Uitspraak 04/3444 AWBZ




U I T S P R A A K




In het geding tussen:

[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,

en

de onderlinge verzekeringsmaatschappij Univé Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Alkmaar, gedaagde.




1. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING


Namens appellante heeft haar vader [naam vader] in de hoedanigheid van bewindvoerder over het vermogen van appellante hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Alkmaar van 11 mei 2004, reg.nr. ZFW 03/1518 en ZFW 04/235.

Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.

Het geding is - gevoegd met het geding tussen het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hoorn en appellant, geregistreerd onder nummer 04/3765 WVG - behandeld ter zitting van de Raad op 6 april 2005, waar [naam vader] is verschenen voor appellante en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. S.J. Lantinga en V. Jansen, beiden werkzaam bij gedaagde. Tevens waren aanwezig drs. W.J.M. Peters namens het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hoorn en mr. J.D. van Vlastuin namens appellante in zaak 04/3765 WVG. Na de gevoegde behandeling ter zitting zijn de gedingen weer gesplitst. In de onderhavige zaak wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.




2. MOTIVERING


Appellante, geboren op 15 juli 1969, is verstandelijk en lichamelijk gehandicapt; voorts is zij - ondermeer - autistiform en heeft zij gedragsstoornissen.

Appellante beschikt reeds meerdere jaren over een persoonsgebonden budget voor verstandelijk gehandicapten(PGB-VG). Het vanaf 1998 verstrekte budget ziet er als volgt uit (waarbij de letters D en F zien op de aanduiding van het indicatievereiste en de romeinse cijfers op de budgetcategorie):
1998 D + F VII € 49.598,17 (met toepassing van de hardheidsclausule)
1999 D + F VII € 49.598,17 (met toepassing van de hardheidsclausule)
2000 D + F VII € 51.231,78 (met toepassing van de hardheidsclausule)
2001 D + F VII € 52.820,01 (definitief toegekend: € 20.416,--)
2002 F V € 20.416,00

Daarnaast ontving zij in de jaren 2001 en volgende van EsDéGé-Reigersdaal, een toegelaten instelling als bedoeld in artikel 8 van de AWBZ, op grond van die wet zorg in natura in de “Rode Luifel” ten behoeve van haar dagbesteding. Voor het jaar 2002 is appellante tevens een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging (PGB-VV) toegekend van € 53.589,17.

Op 10 april 2002 heeft het RIO West-Friesland aan gedaagde advies uitgebracht over de zorgbehoefte van appellante. In dit advies is overwogen dat appellante in verband met haar verstandelijke en lichamelijke handicaps en gedragsproblematiek is aangewezen op 24-uurs aanwezigheid, begeleiding en dagbesteding, in verband waarmee budgetcategorie VII voor een PGB-VG is geadviseerd. Tevens is geadviseerd dit budget met toepassing van de hardheidsclausule aan te vullen met de geïndiceerde uren verpleging en verzorging.

Op basis van dit RIO-advies heeft gedaagde ambtshalve aan appellante bij besluit van 20 november 2002 voor het jaar 2003 een PGB-VG van € 21.278,-- toegekend op grond van de Regeling Subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: de Regeling). Dit bedrag is gebaseerd op een indeling in budgetcategorie V. Daarnaast heeft gedaagde bij een afzonderlijk besluit, eveneens op basis van de Regeling, een PGB-VV van € 55.865,45 toegekend.

Bij het besluit van 19 september 2003 is het bezwaar van appellante tegen het besluit van 20 november 2002 ongegrond verklaard.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter - met een bepaling omtrent het griffierecht - het beroep, voor zover dat gericht is tegen de omvang van het PGB-VG voor het jaar 2003, gegrond verklaard, het besluit van 20 november 2002 vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigd besluit in stand blijven.

Namens appellante is in hoger beroep aangevoerd dat zij ten onrechte is ingedeeld in de budgetcategorie V, omdat door het RIO categorie VII is geadviseerd en het daarbij in de visie van de vertegenwoordiger van appellante niet uitmaakt of de dagbesteding al dan niet in natura wordt genoten. Voorts is aangevoerd dat, in aanvulling op het overeenkomstig categorie V toegekende bedrag van € 21.278,-- en naast het PGB-VV, met toepassing van de hardheidsclausule een extra bedrag had moeten worden toegekend in verband met de intensieve zorgvraag op gedragsgebied. Verwezen is naar het
RIO-besluit nr. 06 van 9 december 2003 waarin ook voor de functie begeleiding een indicatie is opgenomen. Ten slotte is van de zijde van appellante het standpunt ingenomen dat geen korting in verband met de dagbesteding in natura had mogen worden toegepast, omdat het eerst door de definitieve toekenning van het PGB-VG over 2002 bij besluit van 14 augustus 2003 aan de vertegenwoordiger van appellante duidelijk is geworden dat het in het besluit van 20 november 2002 toegekende bedrag voor het PGB-VG in 2003 niet op een vergissing berustte.

Gedaagde heeft in hoger beroep benadrukt dat voor de jaren 2001 en volgende de dagbesteding in natura is verstrekt, in verband waarmee deze kosten op het PGB-VG in mindering behoren te worden gebracht. In 2001 is dat per abuis niet geschied, zodat in dat jaar ten onrechte een budget voor de dagbesteding is verstrekt. Weliswaar wordt in het RIO-advies van 10 april 2002 de budgetcategorie VII genoemd, maar omdat de dagbesteding als verstrekking in natura ingevolge de AWBZ is verstrekt, blijft budgetcategorie V over. Op grond van genoemd RIO-advies is besloten om voor de benodigde extra zorg ter vervanging van de toepassing van de hardheidsclausule een
PGB-VV toe te kennen.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

Het hoger beroep is uitsluitend gericht tegen de bepaling van de voorzieningenrechter dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 19 september 2003 in stand blijven. Dit besluit betreft de toekenning van het PGB-VG voor het jaar 2003.

Ingevolge artikel 2.5.2.8 (in samenhang met artikel 2.5.2.9, tweede lid onder a) van de Regeling, zoals die luidde ten tijde in geding, gold in het jaar 2003 voor het toekennen van een PGB-VG voor de budgetcategorie V (onder meer aan de orde, indien een volwassene is aangewezen op verblijf en begeleiding gedurende meer dan 25 uur per week: indicatiecategorie F) een budget van € 21.278-- en voor budgetcategorie VII (aan de orde indien een volwassene naast de indicatie F ook is aangewezen op begeleiding buitenshuis, die voornamelijk overdag nodig is, gedurende meer dan 25 uur per week: indicatiecategorie D) een budget van € 34.533,-- . Tussen partijen is onbetwist dat appellante is geïndiceerd voor categorie D en F. Voorts staat vast dat vanwege gedaagde in 2003 de geïndiceerde dagbesteding (indicatie D) aan appellante in natura is verstrekt. Op grond hiervan heeft gedaagde haar terecht ingedeeld in budgetcategorie V. Zou zij zijn ingedeeld in budgetcategorie VII, zoals haar gemachtigde voorstaat, dan zou aan haar de dagbesteding dubbel worden verstrekt, eenmaal in natura en eenmaal in geld. Het door gedaagde toegekende bedrag stemt overeen met het aan de budgetcategorie V verbonden bedrag.

Ingevolge artikel 2.5.2.9, vierde lid, van de Regeling kan het zorgkantoor in gevallen van kennelijke hardheid aan de verzekerde die wordt ingedeeld in de budgetcategorieën VII en VIII een hoger budget toekennen dan voortvloeit uit de berekeningen volgens het tweede lid. Aangezien appellante is ingedeeld in budgetcategorie V is gedaagde op grond van deze bepaling niet bevoegd om in haar geval een hoger budget toe te passen. Naar aanleiding van hetgeen namens appellante met betrekking tot de extra benodigde zorg is gesteld, merkt de Raad nog op, dat voor de voor appellante extra benodigde verzorging en verpleging en de begeleiding daarbij een PGB-VV is toegekend en dat de extra zorg in de vorm van begeleiding die volgens de gemachtigde van appellante nodig is in verband met haar gedragsstoornissen, ten tijde in geding niet onder het PGB-VG maar onder het pgb voor geestelijke gezondheidszorg viel.

Het beroep op het ontbreken van tijdige bekendheid met de hoogte van het toegekende budget faalt, omdat de vertegenwoordiger van appellante uit het besluit van 20 november 2002, ontvangen op 28 januari 2003, tijdig de omvang van het toegekende PGB-VG had kunnen begrijpen. Dat hij meende dat dit bedrag op een vergissing berustte behoort voor zijn risico te komen. Het had op zijn weg gelegen om daarover duidelijkheid te vragen bij gedaagde. Niet gebleken is dat hij dit heeft gedaan of dat er van de zijde van gedaagde een uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging is gedaan die bij de vertegenwoordiger van appellante de gerechtvaardigde verwachting heeft gewekt dat appellante voor een hoger dan het toegekende budget in aanmerking zou komen.

De slotsom is dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komt.

Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.




III. BESLISSING


De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.

Aldus gewezen door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 27 april 2005.

(get.) M.I. ’t Hooft.

(get.) R.L. Rijnen.