|
Uitspraak
97/5156
AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOVA Zorgverzekeringen U.A.,
appellante,
en
A en B, in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers van C,
wonende te D, gedaagden.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante is op bij aanvullend beroepschrift (met bijlagen) aangevoerde
gronden van een door de president van de Arrondissementsrechtbank te
Utrecht op 3 april 1997 tussen partijen gegeven uitspraak in hoger
beroep gekomen voor zover daarbij, met toepassing van het bepaalde in
artikel 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), het besluit van 4
december 1996 van appellante, onder gegrondverklaring van het daartegen
ingestelde beroep, is vernietigd.
Namens gedaagden heeft mr. J.D. van Vlastuin, advocaat te Utrecht, bij
schrijven van 25 november 1997 (met bijlagen) van verweer gediend.
Desverzocht heeft appellante bij brief van 7 oktober 1998 (met
bijlagen), aangevuld bij brief van 17 november 1998 (met bijlagen) op
het verweerschrift gereageerd.
Namens gedaagden heeft mr. Van Vlastuin de Raad bij brief van 19 november
1998 nog enige stukken toegezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 4 december
1998, waar appellante is verschenen bij mr. J. van Zanten, juridisch
medewerker en G. Kamer-de Vries, adviserend verpleegkundige, alsmede J.
Konst en A.P. van den Hoek, respectievelijk voorzitter en secretaris van
de Indicatiecommissie provincie Utrecht. Gedaagden zijn in persoon
verschenen, bijgestaan door mr. Van Vlastuin, voornoemd, en A. de
Graaf-de Graaf, zorgconsulent bij de Sociaal Pedagogische Dienst Oost
Utrecht.
II. MOTIVERING
De Ziekenfondsraad heeft op 21 december 1995 de op de Wet financiering
volksverzekeringen steunende Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorg
op maat verstandelijk gehandicapten 1996 (de Regeling) vastgesteld. De
Regeling is in werking getreden per 1 januari 1996. Daarin is de
toekenning en hoogte geregeld van het voor verstandelijk gehandicapten
geldende zogenoemde persoonsgebonden budget, waarmee zorg op maat kan
worden ingekocht.
Namens gedaagden is op 2 april 1996 ten behoeve van hun dochter C,
geboren in 1974, om toekenning van een persoonsgebonden budget verzocht.
Daarbij is het voornemen kenbaar gemaakt dit te willen gebruiken voor
begeleiding bij het samenwonen met een aantal andere verstandelijk
gehandicapten. Bij besluit van 1 augustus 1996 heeft appellante terzake
een bedrag van f 15.000,- toegekend, behorend bij de in de Regeling
opgenomen budgetcategorie III. Daaraan is het advies van de
Indicatiecommissie provincie Utrecht van 12 juli 1996 ten grondslag
gelegd, dat C aan maximaal 25 uur begeleiding per week behoefte heeft.
Bij het bestreden besluit van 4 december 1996 heeft appellante afwijzend
beslist op het in het kader van het bezwaar tegen voormeld besluit van 1
augustus 1996 door gedaagden gedane verzoek hun dochter in te delen in
budgetcategorie IV en heeft zij de indeling in budgetcategorie III
gehandhaafd.
Gedaagden hebben ter ondersteuning van hun beroep bij de rechtbank
aangevoerd dat C al in 1991 was geïndiceerd voor een plaats in een
gezinsvervangend tehuis (GVT) en dat 24-uurs opvang in een woonvorm,
vergelijkbaar met de zorg en begeleiding in een GVT, absoluut
noodzakelijk is. Voorts hebben gedaagden hun reeds in de bezwaarfase
geuite grief herhaald dat C, vergeleken met de andere deelnemers aan
haar woongroep, een lager budget toegewezen was, terwijl zij naar de
mening van gedaagden in haar functioneren meer beperkt was dan een
aantal anderen. Gedaagden achten dit in strijd met het
gelijkheidsbeginsel.
De rechtbank heeft het bestreden besluit wegens strijd met het
zorgvuldigheidsbeginsel vernietigd, omdat niet gebleken was dat
appellante in de bezwaarfase het beroep op het gelijkheidsbeginsel van
gedaagden aan de hand van de door hen bedoelde gevallen had onderzocht.
Ingevolge het door appellante ingestelde hoger beroep staat in dit
geding centraal of appellante bij het bestreden besluit terecht en op
goede gronden ten behoeve van C in 1996 op jaarbasis een
persoonsgebonden budget van f 15.000,- heeft vastgesteld op grond van
indeling in budgetcategorie III. Voor de beantwoording van die vraag
is, naar tussen partijen niet in geschil is, beslissend of de in dit
kader in aanmerking te nemen behoefte van C aan begeleiding in dat jaar
zich al dan niet heeft uitgestrekt tot meer dan 25 uur per week.
De Raad overweegt als volgt.
In het onderhavige geval heeft de Indicatiecommissie provincie Utrecht,
die in dit soort gevallen appellante pleegt te adviseren, aanvankelijk
bij brief van 14 mei 1996 het standpunt ingenomen dat de behoefte van C
aan begeleiding maximaal tien uur per week bedroeg (budgetcategorie II).
Op grond daarvan zou haar een persoonsgebonden budget toekomen van f
10.000,-. De indicatiecommissie heeft na protesten van de zijde van
gedaagden haar standpunt bij brief van 12 juli 1996 herzien en C alsnog
ingedeeld in budgetcategorie III. Daarbij is acht geslagen op het niveau
van haar functioneren en de mate van haar zelfredzaamheid, zoals die ook
blijkt uit de aan de indicatiestelling ten grondslag liggende
rapportage. Daarin is vermeld dat C behoefte heeft aan begeleiding met
een ondersteunend en stimulerend karakter, dat zij veel zelf kan, maar
kwetsbaar is. Voorts heeft de indicatiecommissie plaatsing in een hogere
budgetcategorie afgewezen, omdat C overdag werkzaam is bij de
"Wissel" waar zij begeleiding in natura ontvangt, hetgeen voor
het aantal begeleidingsuren niet meetelt, en 's nachts niet is
aangewezen op meer dan tien uur per week begeleiding.
Bij het tijdens de bezwaarfase door appellante ingewonnen advies van 26
november 1996 van de Indicatiecommissie provincie Utrecht is het eerder
ingenomen advies gehandhaafd onder verwijzing naar de uitslag van een
onderzoek naar de sociale redzaamheid van C en het door de Sociaal
Pedagogische Dienst Oost Utrecht op 28 maart 1996 voor haar opgestelde
persoonlijk begeleidingsplan. Appellante heeft daarop het bestreden
besluit genomen.
Gegeven vorenvermelde gang van zaken zoals die aan de gedingstukken valt
te ontlenen en gelet op de nadere toelichting zijdens appellante op de
in het kader van de advisering door de Indicatiecommissie geldende
criteria en gevolgde werkwijze, kan bezwaarlijk worden gezegd dat
appellante door evenvermelde adviezen van de indicatiecommissie te
volgen op onzorgvuldige wijze tot haar besluit is gekomen.
De Raad ziet, anders dan de rechtbank, ook geen reden om onzorgvuldige
besluitvorming aanwezig te achten, omdat appellante mogelijke schending
van het gelijkheidsbeginsel bij het nemen van het bestreden besluit
niet heeft onderzocht. De Raad neemt daarbij mede in aanmerking dat de
grondslag van de hier aan de orde zijnde Regeling is dat in de vorm van
een persoonsgebonden budget binnen zekere grenzen zorg op maat wordt
geboden waarbij voor de individuele gehandicapte naar eigen behoefte
begeleiding wordt ingekocht. Bij een dergelijke op de persoonlijke
behoefte toegesneden systematiek en gegeven de op beoordeling daarvan
specifiek toegeruste advisering als hiervoor vermeld zal een onderzoek
naar mogelijke schending van het gelijkheidsbeginsel slechts dan niet
achterwege mogen blijven indien het beroep op dat beginsel met voldoende
concrete en relevante feiten is onderbouwd.
In casu heeft de indicatiecommissie, naar hiervoor al is vermeld, tot
drie keer toe haar standpunt op basis van de persoonlijke gegevens van C
gemotiveerd bepaald. De in de bezwaarfase door gedaagden slechts in
algemene termen vervatte vergelijking met andere GVT-kandidaten noopte,
bij het licht van evenvermelde systematiek, naar 's Raads oordeel
appellante niet onderzoek te doen naar mogelijke schending van het
gelijkheidsbeginsel.
Uit het in hoger beroep desgevraagd door de adviserend verpleegkundige
van appellante alsnog uitgevoerde onderzoek naar de indicatiestellingen
van de andere bij de woongroep betrokken gehandicapten blijkt overigens
van zodanige individuele verschillen dat niet gesproken kan worden van
gelijke gevallen. Reeds om deze reden kan de Raad de stelling van
gedaagden dat het gelijkheidsbeginsel is geschonden, niet tot de zijne
maken.
Gelet op de thans voorhanden gedingstukken beantwoordt de Raad de vraag
of C op meer dan 25 uur per week op begeleiding is aangewezen voor het
hier aan de orde zijnde jaar 1996 ontkennend. Daarbij heeft de Raad in
aanmerking genomen:
- de bij de aanvraag vermelde gegevens omtrent de sociale
zelfredzaamheid van C, zoals uitgedrukt in de zogeheten SRZ-schaal en
zoals die naar voren komt in het persoonlijk begeleidingsplan van 28
maart 1996;
- de adviezen van de Indicatiecommissie provincie Utrecht van
respectievelijk 12 juli 1996 en 26 september 1996;
- de omstandigheid dat de begeleiding zich niet uitstrekt over de
dagdelen dat zij bij de "Wissel" werkzaam was, niet over de
met haar ouders doorgebrachte vakantie(s) en ook niet over de perioden
in het weekeinde waarin zij haar ouders vergezeld en geassisteerd heeft
bij het beheer over een sportkantine;
- de omstandigheid dat van de zijde van gedaagden niet, althans
onvoldoende is geconcretiseerd voor welke activiteiten en op welke
tijdstippen de noodzaak van méér dan 25 uur begeleiding zich doet
voelen;
- de aan gedaagden op hun verzoek uitgebrachte zorgofferte van 4 april
1996, waarin uitgegaan wordt van 711 begeleidingsuren op jaarbasis,
hetgeen niet spoort met een begeleidingsbehoefte van meer dan 25 uur per
week;
Tenslotte acht de Raad niet aannemelijk dat bij een woongroep als de
onderhavige, bestaande uit meer dan tien op begeleiding aangewezen
verstandelijk gehandicapten, sprake is van één begeleider per
gehandicapte en dat delen van ingekochte zorg niet mogelijk is.
De Raad ziet in de indicatie in 1991 van C voor opname in een
gezinsvervangend tehuis, mede gelet op het verhandelde ter zitting
waarin van de zijde van de indicatiecommissie is aangegeven dat een
indicatie die ouder is dan drie jaar aanleiding is voor herindicatie, in
het onderhavige geval geen reden om een grotere begeleidingsbehoefte dan
25 uur te aanvaarden. Evenmin ziet de Raad die gelegen in het op 23
oktober 1998 op instigatie van gedaagden uitgebrachte advies van de
regionale Indicatiecommissie Oost-Gelderland tot indeling van C in
budgetcategorie V, waarbij een persoonsgebonden budget hoort van f
40.000,-. Naar onweersproken van de zijde van appellante is aangevoerd
is deze indicatiestelling gebaseerd op gegevens die appellante en de
haar adviserende commissie in elk geval ten dele niet bekend zijn en
naar het oordeel van de Raad, gelet op de datering van de onderliggende
stukken, bij het nemen van het bestreden besluit ook niet bekend konden
zijn. Ter zitting is bovendien van de zijde van gedaagden bevestigd dat
de Indicatiecommissie Oost Gelderland niet zozeer de juistheid van de
eerder in 1996 afgegeven adviezen van de Indicatiecommissie provincie
Utrecht heeft getoetst, maar zelfstandig, op basis van de haar van de
zijde van gedaagden ter beschikking gestelde gegevens, de behoefte van C
aan begeleiding heeft geïndiceerd.
Bij het licht van de overige ter beschikking staande gegevens kan het
advies van de Indicatiecommissie Oost Gelderland van 23 oktober 1998 de
Raad, die in dit geding heeft te oordelen over de behoefte aan zorg in
1996, derhalve niet tot een ander oordeel leiden.
De Raad geeft, strikt genomen ten overvloede, appellante in overweging
om bij de in afwachting van deze uitspraak aangehouden behandeling van
de bezwaren van gedaagden tegen de toekenning van een persoonsgebonden
budget in de jaren na 1996, voormeld advies van de Indicatiecommissie
Oost Gelderland en de daaraan ten grondslag liggende gegevens mede te
betrekken.
Uit het hiervoor overwogene volgt dat de aangevallen uitspraak voor
zover aangevochten, voor vernietiging in aanmerking komt en dat het
inleidend beroep alsnog ongegrond verklaard dient te worden.
De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het
bepaalde in artikel 8:75 van de Awb.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Verklaart het inleidend beroep alsnog ongegrond.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. D.J. van der
Vos en mr. Th.M. Schelfhout als leden, in tegenwoordigheid van mr. M.
van 't Klooster als griffier en uitgesproken in het openbaar op 30
december 1998.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) M. van 't Klooster.
|
|
