Uitspraak 98/3166 ZFW




U I T S P R A A K




in het geding tussen:

A., wonende te B., appellante,

en

Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen u.a., gedaagde.




I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING


Namens appellante is mr. A.C. Kool, advocaat te Amsterdam, op daartoe aangevoerde gronden en onder overlegging van een aantal stukken, in hoger beroep gekomen van een door de Arrondissementsrechtbank te Amsterdam op 20 februari 1998 tussen partijen gewezen uitspraak (de aangevallen uitspraak), inhoudende ongegrondverklaring van appellantes beroep tegen het door gedaagde ten aanzien van haar in het kader van de Ziekenfondswet genomen besluit van 12 juli 1994 (het bestreden besluit).

Vanwege gedaagde is op 30 oktober 1998 een verweerschrift, met bijlagen, ingediend.

Het geding is, gevoegd met de zaak geregistreerd onder nummer 98/1892 ZFW, behandeld ter zitting van de Raad op 27 augustus 1999, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. Kool, voornoemd, terwijl gedaagde zich heeft doen vertegenwoordigen door R. Out en A.M. Brunet de Rochebrune-Loog, beiden werkzaam voor gedaagde.




II. MOTIVERING


Aan de aangevallen uitspraak, waarin appellante als eiseres en gedaagde als verweerder is aangeduid, ontleent de Raad de volgende feiten en omstandigheden:

"Eiseres, geboren in 1948, lijdt aan de ziekte van Graves, ten gevolge waarvan zij met name last heeft van wallen onder haar ogen. R. Kalmann, haar behandelend oogarts, heeft namens eiseres op 19 april 1994 bij verweerder een aanvraag ingediend voor vergoeding van de kosten van een correctie aan de onderoogleden van eiseres.
De adviserend geneeskundige van verweerder heeft nadere inlichtingen bij eisers behandelend oogarts opgevraagd en heeft eiseres op 15 juni 1994 onderzocht.
Eiseres heeft aldaar meegedeeld dat zij ten gevolge van haar ziekte 'worstjes' onder de ogen heeft en dat de onderoogleden soms een drukkend gevoel geven. Eiseres is door haar zicht van uiterlijk veranderd waarmee zij het psychisch erg moeilijk heeft.
De adviserend geneeskundige heeft bij onderzoek van eiseres wat prominerende ogen, klinisch geen exophthalmus aangetroffen. Voorts zijn er geringe wallen, onder beide ogen conform de leeftijd van eiseres. Naar het oordeel van de adviserend geneeskundige kan zeker niet worden gesproken van een verminking, aangezien daaronder een ernstige deformiteit, c.q. het ontbreken van weefsel, al dan niet gepaard gaande met functionele bezwaren, wordt verstaan. Blijkens zijn brief van 22 september 1994 heeft de adviserend geneeskundige aan verweerder voorts meegedeeld dat eiseres het moeilijk heeft met de verandering van haar ogen als gevolg van haar ziekte, maar dat een onderooglidcorrectie haar problemen niet zou oplossen."

Bij het bestreden besluit heeft gedaagde vervolgens geweigerd de kosten van de door appellante gewenste ingreep te vergoeden omdat die behandeling niet medisch noodzakelijk zou zijn, maar vooral een esthetisch karakter zou hebben en bovendien niet zou vallen onder de opsomming van artikel 2 van de Regeling niet-klinische plastisch-chirurgische hulp ziekenfondsverzekering (nader te noemen de Regeling), waarin limitatief is aangegeven in welke gevallen aanspraak bestaat op dergelijke hulp.

De Commissie voor Beroepszaken van de toenmalige Ziekenfondsraad is in een op verzoek van appellante uitgebracht advies tot de conclusie gekomen dat het besluit van gedaagde juist is.

In het kader van het door haar tegen het bestreden besluit ingestelde beroep is namens appellante betoogd dat twee onderdelen van het zesde lid van artikel 2 van de Regeling op haar van toepassing zijn, namelijk het bepaalde onder b en onder f. Deze onderdelen geven aanspraak op plastisch-chirurgische behandeling in geval deze strekt tot correctie van "verminkingen, welke het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of een geneeskundige verrichting" respectievelijk van "afwijkingen in het uiterlijk, welke de oorzaak vormen van een zodanig psychisch lijden, dat de verzekerde daardoor ernstig in zijn geestelijke gezondheid wordt geschaad en mits aannemelijk is dat de correctie van de afwijking afdoende is om dat psychisch lijden op te heffen".

De rechtbank heeft zich laten adviseren door de deskundige prof. dr. H.J. van Aalderen, huisartsgeneeskundige te Amsterdam. Deze heeft in zijn rapport aangegeven dat de toestand van de onderoogleden als een verminking is aan te merken, waarbij hij onder verminking verstaat: "een verandering van één of meer lichaamsdelen ten gevolge van uitwendig geweld, een ziekte of medische ingreep". Voorts is die deskundige tot de conclusie gekomen dat de toestand van de onderoogleden is aan te merken als een afwijking in het uiterlijk, die mede psychisch lijden van appellante tot gevolg heeft gehad, terwijl hij tevens aannemelijk heeft geacht dat de correctie van de afwijking dat lijden aanmerkelijk zal verlichten.

De rechtbank heeft niettemin bij de aangevallen uitspraak appellantes beroep ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe in het bijzonder overwogen dat de deskundige Van Aalderen is uitgegaan van een ruime definitie van het begrip verminking welke afwijkt van hetgeen daaronder blijkens de toelichting op de Regeling moet worden verstaan.

Voorts kan naar het oordeel van de rechtbank, mede gelet op een zich onder de gedingstukken bevindende verklaring van appellantes behandelend psychiater, uit het deskundigenrapport niet worden afgeleid dat is voldaan aan de strenge voorwaarden van onderdeel f van artikel 2, zesde lid, van de Regeling.

Ook de overige beroepsgronden welke namens appellante zijn aangevoerd zijn door de rechtbank verworpen. De rechtbank heeft in dat verband overwogen dat - anders dan appellante heeft doen stellen - de omstandigheid dat de beoogde ingreep niet door een plastisch chirurg, maar door een oogarts wordt uitgevoerd, niet maakt dat er geen sprake is van een niet-klinische plastisch chirurgische ingreep. Ook heeft de rechtbank als haar oordeel gegeven dat het beroep dat zijdens appellante is gedaan op het gelijkheidsbeginsel in verband met de eerder door gedaagde wel gehonoreerde correctie aan de bovenoogleden, niet opgaat, aangezien slechts gezwollen bovenoogleden het zicht kunnen belemmeren, zodat er een wezenlijk verschil met gezwollen onderoogleden bestaat. Ten slotte heeft de rechtbank de omstandigheid dat de medisch adviseur van de Ziekenfondsraad geen advies aan een psychiater heeft gevraagd, onvoldoende reden geacht om diens onderzoek onzorgvuldig te achten.

In hoger beroep is namens appellante in de eerste plaats, onder meer op taalkundige gronden, betoogd dat de deskundige Van Aalderen wel is uitgegaan van een juiste definitie van het begrip verminking en dat hij terecht de feitelijke situatie van appellante vóór het intreden van de ziekte van Graves (aan de hand van foto's) heeft vergeleken met de toestand ten tijde van appellantes aanvraag. Ook heeft appellante doen stellen dat uit het rapport van de deskundige volgt dat wel is voldaan aan de voorwaarden om wegens psychisch lijden in aanmerking te komen voor de gewenste ingreep. Subsidiair is harerzijds om benoeming van een deskundige op het gebied van de psychiatrie gevraagd. Voorts is appellante gebleven bij de overige in eerste aanleg aangevoerde grieven, welke door de rechtbank zijn verworpen.

De Raad overweegt als volgt.

Lettend in het bijzonder op de geschiedenis van de totstandkoming van de ingaande 1 januari 1991 ingevoerde Regeling, welke een aanscherping van de voorheen geldende - ook al niet ruime - criteria voor plastisch-chirurgische hulp beoogde, en tevens in aanmerking genomen de in de toelichting op artikel 2, zesde lid onder b, van de Regeling gegeven voorbeelden van wat in dit verband onder verminking dient te worden verstaan, is de Raad van oordeel dat voor het aannemen daarvan bepaald onvoldoende is dat zich, zoals door de deskundige Van Aalderen aangegeven, een verandering van een lichaamsdeel ten gevolge van (onder meer) een ziekte voordoet, en dat van een verminking zeker niet eerder sprake is dan in het geval van een ernstige misvorming van een lichaamsdeel.

Uit de voorhanden (medische) gegevens, waaronder het rapport van de deskundige Van Aalderen, blijkt niet dat er ten tijde voor dit geding van belang bij appellante sprake was van een verminking aan de onderoogleden in de zin van voormeld onderdeel b. Die deskundige gewaagt namelijk in zijn rapport van matig verdikte benedenoogleden, welke verdikking op het eerste gezicht voor een buitenstaander wel meevalt, zij het dat er een duidelijke verandering te zien is bij vergelijking met het uiterlijk van appellante op een foto van vóór haar ziekte. Derhalve is niet staande te houden dat het in casu gaat om een situatie waarop de onderwerpelijke bepaling het oog heeft.

Ten aanzien van de toetsing van appellantes aanvraag aan het bepaalde in artikel 2, zesde lid onder f. van de Regeling verwijst de Raad allereerst naar hetgeen hij in een aantal uitspraken van 23 april 1999, waarvan er één is gepubliceerd in RSV 1999/191, heeft overwogen omtrent de reikwijdte van (een gelijkluidende bepaling als) dit artikelonderdeel.

De Raad heeft daarin aangegeven dat een de geestelijke gezondheid blijvend ernstige schade toebrengend psychisch lijden binnen de omgrenzing van de zojuist genoemde bepaling bij een betrokkene in beginsel slechts dan aannemelijk is te achten als sprake is van een reeds ingezette, uit objectief medisch oogpunt noodzakelijke, behandeling van psychische klachten als gevolg van de afwijking(en) in het uiterlijk, dan wel als er sprake is van een door de afwijking(en) veroorzaakte psychische toestand die bij voortduren, zonder de gewenste plastisch chirurgische ingreep, onvermijdelijk tot een behandeling vergende psychiatrische ziekte en/of stoornis zal leiden. Voorts dient ten minste aannemelijk te zijn dat (verdere) behandeling van de betreffende psychische klachten na de ingreep uit medisch oogpunt niet noodzakelijk is.

Nog daargelaten dat de conclusies van de deskundige Van Aalderen de vorenomschreven toepasselijke criteria niet geheel dekken, leidt de Raad uit de overige voorhanden gegevens af dat niet aan die (strenge) criteria is voldaan. Uit een zich onder de gedingstukken bevindende brief van appellantes behandelende psychiaters van 25 juli 1995 blijkt namelijk dat er bij haar sprake is van een matig ernstige psychiatrische aandoening welke weliswaar in enige mate mede in verband staat met haar lijden aan de ziekte van Graves, maar dat de behandeling is gericht op andere aspecten. Uit de overige beschikbare gegevens en hetgeen appellante daarover ter zitting van de Raad heeft verklaard, leidt de Raad voorts af dat de, inmiddels reeds lang afgesloten, behandeling zich ook tot die andere aspecten beperkt heeft. Gelet op het verloop van appellantes psychiatrische behandeling ziet de Raad ook onvoldoende aanleiding om in deze procedure alsnog tot benoeming van een deskundige op het gebied van de psychiatrie over te gaan.

Hetgeen de rechtbank overigens omtrent appellantes grieven heeft overwogen kan de Raad volledig onderschrijven en deze kunnen dan ook niet tot het harerzijds beoogde gevolg leiden.

Op grond van het vorenoverwogene is de Raad van oordeel dat het bestreden besluit de rechterlijke toetsing kan doorstaan. De aangevallen uitspraak komt derhalve voor bevestiging in aanmerking.

De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het bepaalde in artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.

Beslist wordt als volgt.




III. BESLISSING


De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak.

Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. D.J. van der Vos en mr. Th.M. Schelfhout als leden, in tegenwoordigheid van mr. M. van 't Klooster als griffier en uitgesproken in het openbaar op 8 oktober 1999.

(get.) M.I. 't Hooft.

(get.) M. van 't Klooster.