Uitspraak 03/2536 AWBZ




U I T S P R A A K




in het geding tussen:

[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,

en

de onderlinge waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar VGZ u.a., gevestigd te Eindhoven, gedaagde.




I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING


Namens appellante heeft A.J.G.A.C. Prince op de bij het beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank 's-Hertogenbosch van 10 april 2003, reg.nr. AWB 02/343, waarnaar hierbij wordt verwezen.

Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.

Bij brief van 11 januari 2004 heeft appellante in aanvulling op het beroepschrift verzocht om gedaagde te veroordelen tot schadevergoeding.

Bij brief van 18 maart 2004 heeft gedaagde op verzoek van de Raad nadere informatie ingezonden.

Het geding is behandeld ter zitting van 24 maart 2004, waar voor appellante A.J.G.A.C. Prince is verschenen en waar gedaagde zich heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. D. van der Laar, werkzaam bij gedaagde.




II. MOTIVERING


Appellante heeft in februari 1999 een hartoperatie ondergaan. Op 3 april 1999 is zij naar haar woonhuis overgebracht. Daar is zij in haar opdracht verpleegd en verzorgd door personeel van Zorgservice Brabant, een particulier bureau voor thuiszorg. Dit bureau heeft met een viertal nota's bij appellante een bedrag van f 8.477,90 in rekening gesteld.

Bij brief van 24 juli 1999 heeft appellantes gemachtigde aan gedaagde verzocht om vergoeding van deze kosten.
Bij primair besluit van 13 februari 2001 heeft gedaagde dit verzoek afgewezen.

Bij het bestreden besluit van 3 januari 2002 heeft gedaagde het bezwaar van appellante tegen het primair besluit ongegrond verklaard en de afwijzing overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen van 19 december 2001 gehandhaafd.

Het bestreden besluit berust op het standpunt van gedaagde dat het op grond van de toepasselijke wettelijke voorschriften voor een aanspraak op thuiszorg vereiste indicatiebesluit ontbreekt. Bovendien wordt volgens gedaagde niet voldaan aan het in artikel 8, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gestelde vereiste dat een instelling die zorg als bedoeld in artikel 6 van die wet verleent, als zodanig moet zijn toegelaten.

De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep ongegrond verklaard.

Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daarbij is aangevoerd dat er door gedaagde geen enkele twijfel is geuit over de noodzaak van thuiszorg en dat gedaagde zelf geen 24-uursthuiszorg kon bieden. Voorts is gewezen op een artikel in het tijdschrift Medisch Contact van 23 mei 2003, waaruit zou blijken dat de richtlijn is dat spoedeisende zorg binnen een dag wordt geïndiceerd en dat als dat niet mogelijk is de zorg eerst moet worden ingezet, waarna de indicatie achteraf kan worden gesteld. Tenslotte heeft appellante zich beroepen op een arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 13 mei 2003, zaak C-385/99.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

Voor een uitgebreide weergave van de in dit geval toepasselijke algemeen verbindende voorschriften verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Voor zover in het navolgende algemeen verbindende voorschriften worden genoemd, zijn dat de bepalingen zoals die ten tijde in geding luidden.

Ingevolge het bepaalde in artikel 9b van de AWBZ, in samenhang bezien met de artikelen 9a en 6 van de AWBZ, artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit en de artikelen 2, 12, 15 en 16 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering, kunnen verzekerden hun aanspraak op (onder meer) verpleging en verzorging in verband met ziekte of herstel in beginsel pas tot gelding brengen, indien zij een advies hebben overgelegd van een onafhankelijk indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a van de AWBZ - het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO) -, waaruit blijkt dat zij op die zorg zijn aangewezen. Eerst nadat door het RIO, na inventarisatie van de zorgbehoefte, objectief is bepaald welke zorg naar inhoud, omvang en kwaliteit nodig is, kan de wijze van het tot gelding brengen van de aanspraak op grond van de AWBZ aan de orde komen.

Vast staat dat geen RIO-advies is uitgebracht, zodat niet voldaan is aan het bepaalde in artikel 9b van de AWBZ. Zoals ook de rechtbank heeft overwogen kan appellante reeds hierom de door haar gestelde aanspraak op (vergoeding terzake van) thuiszorg niet tot gelding brengen.
Hieraan kunnen de redenen die (de familie van) appellante had om zonder tussenkomst van gedaagde of het RIO zorg te betrekken van een particulier bureau voor thuiszorg, te weten de wens tot 24-uursverpleging thuis en eerdere goede ervaringen met het betreffende particuliere thuiszorgbureau, niet afdoen. De Raad merkt hierbij nog op, dat niet gebleken is van een onmogelijkheid tot - tijdige - indicatiestelling door het RIO, temeer niet nu van de zijde van appellante zelfs geen RIO-advies is aangevraagd.

Al hetgeen overigens door appellante in hoger beroep is aangevoerd kan er evenmin toe leiden dat voorbijgegaan zou moeten worden aan het wettelijk vereiste advies van het aangewezen onafhankelijk indicatieorgaan.

Uit het voorgaande volgt dat de aangevallen uitspraak, waarbij het beroep ongegrond is verklaard, voor bevestiging in aanmerking komt.

De Raad ziet, gelet hierop, geen aanleiding voor een veroordeling tot schadevergoeding of voor een proceskostenveroordeling.




III. BESLISSING


De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af.

Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. O.J.D.M.L. Jansen als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 5 mei 2004.

(get.) M.I. 't Hooft.

(get.) C.H.T.W. van Rooijen.