|
Uitspraak
01/3983 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te [vestigingsplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij brief van 23 juli 1999 is appellante door gedaagde in kennis gesteld
van het besluit waarbij de aanvraag van appellante om haar ten laste van
de wettelijke ziektekostenverzekering een kniebrace te verstrekken, is
afgewezen.
Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Gedaagde heeft een concept-beslissing op bezwaar voor advies toegezonden
aan het College voor Zorgverzekeringen. Na ontvangst van dat advies heeft
gedaagde bij besluit van 17 april 2000 het bezwaar van appellante
ongegrond verklaard.
Appellante heeft beroep ingesteld tegen dit besluit.
De rechtbank 's-Hertogenbosch heeft bij uitspraak van 11 juni 2001 het
beroep ongegrond verklaard.
Namens appellante heeft mr. T.H.M.M. Kusters, werkzaam bij de Stichting
Rechtsbijstand te Tilburg, op 19 juli 2001 hoger beroep ingesteld.
Gedaagde heeft bij brief van 28 augustus 2001 van verweer gediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 28 november
2002, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr.
Kusters, voornoemd.
Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.J. Bouts,
werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
In dit geding is aan de orde of het bestreden besluit, waarbij gedaagde
heeft geoordeeld dat appellante geen aanspraak kan maken op vergoeding
van een kniebrace, in rechte stand kan houden. Bij de beoordeling
hiervan gaat de Raad uit van de volgende feiten en omstandigheden, zoals
deze zijn gebleken uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting.
Bij appellante is op 9 december 1997 een flapscheur verwijderd uit de
achterhoorn van de mediale meniscus van haar rechter knie. Aangezien
appellante klachten bleef houden is haar door dr. W.M. van Leeuwen, de
orthopedisch chirurg bij wie appellante onder behandeling stond,
omstreeks september 1998 een kniebrace voorgeschreven.
Gedaagde heeft in oktober 1998 een aanvraag ontvangen voor vergoeding
van de kniebrace aan appellante. De aanvraag was ingediend door dr. Van
Leeuwen. Op het aanvraagformulier was bij "naam aanvrager"
vermeld "Van Leeuwen".
Bij schrijven van 8 oktober 1998 heeft gedaagde aan appellante de
ontvangst van de aanvraag bevestigd. In dit zelfde schrijven heeft
gedaagde appellante verzocht om het behandelplan van haar behandelend
specialist toe te zenden, waarin deze aangeeft tijdens welke
activiteiten en voor welke periode de brace gedragen moet worden. Na
ontvangst van deze gegevens zal de aanvraag opnieuw in behandeling
worden genomen, zo is vermeld.
Naar aanleiding van dit schrijven heeft appellante telefonisch contact
opgenomen met de secretaresse van dr. Van Leeuwen en verzocht het
behandelplan toe te zenden aan gedaagde. Deze heeft appellante laten
weten dat de contacten via gedaagde dienden te verlopen en dat gedaagde
een brief diende te sturen aan dr. Van Leeuwen.
Appellante heeft daarop gebeld met gedaagde, en gedaagde hiervan in
kennis gesteld. Gedaagde heeft appellante meegedeeld zelf bij de
behandelend specialist het behandelplan te zullen opvragen. In
aansluiting hierop heeft gedaagde op 13 oktober 1998 dr. Van Leeuwen
verzocht om toezending van het behandelplan. Appellante heeft een kopie
van deze brief ontvangen van gedaagde.
Vervolgens heeft gedaagde bij schrijven van 21 juni 1999 -
waarschijnlijk naar aanleiding van de ontvangst van een
betalingsherinnering d.d. 25 mei 1999 ("offerte") van de
Stichting POM die de brace had aangemeten - appellante opnieuw bevestigd
een aanvraag voor een kniebrace te hebben ontvangen, en haar wederom
verzocht om toezending van het behandelplan.
Hierop heeft appellante op 27 juni 1999 een brief geschreven aan dr. Van
Leeuwen waarin zij hem de gang van zaken uiteenzette en waarin hem
nogmaals werd verzocht om toezending van het behandelplan aan VGZ.
Bij schrijven aan gedaagde van 5 juli 1999 heeft dr. Van Leeuwen de
aanvraag nader toegelicht.
Vervolgens heeft gedaagde bij besluit van 23 juli 1999 de aanvraag
afgewezen onder verwijzing naar artikel 11 van de Regeling Hulpmiddelen
1996. Op grond van dit artikel, zoals het luidt vanaf 1 april 1999,
bestaat slechts aanspraak op een brace als de onderhavige indien (onder
meer) sprake is van een al dan niet gecombineerd letsel van de knie
waarbij de kruisbanden of de collateraalbanden zijn gescheurd. Omdat aan
die voorwaarde niet is voldaan, kan appellante volgens gedaagde geen
aanspraak maken op een kniebrace.
In het bestreden besluit van 17 april 2000 heeft gedaagde de afwijzing
nader toegelicht met de overweging dat de aanvraag van appellante
dateert van na de wijziging van de Regeling, zodat de gewijzigde
Regeling in casu van toepassing is.
De Raad overweegt het volgende.
Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet hebben de
ingevolge die wet verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter
voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking
tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van die verstrekkingen zijn
ingevolge het tweede lid van artikel 8 geregeld in het
Verstrekkingenbesluit.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit omvatten
hulpmiddelen de middelen welke bij de Regeling Hulpmiddelen 1996
(hierna: de Regeling) als zodanig zijn aangewezen. Artikel 2, derde lid
van het Verstrekkingenbesluit bepaalt dat de aanspraak op een
verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht voorzover de
verzekerde, gelet op zijn behoefte uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is
aangewezen.
Op grond van artikel 2, eerste lid, onder e, en artikel 11, eerste lid,
onder c van de Regeling, zoals deze geldt vanaf 1 april 1999, heeft de
verzekerde aanspraak op "verstevigde spalk-, redressie- of
correctieapparatuur voor langdurig gebruik, waarbij de versteviging een
functioneel onderdeel vormt van de orthese en een therapeutische
meerwaarde heeft ten opzichte van een niet verstevigde orthese, met dien
verstande dat slechts aanspraak bestaat op een kniebrace indien sprake
is van een al dan niet gecombineerd letsel van de knie waarbij de
kruisbanden of de collateraalbanden zijn gescheurd".
De laatstgenoemde voorwaarde van artikel 11 - dat sprake moet zijn van
een al dan niet gecombineerd letsel van de knie waarbij de kruisbanden
of de collateraalbanden zijn gescheurd - gold niet onder de Regeling
zoals deze luidde tot 1 april 1999.
Tussen partijen is niet in geschil dat appellante niet voldoet aan de
hiervoor bedoelde voorwaarde en zij derhalve volgens de Regeling, zoals
deze geldt vanaf 1 april 1999, geen aanspraak kan maken op de
verstrekking. Evenmin is in geschil dat appellante wel voldeed aan de
voordien geldende voorwaarden, en zij derhalve onder de vσσr 1 april
1999 geldende Regeling, wel aanspraak kon maken op de verstrekking.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of gedaagde in het onderhavige
geval terecht toepassing heeft gegeven aan de vanaf 1 april 1999
geldende Regeling, nu de aanvraag van appellante zou dateren van na dat
tijdstip.
De Raad overweegt hierover het volgende.
Als uitgangspunt heeft te gelden dat, bij gebreke van geschreven
overgangsbepalingen, het gewijzigde artikel 11 van de Regeling
onmiddellijke werking heeft en derhalve dient te worden toegepast vanaf
de datum van inwerkingtreding, 1 april 1999.
Nu het bestreden besluit - en overigens ook het primaire besluit -
dateert van na die datum, diende gedaagde derhalve in beginsel
toepassing te geven aan het gewijzigde artikel 11 van de Regeling.
Onder omstandigheden kan er echter aanleiding zijn om af te wijken van
het genoemde uitgangspunt. Dit kan zich onder meer voordoen in een
situatie waarin het toepassing geven aan dit uitgangspunt leidt tot
strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel dan wel met andere regels van
geschreven of ongeschreven recht.
Naar het oordeel van de Raad doet zich hier een dergelijke situatie
voor. De Raad acht daartoe het volgende van belang.
Nadat gedaagde van appellante het telefonische bericht kreeg dat haar
medisch specialist wenste dat gedaagde zelf bij hem het behandelplan zou
opvragen, heeft gedaagde bij schrijven van 13 oktober 1998 zelf,
rechtstreeks, het plan opgevraagd bij de specialist. Gedaagde heeft
appellante ook mondeling laten weten dat zij dit zou gaan doen.
Overigens heeft gedaagde ter zitting laten weten dat het in gevallen als
de onderhavige volstrekt gebruikelijk is dat de contacten met de medisch
specialist rechtstreeks verlopen tussen de zorgverzekeraar en de
specialist.
Door het schrijven van 13 oktober 1998 kon naar het oordeel van de Raad
bij appellante het gerechtvaardigde vertrouwen ontstaan dat gedaagde
zelf de afhandeling van de aanvraag op zich zou nemen. Gedaagde heeft
nadien immers nimmer aan appellante laten weten dat het op haar weg lag
om in de gaten te houden of de specialist het behandelplan daadwerkelijk
aan gedaagde zou toezenden. Gedaagde heeft appellante ook niet op enig
moment op de hoogte gesteld van het feit dat de specialist het
behandelplan nog steeds niet had ingezonden. Evenmin heeft gedaagde op
de voet van artikel 4:5, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht
(Awb) appellante een termijn gesteld voor het aanvullen van een
onvolledige aanvraag.
Voorts is gebleken dat gedaagde zelf generlei inspanningen heeft
verricht om het behandelplan alsnog te verkrijgen bij de specialist,
nadat deze niet had gereageerd op het eerste verzoek van 13 oktober
1998. Gedaagde heeft in dit verband laten weten geen intern
rappelsysteem te hanteren.
Op grond van deze gang van zaken - die ter zitting door gedaagdes
gemachtigde in essentie is erkend - is de Raad van oordeel dat het grote
tijdsverloop tussen de oorspronkelijke aanvraag en het besluit daarop,
in belangrijke mate aan het eigen nalaten van gedaagde is te wijten.
Gedaagde heeft immers, na aanvankelijk bij appellante de indruk te
hebben gewekt zelf de afhandeling van de aanvraag op zich te nemen,
niets gedaan om een spoedige afhandeling te bewerkstelligen.
Onder deze omstandigheden acht de Raad het niet aanvaardbaar dat
gedaagde onverkort heeft vastgehouden aan toepassing van artikel 11 van
de Regeling zoals die gold vanaf 1 april 1999. Daarmee heeft gedaagde
immers de nadelige gevolgen van het tijdsverloop tussen de aanvraag en
het besluit daarop - de ten nadele van appellante uitwerkende wijziging
van het toepasselijke recht - geheel op appellante afgewenteld.
Nu niet bestreden is dat bij een normale, tijdige afwikkeling van de
aanvraag van oktober 1998, een besluit hierover zou zijn genomen vσσr
1 april 1999, zodat in dat geval aan het oude artikel 11 van de Regeling
toepassing zou zijn gegeven, is de Raad van oordeel dat beoordeling door
gedaagde van de aanvraag naar het recht van na 1 april 1999, als
onzorgvuldig jegens appellante moet worden gekwalificeerd.
Het vorenstaande leidt tot het oordeel dat het bestreden besluit op een
onjuiste motivering berust en dat het, evenals de aangevallen uitspraak
waarbij dit besluit in stand is gelaten, voor vernietiging in aanmerking
komt.
Nu appellante de brace omstreeks november 1999 reeds zelf heeft betaald,
zal gedaagde haar de kosten daarvan dienen te vergoeden, en wel te
vermeerderen met de door appellante gevorderde wettelijke rente,
ingaande op het tijdstip van betaling door appellante van de kniebrace.
Voorts acht de Raad termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van de
Awb gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep
en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op 644,-- (f 1.420)
voor verleende rechtsbijstand in beroep en op 644,-- (f 1.420,--)
voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
Andere, op grond van artikel 8:75 van de Awb te vergoeden proceskosten
zijn niet gevorderd, en daarvan is de Raad ook niet gebleken.
Ten slotte dient gedaagde het door appellante zowel in eerste aanleg als
in hoger beroep gestorte griffierecht te vergoeden.
Beslist wordt als hierna in rubriek III is aangegeven.
III. DE BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep alsnog gegrond;
Verstaat dat gedaagde een nieuw besluit op het bezwaar van appellante
neemt met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante, in eerste aanleg
tot een bedrag groot 644,-- en in hoger beroep tot een bedrag groot
644,-- in totaal 1.288,--;
Verstaat dat gedaagde aan appellante het gestorte recht van 27,23 in
beroep en 77,14 in hoger beroep, in totaal 104,37 vergoedt.
Aldus gewezen door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male
en mr. R.H. de Bock als leden, in tegenwoordigheid van mr. A. van Netten
als griffier en uitgesproken in het openbaar op 27 januari 2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A. van Netten.
|
|
