|
Uitspraak
01/3880 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting Centrale
Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij het bestreden besluit van 19 juni 2000 is het bezwaar van appellante
tegen een besluit van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep
Ziekenfonds (hierna: de Stichting) d.d. 17 november 1999 ongegrond
verklaard.
De rechtbank Maastricht heeft het beroep tegen dat besluit bij de
aangevallen uitspraak van 6 juni 2001 ongegrond verklaard.
Namens appellante is mr. J.J.M. Goltstein, advocaat te Kerkrade, op bij
beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep
gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is opnieuw behandeld ter zitting van de Raad van 6 november
2002. Appellante is daar in persoon verschenen, bijgestaan door mr. J.J.M.
Goltsstein, advocaat te Kerkrade. Gedaagde heeft zich daar laten
vertegenwoordigen door mr. K.T.K. van Alebeek-Staffhorst, werkzaam bij
CZ Groep Zorgverzekeringen.
De Raad is tot de bevinding gekomen dat het onderzoek niet volledig is
geweest in verband waarmee besloten is het onderzoek te heropenen.
De Stichting heeft bij brief van 25 november 2002 nadere inlichtingen
verstrekt waarop vanwege appellante bij brief van 23 januari 2003 is gereageerd. De Stichting heeft bij brief van 11
februari 2003 een reactie ingezonden.
Het geding is opnieuw ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting
van de Raad van 26 maart 2003. Partijen zijn daar - gedaagde met kennisgeving - niet verschenen.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante, geboren in 1953, is chirurgisch behandeld in verband met
morbide obesitas. In 1988 is haar maag verkleind. In 1998 heeft zij een
gastric-bypass-operatie ondergaan. Ten gevolge van deze behandelingen is
zij ruim 30 kilo afgevallen. Zij ondervindt veel last van haar
overtollige huid.
In verband daarmee heeft A. Damen, plastisch chirurg te Maastricht,
namens appellante bij brief van 2 november 1999 een aanvraag ingediend
voor vergoeding - op grond van het bepaalde bij en krachtens de
Ziekenfondswet (Zfw) - van de kosten van een plastisch chirurgische
behandeling in de vorm van een abdominoplastiek.
De Stichting heeft die aanvraag bij besluit van 17 november 1999
afgewezen.
De Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor
zorgverzekeringen (CVZ) heeft bij brief van 15 juni 2000 aangegeven zich
met deze afwijzing te kunnen verenigen.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 17
november 1999 bij het bestreden van 19 juni 2000 ongegrond verklaard.
Dit besluit berust op het standpunt dat appellante niet voldoet aan de
criteria voor vergoeding van een plastisch chirurgische behandeling als
aangevraagd. Er is volgens gedaagde geen sprake van een verminking,
aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, een vervolgoperatie of een
ernstig psychisch lijden, zoals ingevolge de van toepassing zijnde
wettelijke regeling vereist.
Appellante heeft in beroep bij de rechtbank aangevoerd dat de ernst van
het psychisch lijden is onderschat. Bij uitblijven van de verlangde
ingreep vreesde zij blijvend ernstig zenuwpatiλnt te zullen zijn. Zij
gebruikte reeds medicatie voor haar psychische klachten. Door de
huisarts en de medisch specialist zou te kennen gegeven zijn dat de
aangevraagde behandeling als een vanzelfsprekende vervolgingreep wordt
beschouwd die door het ziekenfonds vergoed zou worden. De afwijking is
naar haar mening aan te merken als een verminking. Naast een grote
vetkwab is sprake van een groot ontsierend litteken dat niet
gecamoufleerd kan worden. Als gevolg van de overtollige huid kan zij
minder goed bewegen, zodat ook sprake is van lichamelijke
functiestoornissen.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit bij de
aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe overwogen
dat uit de medische gedingstukken niet valt af te leiden dat sprake is
van een verminking of functiestoornissen. Voorts heeft zij overwogen dat
niet gebleken is van een ernstig psychisch lijden als bedoeld in de van
toepassing zijnde wettelijke voorschriften. Tenslotte is volgens de
rechtbank geen sprake van een vervolgoperatie omdat met de aangevraagde
operatie een geheel ander resultaat wordt beoogd dan met de
maagverkleining en de gastric-bypass-operatie.
Appellante is van die uitspraak in hoger beroep gekomen. Hetgeen zij in
hoger beroep heeft aangevoerd komt neer op een herhaling van hetgeen in
eerdere instanties naar voren is gebracht.
Gedaagde heeft gepersisteerd bij het in het bestreden besluit
neergelegde standpunt.
De Raad dient in dit geding de vraag te beantwoorden of het bestreden
besluit in rechte stand houdt. Het volgende wordt overwogen.
De Raad stelt vast dat het bestreden besluit is genomen door gedaagde,
de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting en dat deze
commissie haar bevoegdheid om op bezwaren als bedoeld in artikel 7:1 van
de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te beslissen ontleent aan het
Reglement bezwaarschriftenprocedure CZ van de Stichting. Blijkens dit
reglement wordt de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op het
bezwaar van een belanghebbende overgedragen aan een ander bestuursorgaan
dan het orgaan namens hetwelk het primaire besluit is genomen. Zoals de
Raad eerder heeft overwogen (CRvB 25 maart 1997, AB 1997, 182) voorziet
de bezwaarprocedure van de Awb niet in een dergelijke delegatie van
beslisbevoegdheid. Gelet hierop kan het bestreden besluit in rechte geen
stand houden en dient dit besluit te worden vernietigd, evenals de
aangevallen uitspraak waarbij dat besluit in stand is gelaten.
De Raad zal vervolgens nagaan of termen aanwezig zijn om te bepalen dat
de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
Artikel 2 van de ten tijde hier in geding van toepassing zijnde Regeling
niet-klinische plastisch-chirurgische hulp ziekenfondsverzekering
(hierna: de Regeling) luidde, voor zover hier van belang, als volgt:
"Aanspraak op de niet-klinische plastisch-chirurgische behandeling
met daarmee samenhangende verrichtingen bestaat slechts, indien deze
strekken tot correctie van: (...)
a. afwijkingen in het uiterlijk, welke gepaard gaan met aantoonbare
lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen welke het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of een
geneeskundige verrichting; (...)
f. afwijkingen in het uiterlijk, welke de oorzaak zijn van een zodanig
psychisch lijden, dat de verzekerde daardoor blijvend ernstig in zijn
geestelijke gezondheid wordt geschaad en mits aannemelijk is dat de
correctie van de afwijking afdoende is om dat psychisch lijden op te
heffen."
Hiervan uitgaande is de Raad van oordeel dat in de medische stukken geen
aanknopingspunt is te vinden voor het oordeel dat bij appellante ten
gevolge van het huid- en vetsurplus in de buik sprake is van
lichamelijke functiestoornissen. Evenmin is daarin grond te vinden voor
het oordeel dat de zichtbare gevolgen van de maagverkleiningsoperatie
en de gastric-bypass-operatie aangemerkt moeten worden als een
verminking als bedoeld in artikel 2 van de Regeling. De Raad heeft
daarbij in aanmerking genomen dat in de nadere rapportage van de medisch
adviseur van de Stichting, W.T.M. Janssen, d.d. 18 november 2002 gesproken wordt over een
"gering huid- en vetsurplus, met name bij de bovenbuik" en
verder dat de buik voor het overige plat is zonder plooi. Alle littekens
zijn naar zijn oordeel soepel, dun, wit, niet verkleefd met de onderlaag
en niet pijnlijk. Evenmin heeft hij striae, tekenen van intertrigo,
diastase of herniatie aangetroffen. Naar het oordeel van deze medisch
adviseur is er geen sprake van een verminking. Voorts heeft de Raad in
aanmerking genomen dat de plastisch chirurg dr. R.R.W.J. van der Hulst
in zijn brief van 30 december 2002 niet heeft aangegeven dat de
afwijkingen in het uiterlijk van appellante zijn aan te merken als een
verminking. De Raad wijst er verder op dat deze chirurg tevens heeft
aangegeven dat hij zich kan voorstellen dat appellante last ondervindt
van het huidsurplus maar dat hij de objectieve waarde ervan niet kan
beoordelen.
Met betrekking tot de vraag of bij appellante ten tijde in geding sprake
was van een ernstig psychisch lijden als bedoeld in de regeling (de
f-grond) overweegt de Raad als volgt.
In zijn uitspraken van 23 april 1999 (gepubliceerd in RSV 1999/191) en 8
oktober 1999 (gepubliceerd in RZA 1999/188) heeft de Raad aangegeven dat
het bepaalde in de f-grond, mede gezien de ontstaansgeschiedenis, aldus
moet worden uitgelegd dat een de geestelijke gezondheid blijvend
ernstige schade toebrengend lijden in beginsel slechts dan aannemelijk
is te achten als sprake is van een reeds ingezette uit objectief medisch
oogpunt noodzakelijke behandeling van psychische klachten als gevolg van
de afwijking(en) in het uiterlijk, dan wel als sprake is van een door de
afwijking(en) veroorzaakte psychische toestand die bij voortduren,
zonder de gewenste plastisch-chirurgische ingreep, onvermijdelijk tot
een behandeling vergende psychiatrische ziekte en/of stoornis zal
leiden.
Aanspraak op deze ingreep uit hoofde van de hier van toepassing zijnde
regelgeving bestaat, gelet hierop, indien tenminste aannemelijk is dat
(verdere) behandeling van de psychische klachten van de verzekerde na de
ingreep uit medisch oogpunt niet meer noodzakelijk zal zijn.
De Raad is uitgaande van dit (strenge) toetsingskader tot de conclusie
gekomen dat niet aannemelijk is geworden dat bij appellante ten tijde in
geding sprake was van een ernstig psychisch lijden in de zin van artikel
2 van de Regeling. De omstandigheid dat appellante medicatie gebruikt
die bestemd is voor personen die aan een milde tot matige depressie
lijden, alsook de omstandigheid dat de huisarts appellante aan het einde
van het jaar 2002 heeft verwezen naar een psycholoog, acht de Raad
onvoldoende voor een ander oordeel. De Raad is van oordeel dat uit de
medische stukken niet blijkt dat de psychische klachten van appellante
hun grond vinden in de afwijking van het uiterlijk van appellante en
evenmin dat, indien de verlangde chirurgische ingreep niet wordt
verricht, dit onvermijdelijk zal leiden tot een behandeling vergende
psychiatrische ziekte of stoornis.
Dit betekent dat de Stichting de aanvraag van appellante terecht heeft
afgewezen. De Raad vindt hierin aanleiding om te bepalen dat de
rechtsgevolgen van het onder III van deze uitspraak te vernietigen
besluit in stand blijven.
De Raad acht geen termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75
van de Awb te veroordelen tot vergoeding van proceskosten.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand
blijven;
Bepaalt dat gedaagde het door appellante in eerste aanleg en in hoger
beroep betaalde griffierecht ten bedrage van in totaal 104,37
vergoedt;
Wijst de Stichting aan als de rechtspersoon die het griffierecht dient
te betalen.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft, als voorzitter, en mr. R.M. van
Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert, als leden, in tegenwoordigheid van
mr. A. van Netten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 7 mei
2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A. van Netten.
|
|
