Uitspraak 01/1366 ZFW




U I T S P R A A K




in het geding tussen:

[A.], wonende te [B.], appellante,

en

OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gedaagde.




I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING


Bij primair besluit van 12 mei 1999 heeft gedaagde met toepassing van artikel 9 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en artikel 2 van de Regeling farmaceutische hulp 1996 (hierna: de Regeling) geweigerd appellante vergoeding te verlenen voor de geneesmiddelen GCSF en Eprex ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekering krachtens de Ziekenfondswet (Zfw). Volgens gedaagde is er voor de aandoening van appellante, Myele Displastisch Syndroom (MDS) type Refractaire Anemie Ringsider oblasten (hierna: RARS), geen sprake van een algemeen aanvaarde medische indicatie voor toediening van die geneesmiddelen.

De Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft bij advies als bedoeld in artikel 74 van de Zfw van 24 maart 2000, gehoord de bevindingen van de aan het CVZ verbonden medisch adviseur, het standpunt van gedaagde onderschreven.

Bij het bestreden besluit van 29 maart 2000 heeft gedaagde het bezwaar van appellante ongegrond verklaard.

De Arrondissementsrechtbank te Haarlem heeft het namens appellante tegen dat besluit ingesteld beroep verworpen bij uitspraak van 23 januari 2001, waarnaar hierbij wordt verwezen.

Tegen die uitspraak is namens appellante hoger beroep ingesteld op de daartoe bij beroepschrift (met bijlagen, waaronder brieven van dr. P.W.G. van der Linden, internist en van prof. P.C. Huijgens, hematoloog) aangevoerde gronden. Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.

Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 27 juni 2001, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. A.C.M. Peperkamp, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand.
Gedaagde heeft zich doen vertegenwoordigen door zijn juridisch medewerker mr. M.B. Gschwind.




II. MOTIVERING


Voor een meer uitvoerige weergave van de in dit geding van belang zijnde regelgeving bij en krachtens de Zfw verwijst de Raad naar rubriek 3 van de aangevallen uitspraak.

In dit geding gaat het om de vraag of de rechtbank zich terecht heeft geschaard achter het onder I vermeld standpunt van gedaagde, inhoudend dat appellante krachtens de Zfw geen aanspraak heeft op de door haar gevraagde vergoeding van de - combinatie van - geneesmiddelen Eprex en GCSF.
Voor het antwoord op die vraag is, naar tussen partijen niet is betwist, bepalend of gedaagde terecht heeft aangenomen dat behandeling van appellantes aandoening, MDS type RARS, met die middelen niet geïndiceerd was te achten als vereist ingevolge bijlage 2 bij artikel 2 van de Regeling.

Krachtens het zo-even bedoelde onderdeel van de Regeling vallen genoemde geneesmiddelen slechts dan onder de ten laste van de krachtens de Zfw te verstrekken farmaceutische zorg, indien is voldaan aan de voorwaarde dat de verzekerde voor die middelen een algemeen aanvaarde medische indicatie heeft.

In het spoor van onder meer de Commissie Farmaceutische Hulp van het CVZ aanvaardt gedaagde een indicatie als zojuist bedoeld indien, voor zover thans van belang, de werkzaamheid van de betreffende geneesmiddelen bij de betreffende ziekte wetenschappelijk is onderbouwd en tevens sprake is van een in Nederland zeldzaam voorkomende aandoening (prevalentie 1 : 200.000).

Haar visie dat in casu aan die voorwaarden niet is voldaan baseert gedaagde op bevindingen van haar medisch adviseurs J. van Hooidonk en N. van Thiel alsmede op de daarmee strokende zienswijze van de medisch adviseur van het CVZ. Daaruit leidt gedaagde af dat over de werking van de onderhavige geneesmiddelen bij de ziekte MDS type RARS ten tijde in geding nog onvoldoende onderzoeksresultaten voorhanden waren, dat de betrokken medische beroepsgroep de onderhavige middelen bij deze aandoening (vooralsnog) als experimenteel beschouwt, alsmede dat geen sprake is van een zeldzame aandoening als hiervoor bedoeld.

Uitgaande van voornoemde, krachtens de Zfw van toepassing zijnde, criteria vindt de Raad in de verklaringen van de behandelend internist dr. P.W.G. van der Linden en de hematoloog prof. dr. P.C. Huijgens, geen aanleiding om de zienswijze van gedaagde en het oordeel van de rechtbank voor onjuist te houden. Ook overigens onderschrijft de Raad gedaagdes standpunt en de daarop in dit geding gegeven nadere toelichting.

Naar 's Raads oordeel komt uit de aanwezige gegevens naar voren dat, althans ten tijde hier van belang, MDS van het type RARS niet als een algemeen aanvaarde indicatie gold voor de onderhavige geneesmiddelen, dat de wetenschappelijke onderbouwing van de werking van die middelen nog onvoldoende was, en dat behandeling van dit type MDS met die combinatie van middelen nog in een experimentele fase verkeerde. Ook uit de brief d.d. 25 juli 2000, waarin genoemde hematoloog onder meer vermeldt dat de responsekans bij het type RARS lager is dan bij andere vormen van myelodysplasie, valt niet af te leiden dat de combinatie van Eprex en GCSF bij deze specifieke aandoening destijds in de kring van beroepsgenoten werd aanvaard als gangbare therapie. Gegevens die voor wat betreft de hier van belang zijnde periode tot een andere conclusie nopen zijn zijdens appellante niet in geding gebracht.

De Raad ziet - ten slotte - ook niet dat gedaagde, lettend op de bevindingen van voormelde medisch adviseurs, niet op goede grond stelt dat MDS type RARS niet kan worden beschouwd als zeldzaam in de hiervoor bedoelde zin. De terzake namens appellante bij de hoorzitting in bezwaar en bij beroepschrift in eerste aanleg, onder meer met verwijzing naar uitlatingen van de behandelend internist en voormelde hematoloog, genoemde aantallen (100 à 120 respectievelijk 500) alsmede de door de hematoloog in zijn brief van 8 maart 2001 expliciet vermelde toename met enkele tientallen gevallen per jaar, bieden veeleer steun voor de zienswijze van gedaagde en de daaraan ten grondslag liggende bevindingen van haar medisch adviseurs.

Naar in het vorengaande ligt besloten faalt het hoger beroep.

De Raad ziet geen termen voor een proceskostenveroordeling als bedoeld in artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.




III. BESLISSING


De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak.

Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft, als voorzitter, mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van I.J.M. Peereboom-Nieuwenburg als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 8 augustus 2001.

(get.) M.I. 't Hooft.

(get.) I.J.M. Peereboom-Nieuwenburg.