|
Uitspraak
98/7311
AWBZ en 98/7317 AWBZ
U I T S P R A A K
in de gedingen tussen:
A., wonende te B., appellante 1, en
C., wonende te D., appellante 2,
en
de Bezwaarschriftencommissie van de Onderlinge Waarborgmaatschappij RZR
Zorgverzekeraar U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN DE GEDINGEN
Namens appellanten is mr. P.A.W. Bijleveld, voorzitter van de Nederlandse
Vereniging van (potentiële) Budgethouders, op bij aanvullend
beroepschrift aangevoerde gronden in hoger beroep gekomen van een door
de Arrondissementsrechtbank te Arnhem onder dagtekening 20 augustus 1998
mede tussen appellanten en gedaagde gewezen uitspraak, waarbij de
beroepen van appellanten tegen de door gedaagde op 26 juni 1997 ten
aanzien van hen op bezwaar genomen besluiten ongegrond zijn verklaard.
Bij schrijven van 1 februari 1999 (met bijlagen) is van verweer gediend.
De gedingen zijn behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 28 april
1999, waar appellanten zijn verschenen bij mr. drs. A.W. van Ojen,
werkzaam bij voornoemde vereniging, en waar gedaagde zich heeft laten
vertegenwoordigen door mr. L.M. Veenstra-Janssen, werkzaam bij Amicon
zorgverzekeraar.
II. MOTIVERING
De Ziekenfondsraad heeft op 19 december 1996 de op artikel 39, derde
lid, onder h, van de Wet financiering volksverzekeringen steunende Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorg
op maat verpleging en verzorging 1997 (de Regeling) vastgesteld. De Regeling is in werking getreden op 1
januari 1997 en geldt voor het jaar 1997. Daarin zijn onder meer regels
gesteld met betrekking tot de wens van de verzekerde om zelf te
beslissen omtrent de wijze waarop en door wie aan hem verzorging en/of
verpleging in de thuissituatie wordt verleend. Met het oog daarop
bestaat op grond van de Regeling de mogelijkheid in aanmerking te komen
voor een persoonsgebonden budget waarmee de verzekerde zelfstandig die
zorg inkoopt waar hij of zij behoefte aan heeft.
In artikel 14 van de Regeling is bepaald dat aan de zogeheten
contactkantoren (waaronder OWM RZR Zorgverzekeraar) subsidie wordt
verleend voor de financiering van de kosten van in 1997 aan
AWBZ-verzekerden in hun regio ten behoeve van verzorging en verpleging
toegekende persoonsgebonden budgetten. Voor toekenning van een
persoonsgebonden budget komt ingevolge artikel 15, eerste lid, van de
Regeling uitsluitend in aanmerking de verzekerde ten aanzien van wie een
indicatieadvies als bedoeld in artikel 9a van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten is afgegeven waaruit volgt dat de verzekerde voorzienbaar
langer dan drie maanden is aangewezen op hulp in de vorm van verpleging
of verzorging in de thuissituatie, niet zijnde een instelling waarin aan
personen duurzaam verblijf en verzorging wordt verschaft.
Bij brieven van 17 februari 1997 heeft het contactkantoor aan
appellanten bericht dat de aan hen ingevolge de in 1996 terzake geldende
regeling toegekende persoonsgebonden budgetten na afloop van de periode
waarvoor deze budgetten waren toegekend (respectievelijk 16 maart 1997
en 17 augustus 1997) op grond van de Regeling niet langer zouden worden
verleend. Die besluiten berusten op het standpunt dat de particuliere
verzorgingshuizen Boschoord te B., waar appellante 1 woonachtig is, en
Residence Keltenwoud te D., waar appellante 2 woonachtig is, in de
gegeven situatie van appellanten moeten worden beschouwd als
instellingen waarin duurzaam verzorging en verpleging wordt verleend.
Bij de bestreden besluiten zijn de bezwaren van appellanten tegen deze
besluiten ongegrond verklaard.
De rechtbank heeft de vraag of appellanten instellingen bewonen waar
duurzaam verblijf en verzorging wordt geboden, als in artikel 15, eerste
lid, van de Regeling is bedoeld, op de in de aangevallen uitspraak
gegeven overwegingen bevestigend beantwoord.
Ingevolge het namens appellanten ingestelde hoger beroep dient de Raad
allereerst de vraag te beantwoorden of de bestreden besluiten
bevoegdelijk zijn genomen.
De bestreden besluiten zijn, anders dan de primaire besluiten van 17
februari 1997, genomen door de zogeheten bezwaarschriftencommissie van
OWM RZR Zorgverzekeraar. Aan deze commissie is, naar de Raad ambtshalve
uit het bij deze Raad onder kenmerk 98/1421 ZFW geregistreerde geding
bekend is, bij Reglement bezwaarschriftenprocedure RZR Zorgverzekeraar,
de bevoegdheid toegekend na volledige heroverweging beslissingen op
bezwaar te nemen. De Raad leidt hieruit af dat deze
bezwaarschriftencommissie als gedaagde moet worden aangemerkt. De
correspondentie ter zake van het hoger beroep is van de zijde van de
Raad gericht aan Amicon zorgverzekeraar, de naam waaronder OWM RZR
Zorgverzekeraar handelt. Niet is gebleken dat gedaagde hierdoor in haar
procespositie is geschaad.
De Raad stelt vast dat de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op
bezwaar is overgedragen aan een ander bestuursorgaan dan het
bestuursorgaan namens welke de primaire besluiten van 17 februari 1997
zijn genomen. De Raad is, onder verwijzing naar zijn uitspraak van 25
maart 1997 (onder meer gepubliceerd in AB 97/182 en RSV 97/214), van
oordeel dat een dergelijk besluit onbevoegdelijk is genomen. De
bestreden besluiten dienen om die reden dan ook te worden vernietigd.
Aangezien de Raad op de hieronder aangegeven gronden van oordeel is dat
de besluiten van de bezwaarschriftencommissie, hoewel onbevoegdelijk
genomen, wat de inhoud betreft de rechterlijke toets kunnen doorstaan en
Amicon zorgverzekeraar deze besluiten, naar uit de gedingstukken in
hoger beroep blijkt, heeft bekrachtigd, acht de Raad termen aanwezig om
met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Algemene wet
bestuursrecht (Awb) te bepalen dat de rechtsgevolgen van de bestreden
besluiten geheel in stand blijven.
Met de rechtbank acht de Raad voor de vraag of de bestreden besluiten
ten materiële juist zijn van doorslaggevend belang of appellanten
woonachtig zijn in instellingen waarin aan personen als zij zijn
duurzaam verblijf en verzorging wordt verschaft.
De Raad overweegt dienaangaande als volgt.
Tussen partijen is niet in geschil en ook de Raad gaat er, gelet op de
daaromtrent ter beschikking staande gegevens vanuit, dat appellanten ten
tijde hier in geding duurzaam zorgbehoeftig waren en uit dien hoofde
behoren tot de doelgroep waarop de Regeling ziet.
Voorts overweegt de Raad dat onder meerdere uit de zich onder de
gedingstukken bevindende brochures van Boschoord en Residence Keltenwoud
naar voren komt dat vanwege de exploitanten aan de bewoners een
combinatie van wonen en zorg wordt aangeboden die zich uitstrekt tot en
met de mogelijkheid van verpleging. Mede gelet op de daarmee strokende
onderzoeksbevindingen zijdens gedaagde gaat de Raad er op grond van deze
brochures en bij gebreke van aanwijzingen van het tegendeel vanuit dat
de bewoners de nodige zorg in overwegende mate moeten betrekken - en de
facto ook betrekken - van de instelling waarin zij woonachtig zijn. Zou
dit anders zijn dan zou, naar het oordeel van de Raad, in betekenende
mate afbreuk worden gedaan aan het karakter van deze instellingen
waarvan de organisatie en financiering er immers op is gericht wonen en
zorgverlening gecombineerd aan te bieden. Appellanten hebben van hun
zijde ook geenszins aannemelijk kunnen maken dat zij, anders dan
incidenteel, de mogelijkheid hadden en hebben om zorg van buiten de
instellingen waar zij verblijven, te betrekken.
De hier omschreven situatie waarin van onbeperkte keuzevrijheid in
beginsel geen sprake is, staat aan toekenning van persoonsgebonden
budgetten in de weg. Gelet op de considerans van de Regeling wordt
immers de wens van de verzekerde als uitgangspunt genomen om zelf te
beslissen omtrent de wijze waarop en door wie aan hem verzorging en/of
verpleging in de thuissituatie wordt verleend.
In het verlengde daarvan is dan ook in artikel 15, eerste lid, van de
Regeling bepaald dat personen die woonachtig zijn in instellingen waarin
duurzaam verblijf en verzorging wordt verschaft, hetgeen bij appellanten
naar hiervoor is overwogen moet worden aangenomen, van de toekenning van
een persoonsgebonden budget zijn uitgesloten.
Mede naar aanleiding van het verhandelde ter zitting overweegt de Raad daarbij nog dat in deze de feitelijke gang van zaken,
blijkend uit de organisatie en financiering van wonen en zorgverlening
in de instelling, beslissend is en niet of het wonen en de zorgverlening
in aparte rechtspersonen zijn ondergebracht en evenmin of in de
tariefstelling, zoals bij Boschoord het geval is, een onderscheid wordt
gemaakt in het verblijfs- en verzorgingstarief.
Ook overigens ziet de Raad geen reden de bestreden besluiten ten materiële voor onjuist te houden wegens schending van
enige geschreven of ongeschreven rechtsregel of algemeen rechtsbeginsel.
In het bijzonder acht de Raad die schending niet gelegen in de
omstandigheid dat de eerder op grond van de in 1996 geldende regeling
toegekende persoonsgebonden budgetten zonder uitloopperiode zijn geëindigd.
Reeds bij de toekenning van die budgetten waren de perioden bekend
waarvoor deze golden en van een door de afloop daarvan ontstane en te
voren niet te voorziene schrijnende situatie is de Raad in de betrokken
concrete gevallen niet kunnen blijken.
Uit het hiervoor overwogene volgt dat de bestreden besluiten - onder
instandlating van de rechtsgevolgen ervan - voor vernietiging in
aanmerking komen.
Van op grond van artikel 8:75 van de Awb in aanmerking te nemen kosten
is de Raad niet gebleken.
Beslist wordt als hierna in rubriek III is aangegeven.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover betrekking hebbend op de
beroepen van appellanten 1 en 2;
Vernietigt de bestreden besluiten;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van de vernietigde besluiten in stand
blijven;
Verstaat dat OWM RZR Zorgverzekeraar, handelende onder de naam Amicon
zorgverzekeraar, aan appellante 1 en aan appellante 2 het in hoger
beroep gestorte griffierecht van f 160,- vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. D.J. van der Vos en mr.
Th.M. Schelfhout als leden, in
tegenwoordigheid van mr. M. van 't Klooster als griffier en uitgesproken
in het openbaar op 11 juni 1999.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) M. van 't Klooster.
|
|
