitbreiding van de verplichte ziekenfondsverzekering tot alle burgers beneden de welstandsgrens (beperkte volksverzekering);
d. eventueel met introductie van een beperkt eigen risico.
     In feite heeft de Sociaal-Economische Raad geopteerd voor de onder a genoemde variant, met de mogelijkheid van een zekere beperking, die onder b is aangeduid. De Sociaal-Economische Raad staat blijkens een briefwisseling met de eerste ondergetekende die onlangs aan de Tweede Kamer is overgelegd op het standpunt dat indien geopteerd zou worden voor de onder c genoemde variant, hem daaromtrent nader advies gevraagd zou moeten worden. De ondergetekenden zouden daarop thans niet willen ingaan, doch slechts willen releveren dat de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, de alternatieve mogelijkheden uit een oogpunt van volksgezondheid aan een beschouwing onderwerpende, de oplossing door middel van een beperkte volksverzekering voor die zelfstandigen beneden de inkomensgrens die thans niet vrijwillig verzekerd zijn een grote verbetering zou achten. Bij deze groep bestaat naar het oordeel van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid thans een zekere mate van onderconsumptie.
     Vanuit de kring der zelfstandigen is sedertdien een advies te vermelden van de Raad voor het Midden- en Kleinbedrijf, hetwelk bepleit ziekenhuisverpleging gedurende het eerste jaar en klinische operatieve behandeling onder de volksverzekering zware geneeskundige risico's te brengen, zij het getemporiseerd ingevoerd. Alsdan zou - aldus het advies - voor ondernemers een zogenaamde beperkte volksverzekering overbodig zijn.
     Zoals opgemerkt, zullen de ondergetekenden op de beperkte volksverzekering nader terugkomen bij de aangekondigde wijziging van de Ziekenfondswet. Afgescheiden van de moeilijkheden welke met name met betrekking tot de financiering van de vrijwillige en bejaardenverzekering bestaan, zouden zij er wel op willen wijzen dat reeds thans ongeveer 71% van de bevolking onder een vorm van ziekenfondsverzekering valt, welk percentage stijgt tot ongeveer 76 als men het aantal ziekenfondsverzekerden relateert aan de Nederlanders met een inkomen beneden de welstandsgrens. Neemt men daarbij in aanmerking de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren, dan kan zeker gezegd worden dat door de invoering van een volksverzekering zware geneeskundige risico's een veelomvattend stelsel van verzekering voor geneeskundige verzorging zal worden verkregen. De ondergetekenden hebben dan ook begrip voor de vraag welke de laatste jaren aan actualiteit heeft gewonnen of niet de verplichte verzorging enigszins zou kunnen worden beperkt. Hierbij wordt gedacht aan het dragen van een zeker eigen risico c.q. het niet meer onderbrengen van bepaalde risico's in de verplichte verzekering, doch in een systeem van een vrijwillige aanvullende verzekering. De beide eerste ondergetekenden hebben reeds meermalen te kennen gegeven dat zij bij gelegenheid van de indiening van het onderhavige wetsontwerp over deze complexe problematiek van het dragen van eigen risico andermaal het oordeel van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid en de Ziekenfondsraad zouden vragen. Deze adviesaanvrage hopen zij spoedig te doen uitgaan.

3.2. Mogelijke systemen

     1. Reeds spoedig na de indiening van de adviesaanvrage bij de Sociaal-Economische Raad is twijfel gerezen over datgene wat de adviesaanvrage met betrekking tot het object van de verzekering beoogde. Onder punt 3 van de adviesaanvrage wordt namelijk gezegd: "Zolang geen verantwoorde oplossing kan worden geboden voor de zeer zware lasten welke uit hoofde van ernstige langdurige ziekten en gebreken op iedereen kunnen komen te drukken en door niemand zonder bijstand van de overheid of van derden kunnen worden gedragen, zolang ook is het vraagstuk van de verzekering tegen geneeskundige risico's voor het Nederlandse volk nog niet tot oplossing gebracht".
     rblz.|9 r.k.| Dit lezende kan men de indruk krijgen dat het object van de verzekering zou moeten zijn gelegen in de zware lasten verbonden aan de lange duur van ziekten en gebreken. Gaat men daarvan uit, dan ligt het voor de hand als object te kiezen de geneeskundige verzorging, revalidatie en verpleging in de daartoe bestemde inrichtingen van degenen die langer dan bijvoorbeeld één jaar ziek of gebrekkig zijn.
     Leest men echter de adviesaanvrage verder, dan wordt gezegd: "Bij de omschrijving van de groep waarom het hier gaat, valt in de eerste plaats te denken aan de gebrekkigen met ernstige aangeboren gebreken van lichamelijke en geestelijke aard, alsmede aan geesteszieken die langdurige verpleging en verzorging behoeven. Ook dient hierbij te worden gedacht aan een aantal chronisch lichamelijk zieken. De ondergetekende beoogt niet op deze plaats hiervan een uitputtende opsomming te geven. Hij denkt hierbij onder meer aan patiënten lijdende aan een aandoening van het centrale zenuwstelsel en voorts aan al degenen die door gewrichtsverstijvingen of verlammingen en anderszins langdurig bestaande functiestoornissen van het bewegingsapparaat hebben". In deze passage van de adviesaanvrage werd tot uitdrukking gebracht dat de volksverzekering zou moeten dekken de lasten verbonden aan een aantal zeer ernstige geneeskundige risico's die manifest worden in bepaalde met name aan te duiden ziekten of gebreken. Zou men deze weg gaan, dan zou de wet moeten stellen dat bij algemene maatregel van bestuur de aandoeningen worden aangewezen die op een daarvoor vereiste indicatie van medische of sociale aard aanspraak zouden geven op geneeskundige verzorging, verpleging in een ziekenhuis, een verpleeginrichting en revalidatie daaronder begrepen. In de memorie van toelichting bij een dergelijk wetsontwerp zou dan verder, uitgebreider dan in de adviesaanvrage mogelijk was, de aanduiding uitgewerkt kunnen worden om welk soort ziekten het gaat. Met name zou daarin gezegd kunnen worden dat de volksverzekering door aanwijzing bij algemene maatregel van bestuur van andere ziekten geleidelijk tot ontwikkeling zou kunnen worden gebracht. De volksverzekering zou dan in tweevoudig opzicht het karakter van een bodemvoorziening hebben gehad. In de eerste plaats zou iedereen, wanneer zich een aangewezen aandoening zou hebben voorgedaan, aanspraak hebben op grond van de volksverzekering. Hierbij moet worden opgemerkt dat dan de verplichte ziekenfondsverzekering voor loontrekkenden deze aandoeningen van die verzekering zou moeten uitsluiten en in verband daarmede uiteraard voor de niet-aangewezen ziekten als een aanvulling zou gelden op de algemene volksverzekering. In de tweede plaats zou de volksverzekering een bodemvoorziening zijn, omdat zij voor wat de verpleging betreft alleen de laagste klasse waarborgen zou, waar bovenop aanvullende eigen voorziening mogelijk zou zijn.
     In die gedachtengang zou niet de lange duur van iedere ziekte of aandoening op zich zelf aanspraken krachtens de volksverzekering geven. De langdurige gevolgen van een bepaald ongeval voor de gezondheid van de ongevalsgetroffene zouden niet zonder meer ten laste van deze volksverzekering behoeven te komen. De verplichte ziekenfondsverzekering zou deze getroffene zo nodig onbeperkt genees- en heelkundige behandeling kunnen geven. Dit te meer tegen de achtergrond van de mogelijkheid om bij het in werking treden van de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering de duur van de aanspraak op verpleging in een ziekenhuis onbeperkt te maken.
     Wanneer men alleen de lange duur van iedere ziekte of aandoening tot object der verzekering zou maken, dreigt het gevaar dat wanneer men eerst aanspraak heeft nadat de ziekte of aandoening reeds gedurende één jaar manifest is, niet-loontrekkenden gedurende het eerste jaar niet op adequate wijze zouden kunnen worden behandeld. Voor de opsteller van de adviesaanvrage leek het juist en uit volksgezondheidsoogpunt belangrijk dat de behandeling en alles wat daaraan vastzit ook niet over twee verschillende verplichte verzekeringen zouden worden verdeeld. Kiest men de weg van de aanwijzing van aandoeningen, dan zou er eenheid van object zijn, rblz.|10 l.k.| doordat namelijk de door de volksverzekering aangewezen aandoeningen hun dekking vinden uitsluitend in de volksverzekering en de niet-aangewezen aandoeningen voor de loontrekkenden in de verplichte ziekenfondsverzekering, terwijl het daaraan verbonden risico voor niet-loontrekkenden hetzij in het kader van de vrijwillige ziekenfondsverzekering dekking zou kunnen vinden, hetzij particulier verzekerbaar zou blijken.
     Eén en ander brengt met zich mede dat het ook niet uitsluitend gaat, zoals hier en daar weleens is gesteld, om geneeskundige behandeling en verpleging in een inrichting (intramurale zorg), maar evenzeer om de extramurale zorg, dus bijvoorbeeld ook de behandeling thuis. Het gaat om een integrale voorziening.
     Tegen het in de adviesaanvrage ontwikkelde systeem is aangevoerd dat het moeilijk zou zijn de desbetreffende ziekten en aandoeningen te omschrijven, terwijl het voorts niet vaststaat dat deze aandoeningen, als zij optreden, altijd langdurige gevolgen zullen hebben. De ondergetekenden menen dat aan het eerste te zwaar getild wordt. Voor wat het tweede betreft, zouden zij willen opmerken dat de rechtsgrond voor de regeling, te weten dat in de regel de risico's van de aangewezen aandoeningen zo zwaar zijn, ook door hun langdurigheid, dat zij vrijwel door niemand in de samenleving te dragen zijn, niet zou behoeven uit te sluiten dat een uit hetzelfde risico voortspruitende kortdurende verplegingsnoodzaak ook door de verzekering wordt gedekt. De zwaarte van het risico is juist oorzaak dat het nauwelijks of niet verzekerbaar is. Ook het omgekeerde doet zich wel voor. Risico's die normaal verzekerbaar zijn, blijken individueel wel eens heel groot te zijn. De in individuele gevallen grote omvang van een normaal risico moet er niet toe leiden dat de betrokkene - als hij daarvoor niet onder de volksverzekering zou vallen - ongedekt is. Enerzijds zou daarom de verplichte ziekenfondsverzekering in de toekomst voor deze risico's, die geen dekking vinden in de volksverzekering, een onbeperkte dekking kunnen geven, anderzijds zou een voorschrift te overwegen zijn voor particuliere ziektekostenverzekeringen, waardoor een verzekering, indien blijkt dat een overigens normaal risico in individuele gevallen groot blijkt te zijn, niet opgezegd zou kunnen worden.

     2. In de adviezen van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. de Ziekenfondsraad en de Sociaal-Economische Raad zijn andere systemen aangegeven. Alvorens een definitief standpunt te ontwikkelen, mogen de ondergetekenden eerst een samenvatting geven van de systemen die in bedoelde adviezen aan de orde zijn gesteld.

     A. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid (hierna te noemen de Raad) heeft drie mogelijkheden onder ogen gezien, namelijk aansluiting van de volksverzekering op het bestaande verstrekkingenpakket van de verplichte ziekenfondsverzekering, aansluiting volgens een "horizontale" scheidslijn, namelijk een bepaalde opnemingsduur, en aansluiting volgens een "verticale" scheidslijn, waarbij dan één versterking integraal of tot de ene of tot de andere verzekering behoort. De Raad is van oordeel dat zich de geringste bezwaren zullen voordoen bij de "verticale" scheidslijn.
     Het bestaan van twee verzekeringen brengt, aldus de Raad, automatisch met zich mee dat er naast elkaar voorzieningen zullen komen waarop de gehele bevolking rechten kan doen gelden en voorzieningen waarop slechts een deel recht heeft. Voor zover de verstrekkingen van de ziekenfondsverzekering dan nog gelimiteerd zullen zijn door de eis van medische indicatie, bestaat het gevaar van druk op de voorzieningen van de volksverzekering. Dit gevaar is echter te ondervangen door de erkenningen te binden aan duidelijke criteria en door een uniforme toepassing van de indicaties die voor opneming in de verschillende typen inrichtingen moeten gelden.
     Indien de controlerende instanties van beide uitvoeringsorganen verschil van mening hebben over de voorziening die de patiënt nodig heeft, zou hiervan het gevolg zijn dat rblz.|10 r.k.| de patiënt tussen twee stoelen valt en door beide verzekeringen afgewezen wordt. Dit gevaar is echter te keren door bepaalde wettelijke regelingen (vgl. Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering en Ziektewet) en door het creëren van een beroepsprocedure. De Raad is daarom tot de overtuiging gekomen dat de "verticale" scheiding de voorkeur verdient.
     Vervolgens de vraag onder ogen ziende waar deze scheidslijn het beste gelegd zou kunnen worden, is hij tot de conclusie gekomen dat het uit een oogpunt van gezondheidszorg aanbeveling verdient dat de verplichte ziekenfondsverzekering voor de huidige kring van verplicht verzekerden de verpleging in ziekenhuizen (en daarmede gelijk te stellen bedden) voor onbeperkte tijd verstrekt en dat de volksverzekering voor de gehele bevolking de kosten dekt van opneming, eveneens voor onbeperkte tijd, in verpleegtehuizen (en daarmede gelijk te stellen bedden) in inrichtingen voor visueel en auditief gehandicapte onvolwassenen en in zwakzinnigeninrichtingen. Door een dergelijke verschuiving immers wordt het grote voordeel verkregen dat de verpleging in instellingen waar de diagnostische en therapeutische hulp van de specialist de centrale plaats inneemt, geheel in de sfeer van het ziekenfondswezen blijft, terwijl de verpleging in instellingen waar de medicus een minder centrale positie inneemt, onder de verstrekkingen van de volksverzekering valt. Deze accentverschuiving zou een andere naam dan "volksverzekering zware geneeskundige risico's" gewenst maken.
     De omschrijving "ziekenhuizen en daarmee gelijk te stellen bedden" en "verpleegtehuizen en daarmee gelijk te stellen bedden" vraagt om een nadere toelichting. Zij is nodig met name omdat de psychiatrische inrichting ten dele het karakter vertoont van een ziekenhuis en ten dele van een verpleegtehuis. Indien eenmaal vastgelegd is wat onder een "ziekenhuis" en onder een "verpleegtehuis" verstaan dient te worden, kan voor psychiatrische inrichtingen aan de hand van criteria vastgesteld worden of een patiënt op een bed met een ziekenhuiskarakter ligt dan wel op een bed met een verpleegtehuiskarakter. In de toekomst zal het wellicht mogelijk zijn in psychiatrische inrichtingen te onderscheiden tussen afdelingen met ziekenhuiskarakter en afdelingen met verpleegtehuiskarakter. Mocht dit echter onverhoopt niet of voorlopig nog niet mogelijk blijken, dan adviseert de Raad om alleen voor deze inrichtingen een "horizontale" scheidslijn aan te houden, hetgeen betekent dat de verpleging gedurende het eerste jaar voor ziekenfondsrekening zal plaatshebben en daarna op kosten van de volksverzekering. De Raad is er zich daarbij van bewust dat het op zichzelf weinig aantrekkelijk is reeds dadelijk bij de invoering van een systeem (de "verticale" scheidslijn) daarop inbreuk te maken voor een bepaald onderdeel (door hantering van de "horizontale" scheidslijn). Dit wordt desondanks aanvaardbaar geacht, omdat daardoor de bedoeling van de Minister het dichtst benaderd zou worden en vermeden kan worden dat er grote lacunes blijven.
     De conclusie van de Raad is derhalve deze dat het uit volksgezondheidsoogpunt de voorkeur verdient een zuiver "verticale" verdeling na te streven tussen de ziekenfondsverzekering en de volksverzekering. Slechts voor zolang het niet mogelijk is in psychiatrische inrichtingen onderscheid te maken tussen "ziekenhuisbedden" en "verpleegtehuisbedden" zal voor die inrichtingen de "horizontale" scheidslijn van één jaar aangehouden moeten worden. Voor de ziekenfondsverzekerden zal de invoering van een volksverzekering als hierboven aangegeven met zich meebrengen dat niet alleen de poliklinische behandeling, maar ook de klinische verpleging in ziekenhuizen, sanatoria en revalidatie-inrichtingen voor onbeperkte tijd verzekerd is.
     Zij die niet verplicht of vrijwillig verzekerd zijn bij een ziekenfonds zullen bij de invoering van de volksverzekering derhalve onbeperkt verzekerd zijn wat betreft de kosten van verpleging in verpleegtehuizen, in instituten voor auditief en visueel gehandicapte onvolwassenen en in zwakzinnigeninrichtingen, en wel vanaf de eerste dag. Ten aanzien van de rblz.|11 l.k.| risico's die voor de ziekenfondsverzekerden door de ziekenfondsverzekering gedekt zullen worden, zullen zij echter aangewezen blijven op eigen middelen, op particuliere ziektekostenverzekeringen en op hulp vanwege de Algemene Bijstandswet. De Raad heeft redenen om aan te nemen dat de particuliere verzekeringsmaatschappijen bereid en in staat zijn deze risico's tegen een aanvaardbare premie te verzekeren.

     B. De Ziekenfondsraad (hierna te noemen de Raad) komt tot een conclusie die dicht het standpunt van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid nadert. De Raad heeft naar een praktisch bruikbaar uitgangspunt gezocht met betrekking tot de vraag wat onder "zwaar geneeskundig risico" moet worden verstaan, daarbij hieraan de betekenis toekennende van het risico van zeer hoge financiële lasten welke kunnen voortvloeien uit langdurige en kostbare vormen van verpleging en behandeling. De Raad heeft vervolgens, uitgaande van de reeds door middel van de bestaande ziekenfondsverzekering voor het grootste deel van de bevolking gedekte risico's, de zogenaamde "manco's" opgespoord. Daaronder worden verstaan kostbare voorzieningen waarvan de kosten niet of niet voldoende door de huidige ziekenfondsverzekering worden gedekt. De Raad is er daarbij van uitgegaan dat de risico's welke in de ziekenfondsverzekering zijn ondergebracht, voor niet-ziekenfondsverzekerden in de sfeer van ziektekosten- en variaverzekeringen op bevredigende wijze verzekerbaar zijn of althans in de toekomst zullen zijn. De Raad heeft daarbij gesignaleerd het vraagstuk van selectie van risico waaraan, naar hij meent, te zijner tijd aandacht zal moeten worden geschonken.
     De Raad is tot de conclusie gekomen dat voor de volksverzekering een ruimere interpretatie van het begrip geneeskundige verzorging nodig zal zijn dan in het ziekenfondswezen tot nu toe gebruikelijk is. Ten aanzien van voorzieningen welke liggen in de sector van de zorg voor lichamelijk en geestelijk gehandicapten meent de Raad met name dat het voldoende is dat de medische zorg, inclusief verpleging, in het geheel der behandeling, verzorging en hulpverlening van betekenis is.
     Nagaande welke risico's thans niet of niet volledig door de ziekenfondsverzekering zijn gedekt, komt de Raad tot de conclusie dat er belangrijke manco's bestaan ten aanzien van de langdurige ziekenhuisverpleging, de langdurige verpleging in verpleegtehuizen, alsmede de zorg voor lichamelijk en geestelijk gehandicapten. Voor wat de ziekenhuisverpleging betreft, wordt hierbij gedacht aan de gevallen waarin de verpleging en behandeling langer dan één jaar duren. Ten aanzien van de verpleging in verpleegtehuizen wordt erop gewezen dat weliswaar deze verstrekking sedert enige jaren in de ziekenfondsverzekering is opgenomen, maar dat dit risico niet volledig is gedekt, doordat zowel een beperking geldt ten aanzien van de tijdsduur als ten aanzien van de hoogte van de vergoeding. Voor wat betreft de zorg voor lichamelijk gehandicapten, te weten de langdurige verzorging in gespecialiseerde inrichtingen, zoals inrichtingen voor spastici en astmatici en instituten voor zintuiglijk gehandicapten, merkt de Raad op dat de ziekenfondsverzekering niet of slechts voor een klein deel voorziet in de kosten van de verzorging. Ten aanzien van de zorg voor geestelijk gehandicapten worden de manco's zeer groot genoemd.
     De aard en omvang van de verstrekkingen ingevolge een voorziening tegen zware geneeskundige risico's nader beschouwende, geeft de meerderheid van de Raad voor wat betreft het risico van de ziekenhuisverpleging de voorkeur aan de oplossing waarbij deze verstrekking ook na het eerste jaar in de ziekenfondsverzekering wordt opgenomen. Het advies wijst erop dat dit het voordeel heeft dat het risico volledig in één voorziening is ondergebracht, zodat eventuele moeilijkheden waarmede de overneming van gevallen door een ander verzekeringsapparaat gepaard kan gaan bij voorbaat zouden zijn geëlimineerd. De meerderheid van de Raad meent dat in beginsel het vorenstaande ook zou moeten rblz.|11 r.k.| gelden voor de behandeling en verpleging in psychiatrische inrichtingen. Zolang echter het onderscheid tussen ziekenhuis en verpleegtehuis in de sector van de psychiatrische inrichtingen niet voldoende is tot stand gebracht, zouden, bij wijze van overgangsmaatregel, de behandeling en verpleging in psychiatrische inrichtingen na afloop van het eerste jaar in de verzekering voor zware geneeskundige risico's kunnen worden opgenomen. Een minderheid van de Raad heeft zich uitgesproken voor een systeem waarbij de verpleging in ziekenhuizen en psychiatrische inrichtingen na afloop van het eerste jaar in de verzekering voor zware geneeskundige risico's wordt ondergebracht. In het advies wordt hierover opgemerkt dat deze minderheid niet de overtuiging had dat de financiële consequenties van een onbeperkte verpleging in ziekenhuizen en psychiatrische inrichtingen voor rekening van de ziekenfondsverzekering inderdaad - zoals de meerderheid aanneemt - binnen aanvaardbare grenzen zouden blijven, zulks mede met het oog op de sterk aanzuigende werking welke van een verzekering voor zware geneeskundige risico's zou uitgaan. Voorts meent de desbetreffende groepering in de Raad dat thans in de particuliere ziektekostenverzekering nagenoeg geen dekking voor het risico van langdurige verpleging en behandeling, met name in psychiatrische inrichtingen, kan worden gevonden. Voorts wordt sterk betwijfeld of een volledige scheiding tussen ziekenhuis en verpleegtehuis in de sector psychiatrische inrichtingen ooit zal kunnen worden gerealiseerd.
     Voor wat betreft de verpleging in verpleegtehuizen is de Raad van oordeel dat verpleging, behandeling en verzorging in erkende verpleegtehuizen, inclusief die voor geestelijk gestoorden, voor de gehele duur van de opneming in de verzekering zware geneeskundige risico's dienen te worden ondergebracht.
     In het advies wordt opgemerkt dat de verpleging in verpleegtehuizen in een aantal gevallen van korte duur kan zijn en dan niet zou vallen onder het begrip zwaar geneeskundig risico. Om praktische redenen waren echter ook deze kortdurende gevallen in de volksverzekering op te nemen, onder meer omdat de duur van de verpleging doorgaans niet vooraf is te bepalen. Nog wordt in het advies in overweging gegeven de opneming in verpleegtehuizen, ook voor geestelijk gestoorden, wil de desbetreffende voorziening bevredigend zijn, te binden aan een ruimere indicatie dan de huidige "ziekenfondsindicatie". Bij wijze van voorbeeld wordt genoemd de behoefte aan verpleging waaraan redelijkerwijs ten huize van de patiënt niet kan worden voldaan.
     Verder heeft de Raad uitgesproken dat de behandeling, verpleging en verzorging in inrichtingen voor lichamelijk, zintuiglijk en geestelijk gehandicapten, voor de gehele duur der opneming, onder de werking van de volksverzekering zullen moeten worden gebracht. De Raad heeft hierbij het oog op lichamelijk en geestelijk gehandicapten, zoals spastici, doven, slechthorenden, blinden, slechtzienden en zwakzinnigen, zowel imbecielen als idioten. Hierbij wordt opgemerkt dat de kosten van onderwijs dat in de desbetreffende inrichtingen als onderdeel van de verzorging wordt gegeven, conform de vigerende bepalingen ten laste van de overheid dienen te blijven komen.

     C. Ook de Sociaal-Economische Raad (hierna te noemen Raad) staat op het standpunt dat een voorziening zware geneeskundige risico's gericht moet zijn op het risico voor langdurige verpleging in inrichtingen. De Raad is van oordeel dat de voorziening zich niet moet beperken tot verstrekkingen van deze aard, die in de terminologie van het eerste lid van artikel 8 van de Ziekenfondswet gericht zijn op de "geneeskundige verzorging" van de verzekerden. Immers, bij die geneeskundige verzorging gaat het om een verzorging gericht op herstel of verbetering van de gezondheidstoestand van de betrokkene, dan wel op een verzachting van het lijden. Naar het oordeel van de Raad zijn er echter lichamelijke en geestelijke stoornissen welke een verzorging of behandeling vereisen waarin weliswaar geneeskundige rblz.|12 l.k.| facetten aanwezig zijn, maar waarvan moet worden betwijfeld of het geneeskundig aspect in de totaliteit van de verzorging zo belangrijk is dat de verzorging als een geneeskundige verzorging kan worden aangemerkt. De Raad wijst dan op de verzorging in inrichtingen voor zieken en gebrekkigen met een ernstige lichamelijke of geestelijke stoornis en op de verzorging van personen met zintuiglijke defecten ter verkrijging van aan het defect aangepaste bekwaamheden, zowel uit een oogpunt van maatschappelijke aanpassing als ter verwerving van arbeidsinkomen. Een zodanige verzorging zou, naar het oordeel van de Raad, tot object van de voorziening voor zware geneeskundige risico's dienen te behoren, ook als zij waarschijnlijk niet zullen kunnen resulteren in een aanmerkelijke verbetering van de lichamelijke of geestelijke toestand, noch in een belangrijke verzachting van het lijden.
     De Raad acht het daarentegen niet noodzakelijk dat voor alle gevallen van opneming in een inrichting de kosten vanaf den beginne ten laste van de voorziening van zware geneeskundige risico's worden gebracht. Zulks geldt, aldus de Raad, met name voor die gevallen waarin de opneming voor de overgrote meerderheid van de betrokkenen of althans voor een niet onbelangrijk deel van hen betrekkelijk kort van duur is. Mede gelet op de omstandigheid dat de verpleging van lichamelijk en geestelijk zieken gedurende het eerste jaar krachtens de ziekenfondsverzekering is gedekt, meent de Raad dat de voorziening van zware geneeskundige risico's zich kan beperken tot het verschaffen van een dekking na afloop van het eerste jaar.
     Voor de overige gevallen van verpleging en verzorging in een inrichting acht de Raad het echter ondoelmatig een onderscheid te maken naar de duur van de opneming. Bij voorbaat, aldus de Raad, staat het vast dat de opneming in deze gevallen nagenoeg steeds van langdurige aard zal zijn, terwijl deze risico's - met uitzondering van de sanatoriumverzekering - niet of slechts in geringe mate door de bestaande verzekeringsvormen worden gedekt. Er is bij het onderbrengen van alle andere vormen van verpleging en verzorging in de voorziening van zware geneeskundige risico's derhalve geen ingrijpende wijziging in de bestaande verzekeringsvormen te vrezen. Mede heeft hierbij voor de Raad een rol gespeeld dat in het bijzonder bij de evenbedoelde vormen van verpleging en verzorging het element van de maatschappelijke zorg veelal belangrijker is.
     Naar het oordeel van de Raad zouden dan de volgende verstrekkingen onder de werking van de voorziening van zware geneeskundige risico's moeten worden gebracht:

a. Verpleging in erkende ziekenhuizen na afloop van het eerste jaar

     Deze verstrekking zou dienen te omvatten observatie, onderzoek. behandeling en verpleging van lichamelijk zieken en van geesteszieken en klinische revalidatiebehandeling, zowel in algemene ziekenhuizen als in gespecialiseerde inrichtingen die als ziekenhuis zijn erkend.
     De Raad merkt op dat het aantal gevallen van ziekenhuisverpleging van lichamelijk zieken waarvan de opnemingsduur één jaar overschrijdt relatief zo gering is dat het geen bezwaar zou ontmoeten dit risico volledig door de ziekenfondsverzekering en de ziektekostenverzekering te doen dekken. Ten aanzien van de geesteszieken staat hij niet op dit standpunt. De Raad meent daarom dat de voorziening van zware geneeskundige risico's zou moeten voorzien in verpleging en behandeling van psychiatrische patiënten na afloop van het eerste jaar. dit onder voorbehoud dat een dergelijke afwijkende regeling voor de klinische behandeling van lichamelijk zieken en geesteszieken in erkende ziekenhuizen uit medisch gezichtspunt geen bezwaren ontmoet. Mocht dit wel het geval zijn, dan zal de voorziening van zware geneeskundige risico's zich naar zijn oordeel moeten uitstrekken tot de langdurige opneming van zowel lichamelijk zieken als geesteszieken rblz.|12 r.k.| na afloop van het eerste jaar. De Raad is verder van gevoelen dat ook de sanatoriumverpleging na het eerste jaar onder de onderhavige voorziening moet worden gebracht. In het kader van de te verlenen klinische revalidatiebehandeling zouden ook de kosten van kunst- en hulpmiddelen, zoals prothesen e.d. moeten worden vergoed.

b. Behandeling, verzorging en verpleging in andere inrichtingen

     Hieronder verstaat de Raad inrichtingen voor lichamelijk zieken en geesteszieken, zowel volwassenen als kinderen, waarbij het verzorgingselement veelal overweegt of althans de medische zorg niet centraal staat. De Raad meent dat ook opneming op andere dan strikt medische indicatie mogelijk moet zijn. Aangezien het verblijf in deze inrichtingen over het algemeen van lange duur is, acht de Raad het doelmatig deze verstrekking volledig en niet eerst na afloop van het jaar onder de voorziening te brengen. De Raad heeft blijkens zijn advies hierbij met name op het oog inrichtingen zoals verpleegtehuizen, zwakzinnigeninrichtingen, inrichtingen voor lichamelijk en zintuiglijk gebrekkigen en wellicht ook B-koloniehuizen.
     Het gevolg van volledige dekking van de verzorging in verpleegtehuizen krachtens een algemene voorziening tegen zware geneeskundige risico's zou uiteraard zijn dat de thans geldende beperkte dekking uit het ziekenfondspakket zou vervallen.
     Voor zover in de genoemde inrichtingen het verstrekken van aangepast onderwijs een onderdeel van de behandeling vormt, zoals in inrichtingen voor lichamelijk en zintuiglijk gebrekkigen, is de Raad van oordeel dat de hieraan verbonden kosten niet ten laste van de voorziening van zware geneeskundige risico's moeten worden gebracht, maar dat zij als onderwijsvoorziening door de overheid moeten worden gedragen.

c. Poliklinische verstrekkingen

     Uitgangspunt voor de beschouwing van de Raad over deze verstrekkingen is geweest dat zowel de ziekenfonds- als de ziektekostenverzekering, deze laatste ten dele met een eigen risico voor de verzekerden, de poliklinische behandeling volledig of grotendeels dekt. Voor zover er nog beperkingen in de verstrekkingen zijn, welke de Raad grotendeels aan moeilijkheden van praktische aard toeschrijft, zou aanvulling van het ziekenfondsenpakket moeten plaatsvinden. Anders zou, naar 's Raads oordeel, een door de Raad in beginsel juist geachte ontwikkeling worden afgesneden.
     Daarnaast noemt de Raad in zijn advies verstrekkingen welke niet of niet in hoofdzaak het karakter hebben van een geneeskundige verzorging, doch welke veeleer sociaal geïndiceerd zijn, veelal gericht op het scheppen van de mogelijkheid dat lichamelijk en zintuiglijk gebrekkigen aan het maatschappelijk leven kunnen blijven deelnemen. De Raad rekent hiertoe verstrekkingen van prothesen en andere kunst- en hulpmiddelen, de niet-klinische om- en herscholing, de voorziening met aangepaste werktuigen, voorzieningen in de woning e.d. Na erop gewezen te hebben dat voor een niet onbelangrijk deel krachtens andere regelingen op deze verstrekkingen aanspraak kan worden gemaakt, spreekt de Raad als zijn oordeel uit dat een begrenzing van deze categorie van verstrekkingen nauwelijks valt te geven. De financiële consequenties mede in aanmerking nemende, komt de Raad tot de slotsom dat de voorziening van zware geneeskundige risico's ook deze norm van verstrekkingen niet dient te omvatten.

     3. Bij vergelijking van de systemen ontwikkeld in de adviesaanvrage en in de door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, de Ziekenfondsraad en de Sociaal-Economische Raad uitgebrachte adviezen, wordt het volgende beeld verkregen: rblz.|13 l.k.| 

1. Zolang het niet mogelijk is in psychiatrische inrichtingen te onderscheiden tussen afdelingen met ziekenhuiskarakter en verpleegtehuiskarakter, zou de verpleging voor deze inrichtingen gedurende het eerste jaar ten laste van de ziekenfondsverzekering en daarna van de volksverzekering zware risico's moeten komen.
2. Zelfde voorbehoud als bij 1.
3. Als deze afwijkende regeling bij de klinische behandeling van lichamelijk en geesteszieken in erkende ziekenhuizen uit medisch oogpunt bezwaren zou ontmoeten, zou de voorziening van zware risico's zich moeten uitstrekken tot een langdurige opneming van zowel lichamelijk als geesteszieken na afloop van het eerste jaar.

     3. In de voorlopige stellingname van de eerste ondergetekende in de adviesaanvrage hebben enkele gedachten een centrale rol gespeeld. In de eerste plaats zou de nieuwe verzekering moeten voorzien in de duidelijke manco's die met betrekking tot de geneeskundige verzorging in het stelsel van sociale zekerheid bestaan. In de tweede plaats leek het wenselijk een zodanig stelsel te ontwikkelen dat men niet ter zake van eenzelfde aandoening onder twee regelingen zou vallen. Daarmede werd in zekere zin een keuze gedaan voor een "verticale" oplossing. In de derde plaats werd ervan uitgegaan dat krachtens de wet de aandoeningen zouden worden aangewezen voor de behandeling en verpleging waarvan de verzekering dekking zou moeten bieden. Daardoor zou tevens een zekere geleidelijkheid bij de invoering mogelijk zijn. In de vierde plaats wilde de adviesaanvrage buiten twijfel stellen dat ook poliklinisch een adequate oplossing gewaarborgd zou zijn. Ten slotte werd ook de revalidatie centraal gesteld.
     Wanneer de ondergetekenden nu de aanbevelingen bezien welke in de verschillende adviezen zijn gedaan, dan blijkt daaruit dat een zekere voorkeur voor een "verticale" onderscheiding tussen ziekenfondsverzekering enerzijds en volksverzekering voor zware geneeskundige risico's anderzijds wordt uitgesproken.
     Bij de praktische realiseerbaarheid worden echter reserves gemaakt, waardoor in feite de "verticale" scheiding met een zekere "horizontale" scheiding wordt gecorrigeerd. Zo gaan zowel de Centrale Raad voor de Volksgezondheid als de Ziekenfondsraad ervan uit dat zolang het niet mogelijk is in psychiatrische inrichtingen te onderscheiden tussen afdelingen met ziekenhuiskarakter en verpleegtehuiskarakter, de verpleging voor die inrichtingen gedurende het eerste jaar ten laste van de ziekenfondsverzekering en na dat jaar ten laste van de volksverzekering voor zware risico's moet komen. In het advies van de Sociaal-Economische Raad, waarin verpleging en behandeling van psychiatrische patiënten na afloop van het eerste jaar in ziekenhuizen ten laste van de volksverzekering voor zware geneeskundige risico's worden gebracht, wordt de kanttekening gemaakt dat als deze rblz.|13 r.k.| afwijkende regeling bij de klinische behandeling van lichamelijk en geesteszieken in erkende ziekenhuizen uit medisch oogpunt bezwaren zou ontmoeten, de voorziening van zware risico's zich zou moeten uitstrekken tot langdurige opneming van zowel lichamelijk als geesteszieken na afloop van het eerste jaar. In alle adviezen bestaat een grote mate van overeenstemming over een zo volledig mogelijke dekking van de kosten van intramurale verzorging in verpleegtehuizen en andere inrichtingen voor geestelijk en lichamelijk gehandicapten en over het ten laste van de ziekenfondsverzekering brengen van onbeperkte dekking van verpleging in ziekenhuizen. Algemeen werd de poliklinische hulp afgewezen, omdat men de ontwikkeling daarvan binnen de ziekenfondsverzekering wenselijk acht.
     Na ampele overweging zijn de ondergetekenden tot het oordeel gekomen dat de adviezen der verschillende adviescolleges met betrekking tot een zo volledig mogelijke dekking intramuraal in verpleegtehuizen en in inrichtingen voor geestelijk en lichamelijk gehandicapten waren op te volgen. Bij de invoering der volksverzekering kan ter zake zo nodig enige geleidelijkheid worden toegepast. Met betrekking tot de onbeperkte dekking van verpleging in ziekenhuizen door de ziekenfondsverzekering staan de ondergetekenden op het standpunt dat ter zake geen onderscheid dient te worden gemaakt tussen lichamelijk en geestelijk zieken. Zij achten het wenselijk dat in het volksgezondheidsbeleid niet tussen deze beide categorieën zieken wordt gediscrimineerd.
     Nu de Sociaal-Economische Raad, naar het oordeel van de ondergetekenden, gemotiveerde bezwaren naar voren heeft gebracht om de verpleging en behandeling van psychiatrische patiënten in ziekenhuizen, na afloop van het eerste jaar, ten laste van de verplichte ziekenfondsverzekering te brengen, zijn de ondergetekenden tot het oordeel gekomen dat de volksverzekering, naast de volledige intramurale voorziening met betrekking tot verpleegtehuizen en inrichtingen voor geestelijk en lichamelijk gehandicapten, tot object dient te hebben de behandeling en verpleging in ziekenhuizen van zowel lichamelijk als geestelijk zieken na afloop van het eerste jaar.

     rblz.|14 l.k.| Zoals uit het vorenstaande is gebleken, zijn de verschillende adviescolleges van oordeel dat de volksverzekering zware geneeskundige risico's tot object dient te hebben de behandeling, verpleging en verzorging in de bovenomschreven inrichtingen voor gezondheidszorg. Zoals uit de adviesaanvrage welke de eerste ondergetekende op 24 augustus 1962 tot de Sociaal-Economische Raad heeft gericht en uit de beschouwingen welke hij eerder in dit hoofdstuk naar aanleiding daarvan heeft gegeven, blijkt, heeft hij naast de intramurale zorg evenzeer de extramurale zorg op het oog gehad. Eerder in dit hoofdstuk werd ervan gewaagd dat een integrale voorziening het oogmerk van de nieuwe regeling behoort te zijn. De ondergetekenden mogen voorts releveren dat op de studiedag welke de Nederlandse Centrale Vereniging voor Gebrekkigenzorg op 29 november 1963 over de onderhavige problematiek heeft gehouden - verwezen moge worden naar het in hoofdstuk 1 genoemde adres van deze vereniging, met name voor wat betreft punt 5 - er sterk de nadruk op is gelegd dat naast de mogelijkheid van het creëren van goede intramurale voorzieningen ook extramurale voorzieningen als object van de volksverzekering zouden moeten kunnen gelden. Vanwege het Staatstoezicht op de Volksgezondheid is nadien bij de beide eerste ondergetekenden ook sterk aangedrongen op het creëren van mogelijkheden, in het kader van de onderhavige regeling, van extramurale voorzieningen. Herhaald moge worden dat deze visie aansluit bij de aanvankelijke opvatting van de eerste ondergetekende.
     De ondergetekenden zouden het standpunt te dezen thans nader als volgt willen bepalen. In de onderhavige memorie werd op enige plaatsen reeds tot uitdrukking gebracht - een visie welke ook bij de verschillende adviescolleges aanwezig is - dat de volksverzekering voor zware geneeskundige risico's slechts geleidelijk tot ontwikkeling zal dienen te komen. Hiervan uitgaande menen de ondergetekenden dat de nieuwe verzekering zich allereerst zou moeten richten op de eerder in dit hoofdstuk aangegeven voorzieningen liggende in de intramurale sfeer. Afgezien van het feit dat dusdoende wordt aangesloten bij de opvatting van de verschillende adviescolleges, waaraan de ondergetekenden grote waarde hechten, zal de voorziening zich dan richten op een terrein waarvan de ontwikkeling, zoals elders in deze memorie werd aangegeven, sterk is achtergebleven en waarop het treffen van voorzieningen zeer urgent moet worden geacht. In een latere fase zal nader kunnen worden bezien in hoeverre een uitbreiding tot voorzieningen van extramurale aard aangewezen moet worden geacht. Zoals nader zal blijken, hebben de ondergetekenden aan de desbetreffende wetsbepaling een zo ruime redactie gegeven dat een ontwikkeling zoals vermeld zich in de komende jaren zal kunnen voltrekken.
     De ondergetekenden zijn van oordeel dat met betrekking tot enige punten nog aanvullende opmerkingen op hun plaats zijn. Voor wat betreft de poliklinische hulp namen zij er nota van dat de verschillende adviescolleges deze hulp niet tot object willen maken van de onderhavige voorziening. De ondergetekenden nemen ten opzichte hiervan het standpunt in dat zij deze aangelegenheid zouden willen bezien in het licht van hun boven weergegeven opvatting inzake het zich primair richten op de intramurale zorg. In dit verband willen zij niet nalaten op te merken dat zij nota namen van de beschouwing welke de Sociaal-Economische Raad nog in zijn advies heeft gegeven omtrent naar het oordeel van de Raad bestaande manco's in de poliklinische voorzieningen ten behoeve van psychiatrische patiënten. De ondergetekenden zullen bevorderen dat zoveel als mogelijk in het kader van de ziekenfondsverzekering in deze manco's wordt voorzien.
     Een volgend punt betreft de revalidatie. Gelijk bekend, nemen de ondergetekenden het standpunt in dat deze in verband met de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering een centrale plaats zal moeten krijgen en dat daartoe, voor zover het de daarvoor in aanmerking komende aspecten betreft, alle mogelijkheden in het kader van de ziekenfondsverzekering moeten worden geboden. In dit verband is de vraag gerezen rblz.|14 r.k.| of de daarvoor in aanmerking komende elementen van de revalidatie object dienen te zijn van de volksverzekering zware geneeskundige risico's. De ondergetekenden menen deze vraag bevestigend te moeten beantwoorden, doch zouden deze verstrekking een complementair karakter willen geven in die zin dat zij slechts verstrekt zal worden indien en voor zover zij niet krachtens de ziekenfondsverzekering verleend wordt. Ten aanzien van de daarvoor in aanmerking komende kunst- en hulpmiddelen zouden zij de volksverzekering zware geneeskundige risico's eenzelfde aanvullend karakter willen geven.
     De ondergetekenden menen dat indien overeenkomstig het vorenstaande de objecten van de volksverzekering zware geneeskundige risico's zullen worden vastgesteld, een adequate voorziening voor die risico's zal worden verkregen. Wanneer vervolgens in aanmerking wordt genomen dat enerzijds door middel van een wijziging van de Ziekenfondswet de naar hun gevoelen noodzakelijke aanpassing van de regeling voor de ziekenfondsverzekerden zal worden bereikt en dat anderzijds door een uitbreiding van de polisvoorwaarden van de ziektekostenverzekeraars - in het algemeen risicoselectie daarbij achterwege blijvende - aan de niet-ziekenfondsverzekerden voor de betreffende risico's een afdoende dekkingsmogelijkheid zal worden geboden en mede in aanmerking nemende de ontwikkeling van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren, menen zij dat in de totaliteit bezien voor het gehele Nederlandse volk een afdoende dekking van zware en niet zware geneeskundige risico's zal zijn verkregen.

4. De inhoud van de wettelijke regeling

4.1. Het systeem van het wetsontwerp

     Het wetsontwerp is qua systematiek geënt enerzijds op de bestaande volksverzekeringswetten en anderzijds op de Ziekenfondswet. De kring der verzekerden is dan ook gelijk aan die van de andere volksverzekeringen. Daarbij wordt geen enkele leeftijdsgrens noch naar beneden, noch naar boven gesteld. Zware geneeskundige risico's, het object der verzekering, kunnen namelijk iedereen, ongeacht de leeftijd, treffen.
     Zoals bij de overige volksverzekeringswetten, wordt voorgesteld de heffing en invordering van de verschuldigde premies door de Rijksbelastingdienst te doen geschieden. Evenals bij de overige volksverzekeringswetten wordt geen premie geheven van personen jonger dan 15 jaar en van personen van 65 jaar of ouder. Dit laatste wordt in de artikelsgewijze toelichting toegelicht. Ook verder is met betrekking tot de premieheffing het systeem van de volksverzekeringswetten gevolgd, bijvoorbeeld voor wat betreft de niet-invordering en gedeeltelijke invordering van premies bij bepaalde groepen verzekerden. De ondergetekenden achten het niet nodig hierop nader in te gaan. In de uitvoering van de verzekering wordt overigens voorzien door de ziekenfondsen, de ingevolge de wet toegelaten ziektekostenverzekeraars, de uitvoerende organen van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren en de Ziekenfondsraad.
     Voor de verstrekkingen is de systematiek gekozen die de Ziekenfondswet ter zake kent: de verzekerden kunnen aanspraak op verstrekkingen doen gelden waarvan in de wet een algemene omschrijving wordt gegeven en waarvan bij algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang nader worden bepaald. Evenals in de Ziekenfondswet is bepaald dat als voorwaarde voor het verkrijgen van een verstrekking kan worden gesteld dat de verzekerde in de kosten ervan bijdraagt. De ondergetekenden zouden nog op tweeërlei aspect de aandacht willen vestigen. Allereerst is, zoals elders in deze memorie wordt toegelicht, het risico van ziekenhuisverpleging en -behandeling onder de werking van deze wet gebracht wanneer een verzekerde langer dan één jaar voor verpleging en behandeling in een ziekenhuis is opgenomen, voor zover het de verstrekking na dat jaar betreft. Het andere aspect betreft de duidelijk in de wet tot uiting gebrachte rblz.|15 l.k.| bedoeling om de revalidatie een centrale plaats te geven in het verstrekkingenpakket van deze verzekering, doordat is bepaald dat voorzieningen strekkende tot herstel, behoud of verhoging van de arbeidsgeschiktheid of dienende tot verbetering van de levensomstandigheden, in beginsel, mede onder de werking van de verzekering worden gebracht.
     Voor de uitvoering van de verzekering is een systeem gekozen waarbij degenen die hetzij verzekerd zijn ingevolge de Ziekenfondswet en bij een ziekenfonds ingeschreven, hetzij verzekerd zijn bij een ingevolge de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's toegelaten ziektekostenverzekeraar, voor de uitvoering van de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's als ingeschreven worden beschouwd bij het desbetreffende ziekenfonds, onderscheidenlijk de desbetreffende ziektekostenverzekeraar. Die inschrijving dient dan in beginsel mede te gelden voor degenen die in de Ziekenfondswet als medeverzekerden worden aangemerkt, waardoor is aangesloten bij het criterium ter zake van de Ziekenfondswet. Voor de deelnemer aan een publiekrechtelijke ziektekostenregeling voor ambtenaren zal het desbetreffende uitvoerende orgaan van die regeling ook optreden als uitvoerder van de in deze wet geregelde verzekering. Degene die niet op de vorenomschreven wijze verzekerd is, kan zich hetzij bij een ziekenfonds, hetzij bij een toegelaten ziektekostenverzekeraar aanmelden. Het wil de ondergetekenden voorkomen dat hiermede zo dicht mogelijk wordt aangesloten bij de werkelijke situatie in het maatschappelijk leven.
     Het wetsontwerp kent, evenals de Ziekenfondswet, voor de verzekerde de vrije keuze van de persoon of instelling met wie of welke het ziekenfonds of de ziektekostenverzekeraar waarbij de verzekerde is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten. In dit opzicht is het systeem van de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's geheel gelijk aan het systeem van de Ziekenfondswet. Ook overigens sluit de regeling van de verstrekkingen aan bij het systeem van de Ziekenfondswet.
     Zoals reeds opgemerkt, worden de middelen tot dekking van de uitgaven welke uit de uitvoering van de verzekering voortvloeien, gevonden door het heffen van premie van de verzekerden. Over de financiering zal in hoofdstuk 6 nader worden gesproken. De geheven premies worden op gelijke wijze als in de andere volksverzekeringswetten met betrekking tot daarbij ingestelde fondsen is geregeld, gestort in een door de Ziekenfondsraad te beheren Algemeen Fonds Zware Geneeskundige Risico's, ten laste waarvan de aanspraken ingevolge de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's komen.
     In het wetsontwerp is, zoals in de overige volksverzekeringswetten, een regeling opgenomen ter zake van de vrijstelling wegens gemoedsbezwaren. In de huidige Ziekenfondswet komt een dergelijke regeling niet voor, omdat deze aangelegenheid in de Coördinatiewet Sociale Verzekering is geregeld.
     Zoals gezegd, wordt in de uitvoering van de onderhavige verzekering voorzien door de ziekenfondsen, de ziektekostenverzekeraars, de uitvoerende organen van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren en de Ziekenfondsraad.
     De toelating van een ziekenfonds voor de uitvoering van de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico's is in het wetsontwerp niet geregeld. Er is van uitgegaan dat de ziekenfondsen die toegelaten zijn voor de uitvoering van de Ziekenfondswet ook optreden voor de uitvoering van deze wet. Voor wat betreft de ziektekostenverzekeraars wordt in het wetsontwerp een procedure van toelating tot de uitvoering van de verzekering voorgesteld naar analogie van de in de Ziekenfondswet getroffen regeling voor de toelating van de ziekenfondsen. Uiteraard zijn hierbij de wijzigingen in aanmerking genomen welke de aard van het onderwerp vordert. Zo zijn met betrekking tot de uitvoering van de verzekering door de ziektekostenverzekeraars geen bepalingen opgenomen aangaande de werkgebieden, omdat ziektekostenverzekeraars in het algemeen landelijk plegen te werken. Voor het overige rblz.|15 r.k.| worden in beginsel aan de ziektekostenverzekeraars overeenkomstige eisen gesteld als de Ziekenfondswet aan de ziekenfondsen stelt. Dit geldt met name ook voor het hebben van eigen instellingen, het deelnemen in bedrijven, het leveren van kunst- en hulpmiddelen, enz.
     Gezien het speciale karakter van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren zijn hiervoor speciale bepalingen in het leven geroepen waarbij rekening is gehouden met het publiekrechtelijk karakter van deze regelingen.
     Voor ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars en de uitvoerende organen van de ambtelijke ziektekostenregelingen gelden overeenkomstige bepalingen als in de Ziekenfondswet voor wat betreft het aangaan van overeenkomsten met personen en instellingen die aan het verlenen van de verstrekkingen zullen medewerken. Elders in deze memorie is hierop uitvoeriger ingegaan.
     Ook voor wat betreft de goedkeuring van de overeenkomsten is dezelfde procedure voorgesteld als in de Ziekenfondswet is vervat.
     In het wetsontwerp is bepaald dat de Ziekenfondsraad, bedoeld in het vijfde hoofdstuk van de Ziekenfondswet, optreedt als centrale coördinerende instantie bij de uitvoering van de verzekering. De Raad is voorts belast met het aan de Regering uitbrengen van adviezen betreffende de in het wetsontwerp geregelde verzekering en met het toezicht op het beheer en de administratie van de ziekenfondsen. Ook houdt de Raad toezicht voor zover het de uitvoering van deze wet betreft op de ziektekostenverzekeraars en de uitvoerende organen van de ambtelijke ziektekostenregelingen. In het wetsontwerp is de constructie gekozen dat de Ziekenfondsraad, geregeld in de Ziekenfondswet, ook optreedt in het kader van de onderhavige wet, zij het dat de Raad, uiteraard uitsluitend voor het vervullen van zijn uit het onderhavige wetsontwerp voortvloeiende taken, enige uitbreiding ondergaat. Het kwam de ondergetekenden namelijk redelijk voor naast de representatieve organisaties van ziekenfondsen, die reeds in het kader van de Ziekenfondswet in de Ziekenfondsraad zijn vertegenwoordigd, ook de organisaties van ziektekostenverzekeraars op te nemen, alsmede een vertegenwoordiging van de uitvoerende organen van de ambtelijke ziektekostenregelingen. Voorts hebben de ondergetekenden de mogelijkheid geopend om de groep van personen en instellingen welke verstrekkingen verlenen enige uitbreiding te doen ondergaan met vertegenwoordigers van daarvoor in aanmerking komende organisaties die personen en instellingen vertegenwoordigen welke meer in het bijzonder bij het verlenen van de krachtens deze wet te verlenen verstrekkingen zijn betrokken.
     De in het wetsontwerp opgenomen bepalingen ten aanzien van het Algemeen Fonds Zware Geneeskundige Risico's komen in belangrijke mate overeen met de desbetreffende bepalingen uit de Ziekenfondswet betrekking hebbende op de Algemene Kas. Uit het Algemeen Fonds Zware Geneeskundige Risico's zal, aldus wordt in het wetsontwerp voorgesteld, jaarlijks een bedrag van ƒ10 mln in het Praeventiefonds worden gestort.
     Voor het overige sluit het wetsontwerp nauw aan bij de Ziekenfondswet, bijvoorbeeld ook voor wat betreft de regeling van het beroep en van het regres.

4.2. Raakvlakken met andere beleidssectoren

     De werkingssfeer van het onderhavige wetsontwerp heeft raakvlakken met beleidssectoren ressorterende onder andere departementen.
     Bij de wijze van uitvoering is het Ministerie van Binnenlandse Zaken betrokken in verband met de publiekrechtelijke ziektekostenregeling voor ambtenaren. Zoals reeds in de vorige paragraaf werd genoemd, zullen de uitvoerende organen van die regelingen voor de deelnemers daaraan ook optreden als uitvoerders van de in deze wet geregelde verzekering. Ook overigens is, voor zover daartoe aanleiding was, in hoofdstuk VI van de wet rekening gehouden met de bijzondere positie van de overheidsziektekostenregelingen. Hierbij rblz.|16 l.k.| kan nog worden aangetekend dat de verschillende instanties welke in verband niet de raakvlakken met ambtelijke rechtspositieregelingen door de Minister van Binnenlandse Zaken worden gehoord, in de gelegenheid zijn gesteld van hun visie te doen blijken.
     Door de aard van de in het wetsontwerp geregelde materie van langdurige behandeling en verpleging van lichamelijk en geestelijk zieken is voorts het Ministerie van Justitie bij de wet betrokken ten aanzien van de positie van de onder dat departement ressorterende inrichtingen. Aan de zorgen van het genoemde ministerie zijn personen toevertrouwd - volwassenen en kinderen - voor wie de rechter wegens ernstige verstoring van hun gezondheidstoestand (meestal van de geestelijke gezondheid) een medische behandeling, verpleging en verzorging noodzakelijk acht. Zo bijvoorbeeld de delinquenten die ter beschikking van de Regering worden gesteld teneinde een psychotherapeutische behandeling te ondergaan, psychisch gestoorde kinderen die deswege aan de ouderlijke macht worden onttrokken en dergelijke. Voor zover de te geven medische behandeling, verpleging en verzorging vallen onder het verstrekkingenpakket van de voorgestelde volksverzekering, zullen deze behandeling, verpleging en verzorging in beginsel voor rekening van de verzekering komen. Echter dient de verantwoordelijkheid te dezen van de Minister van Justitie, ten aanzien van de wijze van immers onder zijn verantwoordelijkheid te geven deskundige verzorging, in aanmerking te worden genomen. Dit is in artikel 6 [6] tot uitdrukking gebracht.
     In het wetsontwerp zijn voorts bijzondere bepalingen opgenomen met betrekking tot de erkenning van de inrichtingen voor Justitiepatiënten (in artikel 7 [8]) en de controle op het verlenen van verstrekkingen aan die patiënten (in artikel 15 [16]). Het wetsontwerp opent de mogelijkheid voor een rechtstreekse afrekening van de vergoedingen welke uit het Algemeen Fonds Geneeskundige Risico's zullen worden verleend ten behoeve van de behandeling van de Justitiepatiënten. Verder is geregeld dat de aanspraken van de hier bedoelde verzekerden niet tot gelding zullen worden gebracht door middel van ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars of uitvoerende organen en dat aan het verlenen van de desbetreffende verstrekkingen geen overeenkomsten ten grondslag kunnen liggen.
     Van andere aard zijn de raakvlakken met het Ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk. Met betrekking tot dit ministerie kan erop worden gewezen dat verschillende werkzaamheden behorende tot de bemoeiingssfeer van het genoemde ministerie - werkzaamheden welke het subsidieert of waarvoor het uit anderen hoofde met de zorg is belast - in beginsel gerekend zouden kunnen worden tot de omschrijving van het gebied der verstrekkingen als aangegeven in het eerste lid van artikel 6 [6]. Teneinde in de wet tot uitdrukking te doen komen dat de bemoeiingen vanwege het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid met de uitvoering van de onderhavige wet mede zijn en worden afgestemd op het beleid van het Ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk, zijn in het derde lid van artikel 6 [6] vormen van verzorging en maatschappelijke dienstverlening genoemd welke in beginsel niet worden gerekend tot de in het eerste lid van het genoemde artikel bedoelde verzorging. Hiertoe behoren de volgende voorzieningen:
a. de verzorging in bejaardenoorden als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de bejaardenoorden;
b. de verzorging in dienstencentra voor bejaarden;
c. de gezinsverzorging en gezinshulp voor bejaarden, chronisch zieken en mindervaliden;
d. de verzorging in dagverblijven voor gehandicapten:
e. de verzorging in pensiontehuizen voor gehandicapten;
f. de verzorging in vakantiecentra voor gehandicapten;
g. het maatschappelijk werk voor gehandicapten in en buiten inrichtingen.

     De wet opent overigens de mogelijkheid om op gemeenschappelijke voordracht van de Ministers van Sociale Zaken en Volksgezondheid rblz.|16 r.k.| en van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk één of meer van de genoemde voorzieningen als verstrekking der wet aan te wijzen.