|
Uitspraak
96/10054 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
A, wonende te B, appellant,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellant heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, op
bij het beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen
een door de Arrondissementsrechtbank te Maastricht onder dagtekening 30
september 1996 tussen partijen gegeven uitspraak waarnaar hierbij wordt
verwezen.
Gedaagde heeft bij brief van 12 maart 1997 van verweer gediend.
Bij brieven 21 maart 1997 en 17 april 1997 is van de zijde van appellant
hierop gerepliceerd, waarna gedaagde bij brief van 12 mei 1997 heeft
gedupliceerd.
Appellant heeft op 17 juni 1997 een exemplaar van het protocol
harttransplantatie academisch ziekenhuis Rotterdam 1996 ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 10 oktober
1997, waar appellant bij zijn gemachtigde mr. Dingemans, voornoemd, is
verschenen en waar gedaagde is verschenen bij mr. L. Verdeuzeldonk en de
adviserend geneeskundige Goris.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat
het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft
besloten het onderzoek te heropenen.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad bij brief van 28
november 1997 aan gedaagde verzocht nadere inlichtingen te verstrekken,
waaraan bij brief van 9 januari 1998 (met bijlage) is voldaan.
Appellant heeft van de hem geboden gelegenheid hierop te reageren
middels een brief van 17 februari 1998 gebruik gemaakt.
Desgevraagd hebben partijen vervolgens toestemming gegeven de
behandeling van het geding ter zitting van de Raad achterwege te laten.
II. MOTIVERING
De Raad verwijst voor een overzicht van de van belang zijnde feiten en
de van toepassing zijnde wettelijke bepalingen naar hetgeen daaromtrent
in de aangevallen uitspraak met juistheid is vermeld.
Ter beantwoording is de vraag of gezegd moet worden dat gedaagde niet in
redelijkheid tot het bestreden besluit heeft kunnen komen dan wel
anderszins heeft gehandeld in strijd met een geschreven of ongeschreven
(supra)nationale rechtsregel of een algemeen rechtsbeginsel door in het
kader van artikel 9, vierde lid, tweede volzin van de Ziekenfondswet
toestemming aan appellant te onthouden om op haar kosten in Engeland een
retransplantatie van zijn hart te ondergaan.
De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft bij haar
afwijzend advies van 24 november 1995 geoordeeld dat gedaagde in het
geval van appellant terecht retransplantatie voor ziekenfondsrekening
heeft geweigerd, nu die weigering in redenen ligt die hun grondslag
vinden in andere medische omstandigheden dan die welke rechtstreeks
voortvloeien uit het tekort aan donorharten in Nederland, of de
retransplantatie op zichzelf.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het bestreden besluit
vernietigd vanwege de omstandigheid dat bij de aan het bestreden besluit
mede ten grondslag liggende medische onderzoeken in strijd met het
Protocol Harttransplantatie van 29 oktober 1990 (het protocol) was
nagelaten (tijdig) advies te vragen van specialisten op
niet-cardiologisch terrein. De rechtsgevolgen van het vernietigde
besluit heeft de rechtbank evenwel op de in de aangevallen uitspraak
aangegeven gronden in stand gelaten.
In hoger beroep heeft appellant (kort samengevat) aangevoerd dat de
gevraagde retransplantatie voor vergoeding in aanmerking komt nu deze
als nazorg van de bij hem in 1983 uitgevoerde harttransplantatie in
Engeland kan worden beschouwd en gedaagde de kosten van die nazorg
indertijd heeft vergoed, alsmede dat er geen zodanige contra-indicaties
voor retransplantatie zijn gebleken dat gedaagde gelet op het belang van
appellant in redelijkheid tot afwijzing kon komen.
Gedaagde heeft bij verweerschrift haar standpunt gehandhaafd dat zij
niet gehouden kan worden voor ziekenfondsrekening appellant in Engeland
een retransplantatie te laten ondergaan.
De Raad overweegt als volgt.
Gedaagde, althans haar rechtsvoorganger, heeft, zo ontleent de Raad aan
het verweerschrift in hoger beroep, na de harttransplantatie in 1983 de
kosten verbonden aan de nazorg van appellant in Engeland voor haar
rekening genomen. De Raad kan gelet op hetgeen hierna nog zal worden
overwogen omtrent de vraag of sprake is van een medische indicatie tot
retransplantatie, daarlaten of deze tweede harttransplantatie in de
gegeven omstandigheden onder het begrip nazorg kan worden gebracht. Ook
in geval van nazorg geldt immers de voorwaarde dat daarvoor een medische
indicatie aanwezig is.
Reeds eerder heeft de Raad (vide zijn uitspraak van 17 december 1996,
kenmerk 95/44 ZFW) als zijn oordeel uitgesproken het aanvaardbaar te
achten dat de nadere invulling van het indicatiegebied voor de
onderhavige vorm van transplantatie geschiedt met inachtneming van de
criteria die daarvoor zijn ontwikkeld in voormeld protocol, waarvan niet
is gebleken dat dit ten tijde hier in geding niet strookte met de
daaromtrent in de kring van de beroepsgenoten heersende opvatting.
Met de rechtbank en op de in de aangevallen uitspraak daaromtrent gegeven overwegingen is de Raad van oordeel dat het met
inachtneming van het protocol ingenomen afwijzend standpunt van de twee
geraadpleegde hartcentra in Rotterdam en Utrecht ten aanzien van
retransplantatie bij appellant, op voldoende medische gronden stoelt. Te
minder ziet de Raad reden voor twijfel aan voormeld standpunt, nu uit
de bij brief van 9 januari 1998 door gedaagde verstrekte inlichtingen
blijkt dat retransplantatie bij appellant door de behandelende Engelse
medici gecontraïndiceerd wordt geacht in verband met een bij appellant
bestaande ernstige nierinsufficiëntie.
Hetgeen appellant bij brief van 17 februari 1998, overigens niet met
nadere medische gegevens onderbouwd, heeft aangevoerd vermag de Raad
niet tot een ander oordeel te brengen. Op grond van de beschikbare
medische gegevens moet worden aangenomen dat zowel de Nederlandse
hartcentra in Rotterdam en Utrecht als de behandelende medici in
Engeland tot de conclusie zijn gekomen dat uit medisch oogpunt bij
appellant niet tot retransplantatie moet worden overgegaan.
Het hiervoor overwogene leidt de Raad tot het oordeel dat de onderhavige
retransplantatie niet ten laste van het ziekenfonds kan worden gebracht,
zodat gedaagde terecht op grond van artikel 9, vierde lid van de
Ziekenfondswet, zoals deze bepaling in constante jurisprudentie van de
Raad is uitgelegd, geweigerd heeft daarvoor toestemming te verlenen.
Ter zitting van de Raad heeft appellant gewezen op een tweetal bij het
Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen aanhangig zijnde zaken (
C-158/96 inzake R. Kohll en C-120/95 inzake N. Decker) waarbij de vraag
aan de orde was of de weigering van het Luxemburgse uitvoeringsorgaan
van vergoeding van de kosten van tandheelkundige behandeling
respectievelijk een bril, gemaakt in een andere lidstaat, in
overeenstemming is met de in het gemeenschapsrecht verankerde rechten
van vrij verkeer van diensten en het vrij verkeer van goederen.
Dienaangaande overweegt de Raad als volgt.
Het Hof is in zijn arresten van 28 april 1998 tot het oordeel gekomen
dat de volgens het Luxemburgse recht vereiste toestemming, zonder welke
geen vergoeding voor de in een andere lidstaat gemaakte kosten mogelijk
is, moet worden aangemerkt als een belemmering van het vrij verrichten
van diensten (arrest Kohl) en het vrij verkeer van goederen (arrest
Decker). In beide zaken was niet in geschil dat de behandeling
respectievelijk de verstrekking medisch noodzakelijk was.
Daargelaten of een harttransplantatie kan worden aangemerkt als een
dienst in de zin van artikel 60 van het EG-verdrag (Kohll, r.o. 29) en
aan de vrije dienstverrichting van artsen en ziekenhuizen beperkingen
gesteld mogen worden (Kohll, r.o. 51), is naar 's Raads oordeel in het
onderhavige geval geen sprake van een belemmering van het vrij
verrichten van diensten. Gedaagde is als Nederlands bevoegd orgaan, naar
hiervoor al is overwogen, op goede gronden van oordeel dat, gelet op de
gezondheidstoestand van appellant, geen medische indicatie bestaat voor
de beoogde retransplantatie. Op die grond kunnen eventueel te maken
kosten in Nederland niet in aanmerking komen voor vergoeding. Voor
dezelfde behandeling in Engeland wordt derhalve geen (extra) belemmering
opgeworpen.
De Raad heeft in de beide arresten geen aanwijzing gevonden dat voor het
bevoegde orgaan op enigerlei wijze beperkingen gelden bij de beoordeling
van de noodzaak van een behandeling of verstrekking.
Tenslotte heeft de Raad naar aanleiding van hetgeen van de zijde van
appellant in hoger beroep naar voren is gebracht met betrekking de door
het bestreden besluit veroorzaakte schending van het in het
Gemeenschapsrecht verankerde vrije verkeer van werknemers binnen de
Europese Gemeenschap, als volgt overwogen.
In EG-verordening nr 1408/71 zijn maatregelen neergelegd welke op het
gebied van de sociale zekerheid noodzakelijk waren voor de
totstandkoming van het vrije verkeer van werknemers. Gelet op de tekst
van artikel 22, eerste lid onder c, van deze verordening in verbinding
met het tweede lid, tweede volzin, van dit artikel en de jurisprudentie
van het Hof van Justitie daaromtrent, is het aan het bevoegde orgaan om
te beoordelen of de gewenste medische behandeling in een andere lidstaat een doeltreffende therapie vormt voor de ziekte of aandoening
waaraan de betrokkene lijdt. Bij een ontkennende beantwoording, zoals in
casu, kan een werknemer op basis van de EG-verordening 1408/71 er geen
aanspraak op maken om voor rekening van dat bevoegde orgaan in een
andere lidstaat een medische behandeling te ondergaan.
De Raad is derhalve van oordeel dat het Gemeenschapsrecht niet in de weg
staat aan het besluit van gedaagde om de in geding zijnde kosten niet te
vergoeden.
De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het
bepaalde in artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voorzover aangevochten.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. D.J. van der
Vos en mr. Th.M. Schelfhout als leden, in tegenwoordigheid van M.
Nieuwenhuis als griffier en uitgesproken in het openbaar op 5 oktober
1998.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) M. Nieuwenhuis.
|
|
