|
Uitspraak
meervoudige kamer 05/1912
REA
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Raad van bestuur van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen
(hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 25 februari 2005, 04/49
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
[betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene).
Datum uitspraak: 28 maart 2007.
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend en nadere stukken in het
geding gebracht.
Het geding is behandeld ter zitting van 13 december 2006. Voor appellant
is verschenen mr. M.H. Beersma, werkzaam bij het Uitvoeringsinstituut
werknemersverzekeringen (hierna: Uwv). Betrokkene is verschenen,
bijgestaan door haar echtgenoot A.A.M. Knipscheer.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende feiten en
omstandigheden.
Betrokkene is aan het linkeroor doof. Aan het rechteroor is een
gehoorverlies vastgesteld van ongeveer 50 dB. Haar was ten tijde in
geding een uitkering ingevolge de Wet op de
arbeidsongeschiktheidsverzekering toegekend, berekend naar een mate van
arbeidsongeschiktheid van 35 tot 45%. Daarnaast was betrokkene, sinds 2
januari 2003 op basis van een jaarcontract werkzaam bij de Tilburgse
woningstichting in de functie medewerker financiële administratie.
Betrokkene heeft de status van arbeidsgehandicapte in de zin van de Wet
op de (re)integratie arbeidsgehandicapten (Wet Rea).
Betrokkene heeft in juli 2003 een aanvraag ingediend om haar op grond
van het bepaalde bij en krachtens de Wet Rea een vergoeding te
verstrekken voor de aanschaf van een digitaal hoortoestel. Daarbij is
aangegeven dat zij het hoortoestel onder meer nodig heeft voor
telefonisch contact met cliënten en dat zij haar werkzaamheden zonder
hoortoestel niet kan uitvoeren. De kosten van het aangeschafte
hoortoestel hebben € 1.077,32 bedragen. Op grond van de voormalige
Ziekenfondswet (hierna: Zfw) is haar een vergoeding € 517,50
verstrekt. Bij haar aanvraag is het haar te doen om een aanvullende
vergoeding van € 559,82.
Bij besluit van 28 augustus 2003 heeft appellant de aanvraag van
betrokkene afgewezen op de grond dat hij zich niet bevoegd acht tot het
aanvullend vergoeden van kosten die ingevolge de ziektekostenverzekering
ten laste van betrokkene behoren te blijven.
Het tegen dit besluit gemaakte bezwaar is door appellant bij besluit op
bezwaar van 15 december 2003 (het bestreden besluit) ongegrond
verklaard. Hieraan ligt, onder verwijzing naar artikel 31, eerste lid,
van de Wet Rea en artikel 2 van het Reïntegratie-instrumentenbesluit
Wet Rea (hierna: Rea-besluit), het standpunt ten grondslag dat
betrokkene geen recht op verstrekking van de voorziening heeft omdat
reeds een vergoeding is verstrekt op grond van een andere wettelijke
regeling, welke wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraar. Bij de
aanschaf van een hoortoestel dat duurder is dan de gestelde
vergoedingsnorm is een eigen bijdrage verschuldigd. Appellant ziet
vanuit de Wet Rea geen aanvullende bevoegdheid voor het vergoeden van de
(verplichte) eigen bijdrage.
Bij de aangevallen uitspraak is - met bepalingen omtrent proceskosten en
griffierecht - het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard,
dat besluit vernietigd en bepaald dat appellant een nieuw besluit op
bezwaar dient te nemen met inachtneming van hetgeen in die uitspraak is
overwogen. De rechtbank heeft overwogen dat betrokkene een hoortoestel
heeft aangeschaft met extra voorzieningen om haar werkzaamheden als
medewerker financiële administratie te kunnen blijven verrichten.
Betrokkene zou die voorzieningen voor de thuissituatie niet aangeschaft
hebben. Daarbij heeft de rechtbank overwogen dat de tekst van artikel 2
van het Rea-besluit ruimte laat voor de interpretatie dat voorzieningen
die slechts gedeeltelijk op grond van een andere wettelijke regeling
vergoed worden, voor het overige deel vergoed kunnen worden op grond van
de Wet Rea en dat ook uit de wetsgeschiedenis niet valt af te leiden dat
de regelgever een dergelijke aanvullende bevoegdheid op het terrein van
de gezondheidszorg heeft willen uitsluiten.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen
uitspraak gekeerd. Het standpunt van appellant komt er op neer dat
artikel 2, eerste lid, van het Rea-besluit bepaalt dat op grond van de
Wet Rea geen voorziening wordt verstrekt indien kosten zijn gemaakt ten
behoeve van voorzieningen waarvoor op grond van een andere wettelijke
regeling vergoeding of verstrekking mogelijk is. Volgens de toelichting
op dit artikel is uitgangspunt dat voorzieningen die vanuit andere
beleidsterreinen verstrekt kunnen worden, ten laste behoren te komen van
die andere terreinen, ook wanneer dat mede leidt tot behoud, herstel of
bevordering van de mogelijkheid tot inschakeling in arbeid. Appellant
stelt zich op het standpunt dat een verzekerde ingevolge de voormalige
Ziekenfondswet (Zfw) op grond van het bepaalde bij en krachtens die wet
aanspraak heeft op verstrekking van één (vergoeding voor een)
hoortoestel indien het gehoorverlies aan het beste oor meer dan 35 dB
bedraagt en indien het verstaan van spraak door toepassing van een
hoortoestel met ten minste 20% toeneemt. Een indicatie voor twee
toestellen is aanwezig wanneer de winst in het spraak verstaan ten
minste 10% meer bedraagt dan bij toepassing van één hoortoestel, dan
wel het richtinghoren hersteld wordt tot binnen een hoek van 45 graden.
De hoogte van de vergoeding voor hoortoestellen is genormeerd. De hoogte
van de vergoeding is afhankelijk van de duur van het gebruik van het te
vervangen toestel. Naarmate een toestel langer wordt gebruikt, geldt een
hogere vergoedingsnorm. De vergoeding voor eerste aanschaf en vervanging
binnen zes jaar bedroeg in 2004 € 462,50 en in 2005 € 467,--; bij
vervanging na zes tot zeven jaar gebruik respectievelijk € 553,-- en
€ 558,-- en bij vervanging na zeven jaar of langer gebruik
respectievelijk € 644,-- en € 648,50. Wordt een hoortoestel
aangeschaft dat duurder is dan de normvergoeding, dan geldt de meerprijs
als een eigen bijdrage van de verzekerde. Appellant stelt zich op het
standpunt dat het uitvoeringsorgaan van de Zfw bij de verstrekking van
hulpmiddelen mede rekening moet houden met de eisen die aan het middel
gesteld worden in verband met het uitoefenen van beroepswerkzaamheden.
Appellant beroept zich daarvoor op adviezen van het College voor
zorgverzekeringen (hierna: CvZ) van 28 september 2001, RZA 2001/123 en 2
november 2001, RZA 2001/127, alsmede op de CvZ-publicatie “Kennis over
verstrekkingengeschillen” van januari 2005, versie 6.0, par. 25, blz.
277 tot en met 280.
Appellant is van mening dat indien een arbeidsgehandicapte zowel in de
werk- als de privé-situatie een hoortoestel nodig heeft, verstrekking
van het hulpmiddel in het kader van de wettelijke
ziektekostenverzekering aangewezen is en dat het aan de zorgverzekeraar
is rekening te houden met de eisen die aan het hulpmiddel gesteld worden
in verband met het uitoefenen van beroepswerkzaamheden. Wanneer een
hulpmiddel zowel op het werk als thuis gebruikt kan worden ziet
appellant voor zichzelf geen aanvullende bevoegdheid weggelegd.
Het beleid van appellant houdt in dat zijn aanvullende bevoegdheid
alleen aan de orde is bij een gehoorverlies van minder dan 35% en bij
het voortijdig in verband met de werksituatie inadequaat worden van een
op grond van de wettelijke ziektekostenverzekering verstrekt
hoortoestel. Eveneens komt de aanvullende bevoegdheid in beeld wanneer
twee aparte hoortoestellen nodig zijn met verschillende specificaties,
waarbij de specificaties van het toestel voor de werksituatie niet
tevens gebruikt moeten kunnen worden in de privé-situatie. Alleen in
die gevallen is sprake van feiten en omstandigheden waarin de
arbeidsgehandicapte vrijwel uitsluitend voor de werksituatie aangewezen
is op een voorziening in de vorm van een hoortoestel.
Namens betrokkene is in hoger beroep naar voren gebracht dat zij haar
hoortoestel specifiek heeft aangeschaft vanwege haar werksituatie. Door
de specifieke kwaliteiten van het aangeschafte toestel kunnen
achtergrondgeluiden worden weggefilterd en kan er in een drukke
werkomgeving door haar gemakkelijk getelefoneerd worden.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 31, eerste lid, van de Wet Rea, zoals dit met ingang
van 1 januari 2002 is komen te luiden, kan appellant aan de
arbeidsgehandicapte die arbeid in dienstbetrekking verricht op aanvraag
voorzieningen toekennen die strekken tot behoud of herstel van de
arbeidsgeschiktheid of die de arbeidsgeschiktheid kunnen bevorderen. In
het tweede lid van artikel 31 van de Wet Rea, zoals dat artikel toen
luidde, is bepaald dat onder voorzieningen als bedoeld in het eerste lid
uitsluitend worden verstaan: (…)
”d. meeneembare voorzieningen ten behoeve van de inrichting van de
arbeidsplaats, de productie- en werkmethoden, en de bij de arbeid te
gebruiken hulpmiddelen die in overwegende mate op het individu van de
werknemer zijn afgestemd.”
Artikel 31, vijfde lid, van de Wet Rea bepaalt dat bij of krachtens
algemene maatregel van bestuur met betrekking tot dit artikel nadere
regels worden gesteld.
Aan artikel 31, vijfde lid, van de Wet Rea is uitvoering gegeven door
vaststelling van het Rea-besluit.
Artikel 2 van het Rea-besluit is met ingang van 1 januari 2002 als volgt
komen te luiden:
“1. Een (...) voorziening als bedoeld in artikel (...) 31 van de Wet
wordt niet verstrekt indien kosten zijn gemaakt ten behoeve van
voorzieningen die algemeen gebruikelijk zijn of waarvoor vergoeding op
grond van een andere wettelijke regeling mogelijk is.
2. In afwijking van het eerste lid kan (...) een voorziening als bedoeld
in artikel (...) 31 van de Wet, wel verstrekt worden indien deze dient
ter vergoeding van kosten of voorzieningen die niet algemeen
gebruikelijk zijn en niet op grond van een andere wettelijke regeling
worden vergoed of verstrekt en vrijwel uitsluitend zijn geïndiceerd
voor de werksituatie, dan wel vrijwel uitsluitend kunnen worden gebruikt
voor of in de werksituatie.”
De nota van toelichting bij dit artikel vermeldt het volgende:
“Uitgangspunt is dat voorzieningen die vanuit andere beleidsterreinen
verstrekt kunnen worden, ten laste behoren te komen van die andere
terreinen, ook als dat mede leidt tot behoud, herstel of bevordering van
de arbeidsgeschiktheid of de mogelijkheid tot inschakeling in arbeid.
Voorkomen moet immers worden dat therapieën, geneeskundige
behandelingen en genees- en heelkundige hulpmiddelen voor rekening komen
van het Reïntegratiefonds, omdat bevordering van de gezondheid nu
eenmaal ook goed is voor de arbeidsgeschiktheid en in schakeling in de
arbeid. Het eerste lid beoogd derhalve te regelen dat verstrekkingen die
bijvoorbeeld vanuit de Ziekenfondswet, Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten en standaardpakketpolis kunnen worden verstrekt, op grond
van dit besluit kunnen worden geweigerd.
Het tweede lid maakt een uitzondering op het eerste lid in die zin, dat
als een voorziening vrijwel uitsluitend noodzakelijk is voor de
werksituatie, vergoeding op grond van de Wet Rea wel aangewezen kan
zijn. Concrete voorbeelden zijn orthopedische werkvoorzieningen, of
speciale gehoorapparatuur. Dergelijke voorzieningen zijn in een
werksituatie niet algemeen gebruikelijk en komen niet op grond van een
andere wettelijke regeling voor vergoeding in aanmerking.”
Op grond van artikel 8, eerste lid, van de ten tijde hier in geding van
toepassing zijnde Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter
voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking
tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten. Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Zfw kan bij
algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat aanspraak bestaat op
andere vormen van zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid,
van de Zfw. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en
omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur
kan worden geregeld.
Aan artikel 8, derde lid, van de Zfw is uitvoering gegeven door
vaststelling van het Verstrekkingenbesluit.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het ten tijde hier in geding
toepasselijke Verstrekkingenbesluit omvat de aanspraak op hulpmiddelen
die middelen welke in de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: Regeling)
als zodanig zijn aangewezen.
Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit (zoals
dat luidt vanaf 1 juli 2001) kan de aanspraak op een verstrekking
slechts tot gelding worden gebracht voorzover de verzekerde gelet op
zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening
redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder g, van de Regeling
omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een te allen
tijde adequaat functionerend hulpmiddel, bestaande uit gehoormiddelen
als aangegeven in artikel 13.
Artikel 13 van de Regeling luidde ten tijde in geding:
“1. De in artikel 2, eerste lid, onder g, bedoelde middelen zijn:
a. electroakoestische hoortoestellen voor persoonlijk gebruik, in
gewone dan wel bijzondere uitvoering, bestemd om op of aan het menselijk
lichaam te worden gebezigd ter verbetering van een gestoord gehoor
(...), waarbij als bijzondere uitvoering van een electroakoestisch
hoortoestel wordt beschouwd een:
- cros-uitvoering;
- bicros-uitvoering;
- beengeleider-uitvoering;
- uitvoering met één ingebouwde microfoon en twee aansluitingen;
- uitvoering met één uitwendige microfoon en één aansluiting;
- uitvoering met één ingebouwde microfoon, één uitwendige microfoon
en één
- aansluiting; (...)
2. De aanspraak op de in het eerste lid, onder a, bedoelde middelen
bestaat indien er sprake is van een indicatie als vermeld in bijlage 3,
onder I, van deze regeling en omvat mede de eerste verschaffing van de
bij een toestel behoren batterijen of accu’s, alsmede de verschaffing
en vervanging van oorstukjes. (...)
5. Indien de aanschafkosten van een hoortoestel als bedoeld in het
eerste lid, onder a, hoger zijn dan € 467 en een toestel voor de
eerste keer wordt verstrekt, dan wel korter dan 6 jaar geleden aan de
verzekerde is verstrekt, is de verzekerde van zestien jaren of ouder een
bijdrage verschuldigd ter grootte van het verschil tussen de
aanschaffingskosten en dit bedrag.
6. Indien de aanschafkosten van een hoortoestel als bedoeld in het
eerste lid, onder a, hoger zijn dan € 558 en een toestel reeds tussen
6 en 7 jaren geleden aan de verzekerde is verstrekt, is de verzekerde
van zestien jaren of ouder een bijdrage verschuldigd ter grootte van het
verschil tussen de aanschaffingskosten en dit bedrag.
7. Indien de aanschafkosten van een hoortoestel als bedoeld in het
eerste lid, onder a, hoger zijn dan € 648,50 en een toestel 7 jaren of
langer geleden aan de verzekerde is verstrekt, is de verzekerde een
bijdrage verschuldigd ter grootte van het verschil tussen de
aanschaffingskosten en dit bedrag met dien verstande dat voor een
verzekerde jonger dan zestien jaren de gebruiksduur van zeven jaren of
langer niet geldt. (...)”
De Raad is van oordeel dat uit artikel 31, eerste lid, van de Wet Rea in
verbinding met artikel 2, tweede lid, van het Rea-besluit volgt dat het
uitvoeringsorgaan van de Wet Rea bevoegd is om een voorziening in de
vorm van vergoeding van de kosten van een hoortoestel toe te kennen
indien die voorziening vrijwel uitsluitend geïndiceerd is voor de
werksituatie van de arbeidsgehandicapte, dan wel vrijwel uitsluitend kan
worden gebruikt voor of in de werksituatie van de arbeidsgehandicapte.
Met betrekking tot het standpunt van appellant dat de Zfw voor
hoortoestellen een de - aanvullende - bevoegdheid van appellant
uitsluitende voorliggende voorziening is, overweegt de Raad dat voor dat
standpunt onvoldoende aanknopingspunten worden gevonden. De Raad heeft
daarbij in aanmerking genomen dat weliswaar de ten tijde van belang
vigerende Regeling hulpmiddelen 1996 in een aanspraak op vergoeding van
hoortoestellen voorziet, maar dat geenszins blijkt dat bij het bepalen
van de omvang van die aanspraak rekening is gehouden met de eisen die
aan die toestellen gesteld moeten worden willen zij geschikt zijn voor
gebruik in de specifieke werksituatie van individuele verzekerden. Uit
het voor alle verzekerden geldende vergoedingensysteem blijkt veeleer
van een abstractie van de geschiktheid in specifieke werksituaties nu
die vergoeding voor alle verzekerden, ongeacht de omstandigheden
waaronder het hulpmiddel gebruikt moet worden, gelijk is. Noch uit de
tekst van de Regeling noch uit de toelichting daarop blijkt van een
duidelijke bedoeling van de regelgever dat het ziekenfonds bij het
beoordelen van de adequaatheid van hoortoestellen steeds of in het
bijzonder acht dient te slaan op de daaraan in de werksituatie te
stellen bijzondere eisen. Hieraan doet niet af dat het CvZ in de door
appellant genoemde adviezen in het kader van de Zfw heeft aangegeven dat
bij de verstrekking van een hulpmiddel dat zowel in de thuis- als in de
arbeidssituatie wordt gebruikt ook rekening moet worden gehouden met de
eisen die in de arbeidssituatie aan het hulpmiddel worden gesteld. Deze
adviezen berusten niet, zoals het CvZ in de publicatie Kennis over
verstrekkingengeschillen op blz. 278 erkent, op een concrete wettelijke
verplichting daartoe en hebben voorts geen betrekking op hoortoestellen,
voor welke hulpmiddelen een vergoedingssysteem geldt dat - in gevallen
als het onderhavige - geenszins aansluit op de reële kosten van voor de
werksituatie van een arbeidsgehandicapte geschikte hoortoestellen. In
een werksituatie zullen - zoals ook ter zitting is gebleken - in het
algemeen veel hogere eisen aan het gehoor worden gesteld.
Hieruit vloeit voort dat de Zfw niet kan worden aangemerkt als een de -
aanvullende - bevoegdheid van appellant uitsluitende voorliggende
voorziening nu deze niet voorziet in een aanspraak op verstrekking of
vergoeding van hoortoestellen die geschikt zijn voor de specificatie
werksituatie van een verzekerde. Dit betekent dat appellant op grond van
artikel 2, tweede lid, van het Rea-besluit bevoegd is voorzieningen toe
te kennen in de vorm van het vergoeden van hoortoestellen waarvan de
specificaties zijn ingegeven door de werksituatie. De Raad ziet geen
wettelijke belemmeringen voor een uitleg van dit artikel waarbij bij het
bepalen van de hoogte van die vergoeding rekening wordt gehouden met de
aanspraak op vergoeding uit hoofde van de wettelijke
ziektekostenverzekering, met dien verstande dat de redelijke meerkosten
van het voor de werksituatie van betrokkene adequate hoortoestel voor
vergoeding in aanmerking komen.
In het vorenstaande ligt tevens besloten dat het beleid van appellant
ten onrechte miskent dat de enkele omstandigheid dat een hoortoestel dat
geschikt is voor het uitoefenen van de werkzaamheden van een
arbeidsgehandicapte, tevens gebruikt zou kunnen worden buiten het werk,
onvoldoende is voor het oordeel dat dit toestel niet bij wege van
voorziening - aanvullend - vergoed zou kunnen worden op grond van
artikel 2, tweede lid, van het Rea-besluit. De Raad voegt daaraan nog
toe dat deze dubbele functionaliteit voorts niet uitsluit dat het
desbetreffende hoortoestel vrijwel uitsluitend geïndiceerd zou kunnen
zijn voor het uitoefenen van de werkzaamheden van de
arbeidsgehandicapte. Het beleid van appellant gaat hieraan ten onrechte
voorbij.
Dit betekent dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen
uitspraak dient te worden bevestigd. Appellant dient een nieuwe besluit
op het bezwaar van betrokkene te nemen met inachtneming van deze
uitspraak.
De Raad ziet aanleiding om op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet
bestuursrecht appellant te veroordelen tot vergoeding van de
proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden begroot
op € 22,80 voor reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat appellant een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene
neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt appellant tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene
tot een bedrag van in totaal € 22,80, te betalen door het
Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen;
Bepaalt dat van appellant een recht van € 422,- wordt geheven, te
betalen door het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de
Mooij en M. Greebe als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van
C.H.T.W. van Rooijen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28
maart 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C.H.T.W. van Rooijen.
|
|
