|
Uitspraak
01/3841 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting Centrale
Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft J.W. Kortleve, plastisch chirurg te Heerlen, bij
aanvraag van 14 april 2000 verzocht om toestemming te verlenen voor een
plastisch chirurgische correctie van beide mammae. Voordien had
appellante laatstelijk in 1998 een plastisch chirurgische operatie
ondergaan, waarbij onder meer de eerder bij haar geplaatste
borstprotheses zijn vervangen.
Bij primair besluit van 22 mei 2000 heeft de Stichting Centrale
Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds (hierna ook te noemen: CZ) voormeld
verzoek van 14 april 2000 afgewezen. Appellantes bezwaar tegen dat
besluit is door gedaagde bij het bestreden besluit van 31 oktober 2000
ongegrond verklaard. Daarbij is onder meer overwogen dat er bij
appellante, gelet op de bevindingen van de medisch adviseur van CZ, geen
sprake is van functionele stoornissen en/of relevant te achten
pijnklachten. Ook acht gedaagde het door appellante ervaren gevoel dat
haar rechterarm niet zo hoog reikt als de linkerarm, geen omstandigheid
die valt onder de categorieën a of b van artikel 2, van de Regeling
medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet. Voorts heeft gedaagde
aangegeven dat het in 1998 behaalde operatieresultaat weliswaar minder
optimaal is dan de eerdere plaatsing van protheses bij appellante, maar
zeker niet onvoldoende is te noemen.
De rechtbank Maastricht heeft bij uitspraak van 6 juni 2001 het tegen
het bestreden besluit ingestelde beroep ongegrond verklaard.
Namens appellante is mr. H.E.G. Peters, advocaat te Geleen, op bij
aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden van die uitspraak in hoger
beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden. Van de zijde van
appellante is een brief van 29 november 2001 van W.J.L.M. Sanders, huisarts van appellante, aan de Raad toegezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 6 november 2002.
Appellante is daar niet verschenen. Gedaagde heeft zich daar laten
vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Alebeek, werkzaam voor de Stichting
Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds. Na de behandeling van het
geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet
volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het
onderzoek te heropenen teneinde een onderzoek door een onafhankelijke
deskundige te laten verrichten.
"Desgevraagd heeft prof. dr. W.D. Boeckx, plastisch chirurg te
Maastricht, onder dagtekening van 15 mei 2003 de Raad van verslag en
advies gediend. Dit advies luidt onder meer als volgt: Het huidige
toestandbeeld van patiënte met betrekking tot beide borsten achten wij
niet passend binnen de bandbreedte van een acceptabel resultaat na een
bilaterale mamma-augumentatie. Het is geen te verwachten resultaat dat
protheses in dergelijke mate verschuiven, en gevoelsklachten aan de
rechter bovenarm veroorzaken. Indien men sec kijkt naar de vorm van
beide borsten, dan treedt bij aanspannen van de borstspier een
onacceptabele misvorming op van met name de rechter borst. Hoewel in
rust něet gesproken kan worden van verminking, lijkt het naar ons
oordeel bij aanspannen van de borstspier wél degelijk op een ernstige
misvorming van met name de rechter borst maar in mindere mate ook van de
linker borst. Indien sprake zou kunnen zijn van een zogenaamde
voorgezette ingreep zoals u vermeldt in de toelichting van uw
vraagstelling deskundigenonderzoek, dan dient eveneens te worden
overwogen of die voortgezette ingreep alsnog een in redelijk haalbaar
operatieresultaat kan bewerkstelligen. Wij zien hier mogelijkheden voor
en sluiten ons derhalve aan bij het oordeel van de behandelend plastisch
chirurg van patiënte".
Vervolgens is het geding opnieuw ter behandeling aan de orde gesteld ter
zitting van de Raad van 27 augustus 2003, alwaar partijen niet zijn
verschenen.
II. MOTIVERING
De Raad verwijst voor een weergave van de relevante feiten en
omstandigheden naar de aangevallen uitspraak. Hij maakt deze tot de
zijne.
In hoger beroep is tussen partijen in geschil of gedaagde bij het
bestreden besluit terecht heeft geweigerd toestemming te verlenen aan
appellante voor een (nadere) plastisch chirurgische correctie van de
mammae beiderzijds.
De rechtbank heeft het standpunt van gedaagde onderschreven. Daartoe
heeft zij, lettend op de aan haar ter beschikking staande medische en
andere gegevens, onder meer overwogen dat de door appellante gewenste
plastisch chirurgische correctie in het onderhavige geval niet kan
worden beschouwd als een vervolgoperatie waarmee het met de voorgaande
operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel haalbare, resultaat
alsnog kan worden bereikt.
Appellante stelt in hoger beroep onder meer dat de door haar gevraagde
behandeling een vervolgoperatie betreft, omdat na de voorafgaande
ingreep in 1998 functiestoornissen aanwezig waren, te weten
bewegingsbeperkingen van haar arm, alsmede omdat zij pijnklachten
ondervindt en haar borsten er niet fatsoenlijk uitzien waardoor er
sprake is van een verminking.
Gedaagde blijft in hoger beroep bij het eerder ingenomen standpunt dat
de beperkingen die appellante ondervindt geen verminking vormen en ook
overigens niet van dien aard zijn dat gesproken kan worden van een
onvoldoende operatieresultaat of een zelfstandige indicatie voor een
plastisch chirurgische ingreep wegens lichamelijke functiestoornis. De
pijnklachten zijn volgens gedaagde door appellante pas voor het eerst
tijdens de hoorzitting in bezwaar genoemd nadat het haar duidelijk werd
dat deze relevant konden zijn voor de beoordeling van de aanvraag.
Voorts heeft de medisch adviseur van CZ aangegeven dat het
operatieresultaat misschien niet optimaal is uitgepakt, doch wel
voldoende is te achten.
De Raad overweegt als volgt.
Het is de Raad ambtshalve - gelet op de zaken 00/4350 ZFW en 00/554 ZFW
- bekend dat het bestreden besluit is genomen door de Commissie voor de
bezwaarschriften van de Stichting en dat deze commissie haar bevoegdheid
om op bezwaren als bedoeld in artikel 7:1 van de Algemene wet
bestuursrecht (Awb) te beslissen meent te ontlenen aan het Reglement
bezwaarschriftenprocedure CZ van de Stichting. In dit Reglement wordt de
bevoegdheid tot het nemen van een besluit op bezwaar overgedragen aan
een ander bestuursorgaan dan het bestuursorgaan namens hetwelk het
primaire besluit is genomen. Zoals de Raad eerder heeft overwogen (CRvB
25 maart 1997, AB 1997, 182) voorziet de bezwaarprocedure van de Awb
niet in een dergelijke delegatie van beslisbevoegdheid. De bevoegdheid
tot bedoelde delegatie behoeft een uitdrukkelijke tot afwijking van de
Awb strekkende grondslag in een wet in formele zin, niet zijnde de Awb.
Nu in het onderhavige geval een wettelijke grondslag daartoe ontbreekt
stelt de Raad vast dat het bestreden besluit door gedaagde onbevoegd is
genomen, zodat dit om die reden dient te worden vernietigd.
Met betrekking tot de vraag of de rechtsgevolgen van het vernietigde
besluit in stand kunnen worden gelaten wordt het volgende overwogen.
Ingevolge artikel 2 van de Regeling medisch-specialistische zorg
Ziekenfondswet, zoals die bepaling ten tijde hier in geding luidde,
bestaat op behandeling van plastisch-chirurgische aard onder meer
aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van afwijkingen in
het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke
functiestoornissen en/of verminkingen die het gevolg zijn van een
ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
Tussen partijen is niet in geschil en ook de Raad gaat daar -in de lijn
van onder meer zijn in RZA 1987 gepubliceerde uitspraak van 5 maart
1987- van uit, dat een aanspraak op de door appellante verzochte
behandeling, ook geldend kan worden gemaakt indien die ingreep beschouwd
kan worden als een "voortgezette behandeling", d.w.z. een
ingreep die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de
betreffende vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel
in redelijkheid haalbare, operatieresultaat.
Gelet op de thans voorhanden zijnde medische en andere gegevens,
daaronder begrepen de onderzoeksbevindingen van de onder I vermelde
deskundige prof. dr. W.D. Boeckx, doet zich in het onderhavige geval een
situatie van een voortgezette behandeling als zojuist bedoeld voor.
Hetgeen vanwege gedaagde in reactie op dit rapport naar voren is
gebracht komt in essentie neer op het handhaven van het in het bestreden
besluit neergelegde standpunt overeenkomstig de daaraan ten grondslag
liggende zienswijze van gedaagdes medisch adviseur. Gelet op voormeld -
grondig en consistent onderbouwde - rapport van prof. dr. Boeckx, is de
Raad van oordeel dat het standpunt van gedaagde, voorzover inhoudend dat
de onderhavige aanvraag niet kan worden beschouwd als een voortgezette
behandeling, geen steun vindt in de hierop betrekking hebbende
bevindingen en conclusie van die deskundige.
Alles afwegende heeft de Raad in de summiere reactie van gedaagdes
medisch adviseur noch anderszins aanknopingspunten gevonden om het
advies van voormelde door de Raad geraadpleegde onafhankelijke
deskundige niet te volgen.
De Raad hoeft zich, gelet hierop, niet uit te spreken over de vraag of
bij appellante ten tijde in geding sprake was van een verminking als
bedoeld in de hier van toepassing zijnde regelgeving en of gedaagde bij
zijn oordeel dat dit niet het geval was, uitgegaan is van een juiste
uitleg van dit begrip.
Uit het vorengaande vloeit voort dat het bestreden besluit eveneens niet
in stand kan blijven wegens strijd met de in artikel 7:12, eerste lid,
van de in de Awb neergelegde regel dat het besluit op bezwaar op een
deugdelijke motivering dient te berusten. Het vorenoverwogene mede in
aanmerking genomen ziet de Raad in het onderhavige geval geen aanleiding
de rechtsgevolgen van de uit te spreken vernietiging van het bestreden
besluit in stand te laten.
Gedaagde zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellante dienen te
nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van
de Awb te veroordelen tot vergoeding van proceskosten in beroep en in
hoger beroep. Deze worden begroot op € 322,-- voor kosten van
rechtsbijstand in hoger beroep. Van andere voor vergoeding in aanmerking
komende kosten is niet gebleken.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van
hetgeen in deze uitspraak van de Raad is overwogen;
Veroordeelt gedaagde tot vergoeding van proceskosten tot een bedrag
groot € 322,--;
Verstaat dat CZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde
griffierecht ten bedrage van € 104,37 vergoedt;
Wijst CZ aan als de rechtspersoon die de proceskosten en het
griffierecht dient te betalen.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft in tegenwoordigheid van mr. R.M.
van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van
R.L. Rijnen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 8 oktober
2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) R.L. Rijnen.
|
|
