|
Uitspraak
01/2228 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
OWM ZAO Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te [vestigingsplaats],
gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij brief van 20 oktober 1999 is appellant door gedaagde in kennis
gesteld van het besluit waarbij de aanvraag van appellant om hem ten
laste van de wettelijke ziektekostenverzekering plastic luierbroeken te
verstrekken, is afgewezen.
Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Gedaagde heeft een concept-beslissing op bezwaar voor advies toegezonden
aan het College voor Zorgverzekeringen. Na ontvangst van dat advies
heeft gedaagde bij besluit van 6 oktober 2000 het bezwaar van appellant
ongegrond verklaard.
Appellant heeft beroep ingesteld tegen dit besluit.
De rechtbank te Amsterdam heeft bij uitspraak van 8 maart 2001 het
beroep ongegrond verklaard.
Namens appellant heeft mr. N.J.M. Schreurs, advocaat te Amsterdam, op 12
april 2001 hoger beroep ingesteld. Bij schrijven van 28 mei 2001 heeft
zij de gronden van het beroep ingezonden.
Gedaagde heeft bij brief van 27 juni 2001 van verweer gediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 12 juni
2002, waar appellant in persoon is verschenen, bijgestaan door mr.
Schreurs, voornoemd, als zijn raadsvrouw. Voorts heeft appellant zich
doen vergezellen door [naam werknemer], werkzaam bij de firma [naam
firma], en gespecialiseerd in incontinentiemateriaal. Gedaagde heeft
zich laten vertegenwoordigen door S.H. van Neerbos, werkzaam bij
gedaagde.
II. MOTIVERING
In dit geding is aan de orde of het bestreden besluit, waarbij gedaagde
heeft geoordeeld dat appellant geen aanspraak kan maken op vergoeding
van plastic luierbroeken, in rechte stand kan houden. Bij de beoordeling
hiervan, gaat de Raad uit van de volgende feiten en omstandigheden,
zoals deze zijn gebleken uit de gedingstukken en het verhandelde ter
zitting.
Appellant is volledig incontinent voor urine, en gedeeltelijk
incontinent voor faeces. Appellant is derhalve aangewezen op het gebruik
van incontinentiemateriaal. Appellant maakt gebruik van wasbare,
katoenen luiers, met name omdat dit de kans op huidirritatie vermindert.
Om doorlekken en het vrijkomen van geur te voorkomen, is het
noodzakelijk dat over de katoenen luier een plastic luierbroek wordt
gedragen.
Voorts is het ene been van appellant veel dunner dan het andere,
waardoor appellant is aangewezen op het gebruik van een plastic
luierbroek die om de benen verstelbaar is. De door appellant gebruikte
plastic luierbroeken kosten (ten tijde van het bestreden besluit) f
39,-- tot f 46,-- per stuk.
Gedaagde stelt zich in het bestreden besluit - kort samengevat - op het
standpunt dat een plastic luierbroek niet valt onder artikel 14b van de
Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna te noemen: de Regeling). Wel
verstrekt gedaagde uit coulance een vergoeding aan appellant voor zes
luierbroeken per jaar.
Appellant betwist het standpunt van gedaagde en stelt dat de Regeling
wel aanspraak geeft op vergoeding van plastic luierbroeken.
De Raad overweegt het volgende.
Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet hebben de
ingevolge die wet verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter
voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking
tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van die verstrekkingen zijn
ingevolge het tweede lid van artikel 8 geregeld in het
Verstrekkingenbesluit.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit omvatten
hulpmiddelen de middelen welke bij de Regeling als zodanig zijn
aangewezen, terwijl artikel 2, derde lid, van het Verstrekkingbesluit
bepaalt dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan
worden gebracht voorzover de verzekerde, gelet op zijn behoefte uit een
oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard,
inhoud en omvang is aangewezen.
In artikel 2, eerste lid, onder h, in verbinding met artikel 14, eerste
lid, aanhef en onder e van de Regeling, omvat de aanspraak op
hulpmiddelen de verschaffing in eigendom van "incontinentieabsorptiematerialen
als aangegeven in artikel 14b, alsmede de noodzakelijke voorlichting aan
de verzekerde over het doelmatig gebruik van deze materialen".
Artikel 14b, eerste lid, van de Regeling luidt als volgt:
"De middelen bedoeld in artikel 14, eerste lid, onder e, zijn:
a. wegwerpinlegluiers voor incontinentie tot het maximum, aangegeven in
het zesde
lid;
b. wegwerpluierbroeken voor incontinentie tot het maximum, aangegeven in
het zesde lid;
c. wasbare inlegluiers en luierbroeken voor incontinentie;
d. anaaltampons;
e. bedbeschermende onderleggers, tot het maximum, aangegeven in het
zesde lid."
Tot 1 april 1999 bepaalde artikel 14, eerste lid, aanhef en onder e van
de Regeling dat de aanspraak op hulpmiddelen omvat de verschaffing van
"incontinentieabsorptie materialen met toebehoren (...)". De
woorden "met toebehoren" zijn bij besluit van 3 december 1998,
Stcrt. 1998, 233, geschrapt. In de nota van toelichting is deze
wijziging als volgt toegelicht: "Hiermee zijn duurzame textiele
fixatiebroeken en wegwerpfixatiebroeken (netbroeken) uitgesloten van de
verstrekking. Deze textiele fixatiebroeken voor inlegluiers zijn niet
duurder dan normaal ondergoed. Aangezien elke verzekerde kosten maakt
voor ondergoed, kunnen textiele fixatiebroeken voor eigen rekening en
verantwoording van verzekerden blijven. Het gebruik van
wegwerpfixatiebroeken heeft geen toegevoegde waarde in vergelijking met
textiele broeken. Om verschuiving naar het gebruik van
wegwerpfixatiebroeken te voorkomen, zijn ook deze broeken uitgesloten
van vergoeding."
Het standpunt van gedaagde laat zich als volgt samenvatten.
Uit het schrappen van de woorden "met toebehoren", in
samenhang met de hiervoor aangehaalde toelichting op deze wijziging,
leidt gedaagde af dat plastic luierbroeken niet meer voor vergoeding in
aanmerking komen. Plastic luierbroeken hebben volgens gedaagde met name
een fixerende werking, en zijn dus in feite fixatiebroeken. In de
limitatieve opsomming van artikel 14b, eerste lid, van de Regeling komt
een fixatiebroek niet voor. Voorts blijkt uit de nota van toelichting
duidelijk dat fixatiebroeken zijn uitgesloten van vergoeding.
De Raad kan gedaagde niet volgen in dit standpunt.
De Raad overweegt daartoe in de eerste plaats dat artikel 14b, eerste
lid, aanhef en sub c, aanspraak verschaft op vergoeding van
"wasbare inlegluiers en luierbroeken voor incontinentie". De
Regeling verschaft derhalve een aanspraak op "wasbare
luierbroeken". De Raad ziet niet in waarom de plastic luierbroeken
waarop appellant thans aanspraak maakt, hier niet onder zouden kunnen
vallen. Deze plastic luierbroeken zijn immers wasbaar, en kunnen
derhalve als "wasbare luierbroeken" worden aangemerkt. De
uitleg van gedaagde, dat onder "wasbare luierbroeken", alleen
(katoenen) luiers in de vorm van een broek, moeten worden begrepen, kan
de Raad niet overnemen, nu voor die uitleg geen steun te vinden is in de
tekst van de Regeling dan wel de toelichting op die regeling.
Voorts is de Raad van oordeel dat uit de hiervoor aangehaalde nota van
toelichting bij de Regeling, niet is af te leiden dat plastic
luierbroeken niet onder de ingevolge artikel 14b, eerste lid, van de
Regeling te vergoeden incontinentieabsorptiematerialen vallen. In de
bedoelde toelichting is slechts te lezen dat fixatiebroeken van
verstrekking zijn uitgesloten. Over plastic luierbroeken wordt in de
toelichting niet gerept. De Raad is niet overtuigd geraakt van de
juistheid van het standpunt van gedaagde, dat de plastic luierbroeken,
als fixatiebroeken zouden moeten worden aangemerkt. Daartoe overweegt de
Raad - zulks is ook erkend door gedaagde - dat de plastic luierbroeken
primair als doel hebben om lekkage tegen te gaan, en aldus een
noodzakelijke aanvulling zijn op het gebruik van (katoenen) wasbare
luiers: gebruik van de wasbare luier kan niet zonder gebruik van een
plastic broek. De fixerende werking van de plastic luierbroek is slechts
van secundair belang. Aldus heeft de plastic luierbroek wel degelijk
toegevoegde waarde in vergelijking met een textiele broek. Bovendien is
de plastic luierbroek ook aanmerkelijk duurder dan normaal ondergoed.
De Raad is dan ook van oordeel dat er geen aanknopingspunten te vinden
zijn om aan te nemen dat de uitsluiting van fixatiebroeken, die beoogd
is met het schrappen van de woorden "met toebehoren", mede
behelst de uitsluiting van vergoeding van plastic luierbroeken, zoals
deze hier aan de orde zijn.
Steun voor dit oordeel is ook te vinden in de door appellant in het
geding gebrachte brief van de directeur Gehandicaptenbeleid van het
ministerie van VWS d.d. 10 februari 2001, waarin deze schrijft dat, nu
luier en luierbroekje bij het wasbaar incontinentiesysteeem een twee-ιιnheid
vormen en het een niet zonder het ander kan om tot het beoogde resultaat
te komen, namelijk het droog houden van de cliλnt, hij van mening is dat
de luierbroek niet aangemerkt kan worden als een fixatiebroek.
Door gedaagde is nog aangevoerd dat sowieso geen aanspraak op vergoeding
van plastic luierbroeken kan bestaan onder artikel 14b, eerste lid, van
de Regeling, omdat artikel 14, eerste lid, aanhef en onder e, de te
vergoeden middelen beperkt tot "incontinentieabsorptiematerialen".
Daaruit leidt gedaagde af dat alle middelen een absorberende werking
moeten hebben. Nu een plastic luierbroek deze werking niet heeft, is
deze derhalve van verstrekking uitgesloten.
De Raad acht dit standpunt onjuist. Artikel 14b, eerste lid, onder e,
van de Regeling verschaft immers ook aanspraak op "bedbeschermende
onderleggers". Nu dergelijke onderleggers ook geen absorberende
werking hebben, blijkt daaruit reeds dat de enge uitleg van
incontinentieabsorptiemateriaal die gedaagde hier voorstaat, niet
houdbaar is.
Nu, zoals uit het voorgaande blijkt, enerzijds plastic luierbroeken
onder artikel 14b, eerste lid, sub c, van de Regeling zijn te brengen,
en anderzijds uit de nota van toelichting niet is af te leiden dat
beoogd is plastic luierbroeken van vergoeding uit te sluiten, komt de
Raad tot de conclusie dat appellant aanspraak kan maken op vergoeding
van plastic luierbroeken.
Volledigheidshalve overweegt de Raad nog dat het andersluidende
standpunt van het College voor Zorgverzekeringen in dezen, zoals
blijkend uit een door gedaagde in het geding gebrachte brief d.d. 27
juni 2001, in het licht van het hiervoor overwogene, geen
doorslaggevende betekenis heeft.
Het vorenstaande leidt tot het oordeel dat het bestreden besluit op een
onjuiste motivering berust en, evenals de aangevallen uitspraak waarbij
dit besluit in stand is gelaten, voor vernietiging in aanmerking komt.
De Raad acht termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van de
Algemene wet bestuursrecht (Awb) gedaagde te veroordelen in de
proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten
worden begroot op 644,-- (f 1.420,--) voor verleende rechtsbijstand
in beroep en op 644,-- (f 1.420,--) voor verleende rechtsbijstand in
hoger beroep. Andere, op grond van artikel 8:75 van de Awb te vergoeden
proceskosten, zijn niet gevorderd, en daarvan is de Raad ook niet
gebleken.
Tenslotte dient gedaagde het door appellant zowel in eerste aanleg als
in hoger beroep gestorte griffierecht te vergoeden.
Beslist wordt als hierna in rubriek III is aangegeven.
III. DE BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep alsnog gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Verstaat dat gedaagde een nieuw besluit op het bezwaar van appellant
neemt met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellant, in eerste aanleg
tot een bedrag groot 644,-- en in hoger beroep tot een bedrag groot
644,--;
Verstaat dat gedaagde aan appellant het gestorte recht van 27,23 (f
60,--) in beroep en 77,14 (f 170,--) in hoger beroep vergoedt.
Aldus gewezen door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter, mr. R.M. van Male
en mr. R.H.de Bock als leden, in tegenwoordigheid van N.J Stolten als
griffier, en uitgesproken in het openbaar op 24 juli 2002.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) N.J. Stolten.
|
|
