|
Uitspraak
01/4277 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg Verzekeringen U.A., gevestigd te
Breda, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit van 8 februari 2000 heeft gedaagde de aanvraag van
appellante, strekkend tot vergoeding van een opname in het Nederlands
Astmacentrum Davos (hierna: NAD) in het kader van de Ziekenfondswet
(hierna: Zfw), afgewezen.
Het tegen dat besluit gemaakte bezwaar is door gedaagde bij besluit van
16 november 2000 (het bestreden besluit), overeenkomstig het advies van
het college voor Zorgverzekeringen van 13 november 2000, ongegrond
verklaard.
Tegen het bestreden besluit is beroep ingesteld bij de rechtbank Breda.
In beroep zijn van de zijde van appellante brieven ingezonden van de
haar behandelend longarts N.C. van Walree van 22 november 2000, 21
december 2000 en 12 februari 2001 en een rapportage van de
longarts-intensivist prof. dr. H.C. Hoogsteden van 8 maart 2001. Van de
zijde van gedaagde zijn ingezonden brieven van haar medisch adviseur
drs. A. Veerman van 31 januari 2001 en van appellantes huisarts A.J.N.M.
Vermeulen van 20 februari 2001 en 23 maart 2001 en een rapport van 28
maart 2001 van de longarts prof. dr. C.L.A. van Herwaarden. Ten slotte
is van de zijde van appellante een reactie op het rapport van prof. dr.
Hoogsteden, van 8 mei 2001, ingestuurd.
De rechtbank Breda heeft bij uitspraak van 25 juli 2001, reg.nr. 00/1994
ZFW (de aangevallen uitspraak) - met bepalingen omtrent griffierecht en
proceskosten - het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit
vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit
in stand blijven.
Namens appellante heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout,
tegen die uitspraak hoger beroep ingesteld en zich op de daartoe bij het
beroepschrift aangevoerde gronden gekeerd tegen het in de aangevallen
uitspraak neergelegde inhoudelijk oordeel omtrent het bestreden besluit.
Namens gedaagde heeft mr. J.A.M.A. Sluysmans, advocaat te Den Haag, een
verweerschrift ingediend.
Op verzoek van de Raad heeft gedaagde enkele nadere stukken ingezonden.
Vervolgens is van de zijde van gedaagde een reactie d.d. 19 februari
2003 van prof. dr. Van Herwaarden op de brief van 8 mei 2001 van prof.
dr. Hoogsteden ingezonden.
Daarop is van de zijde van appellante een reactie ingezonden van 3 maart
2003 van prof. dr. Hoogsteden.
Het geding is behandeld ter zitting van 11 maart 2003. Appellante heeft
zich laten vertegenwoordigen door mr. Dingemans en gedaagde door mr.
Sluysmans alsmede door mr. H.C. Donga-Freling, juridisch medewerkster,
en drs. Veerman, beiden werkzaam bij gedaagde.
De Raad heeft het onderzoek heropend.
Desgevraagd heeft de arts J.W. Schouten, destijds voorzitter van de
(toenmalige) Centrale Indicatiecommissie Davos, (hierna: CIC) bij brief
van 27 mei 2003 inlichtingen verstrekt.
Daarop hebben mr. Dingemans en mr. Sluysmans bij brieven van
respectievelijk 12 juni 2003 en 25 juni 2003 gereageerd.
Desgevraagd heeft J.W. Schouten bij brief van 16 juli 2003 aanvullende
inlichtingen verstrekt.
De nadere zitting heeft plaats gevonden op 26 november 2003. Appellante
is, zoals tevoren aangekondigd, niet verschenen. Gedaagde heeft zich
laten vertegenwoordigen door mr. G.A.M. Kersemakers, advocaat te Den
Haag, en drs. Veerman.
II. MOTIVERING
De Raad verwijst, mede gelet op de gedingstukken, voor een uitgebreidere
weergave van de feiten en de toepasselijke regelgeving naar de
aangevallen uitspraak.
Namens appellante is aan gedaagde toestemming verzocht voor
geneeskundige behandeling en opneming in het NAD. Bij het bestreden
besluit heeft gedaagde vastgehouden aan de in het primaire besluit
neergelegde afwijzing van dat verzoek. Daartoe is overwogen is dat voor
opname in het NAD, nu dit een ziekenhuis is in de zin van onder meer de
Zfw, voorafgaande machtiging is vereist waarbij een strikte beoordeling
is geboden wegens het zeer beperkte indicatiegebied, de zeer hoge kosten
en de veelvuldige heropnamen. In dit verband heeft gedaagde, lettend op
de visie van haar medisch adviseur drs. Veerman en de bevindingen van de
CIC, het standpunt ingenomen dat appellante ten tijde in geding
redelijkerwijs niet was aangewezen op medisch-specialistiche zorg in het
NAD.
De rechtbank heeft, voor zover in hoger beroep van belang, geoordeeld
dat de in het bestreden besluit neergelegde afwijzing van appellantes
aanvraag, inhoudelijk bezien op voldoende gronden berust.
In hoger beroep keert appellante zich tegen dit oordeel. Zij bestrijdt
met name het door de rechtbank rechtmatig geachte standpunt van gedaagde
dat medisch-specialistische zorg en opneming in het NAD in haar geval
redelijkerwijze niet is aangewezen, zoals bedoeld in artikel 14a, eerste
lid, in verbinding met de artikelen 12, eerste lid, onder a, en 2, derde
lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het
Besluit).
De Raad overweegt als volgt.
Indien een verzekerde krachtens de Zfw een aanspraak op
medisch-specialistische zorg tot gelding wil brengen die gepaard gaat
met opneming in een ziekenhuis, was ingevolge artikel 12, tweede lid,
van het Besluit en artikel 5, eerste lid, van de Regeling
medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) ten
tijde in geding voorafgaande toestemming ("machtiging")
vereist. Ingevolge deze bepalingen is de bevoegdheid om toestemming te
verlenen opgedragen aan het ziekenfonds.
Uit genoemde onderdelen van de artikelen 2, 12, en 14a van het Besluit
vloeit voorts voort dat gedaagde bij de haar in artikel 5, eerste lid,
van de Regeling opgedragen besluitvorming is gehouden de grenzen in acht
te nemen van wat in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk en wat uit
een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijze aangewezen is.
Voor het realiseren van de hier bedoelde - veelal duurdere -
verstrekkingen waarvoor het toestemmingsvereiste geldt, is de visie van
de behandelend specialist derhalve niet bepalend. In deze categorie van
gevallen is het aan gedaagde om, naar aanleiding en met inachtneming van
de aanvraag en toelichting van de behandelend specialist, zich binnen
die grenzen een oordeel te vormen en op basis daarvan een besluit te
nemen. Daarbij vormt de zienswijze van de betrokken behandelend arts
(slechts) een van de in aanmerking te nemen factoren.
Mede teneinde eenheid te bevorderen in die besluitvorming maken
ziekenfondsen, waaronder gedaagde, onder meer gebruik van (een checklist
met) indicatiecriteria die zijn ontleend aan het rapport
"Indicatiestelling voor behandeling van astmapatiënten met astma
en CPOD in het hooggebergte" van het voormalige College
Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing (hierna: CBO). In dit
rapport zijn de ten tijde in geding algemeen erkende medisch-wetenschappelijke overwegingen neergelegd ten aanzien van de medische
noodzaak van behandeling in een ziekenhuis in het hooggebergte. Daaruit
komt naar voren dat astma, onder meer door middel van een
derdelijnsvoorziening in bijvoorbeeld een astmacentrum, in Nederland in
het algemeen goed te behandelen is en dat een moeilijk behandelbare
allergische astma op basis van met name huisstofmijt de hoofdreden is om
te verwijzen naar het NAD. Blijkens het rapport is een minderheid van de
leden van het CBO van mening dat ook in bepaalde gevallen van een
ernstige niet allergische astma opneming in het NAD aangewezen kan zijn.
De medisch adviseur van gedaagde, drs. Veerman, heeft appellantes
aanvraag met de bijbehorende toelichting ter toetsing voorgelegd aan de
door de zorgverzekeraars in overleg met de medische beroepsgroep en het
NAD ingestelde CIC. Deze commissie, samengesteld deels uit longartsen
uit het veld, deels uit medisch adviseurs van de zorgverzekeraars, heeft
zich bij haar advisering laten leiden door de overwegingen in het
rapport van het CBO. Zij is blijkens het verslag van haar vergadering
van 30 november 1999 gemotiveerd tot de conclusie gekomen dat er in het
geval van appellante geen sprake is van een allergische of een
ernstig/dramatisch astma. Dat er geen allergische astma is blijkt uit de
checklist en wordt door appellante niet betwist. Ook overigens heeft de
CIC geen reden gezien op grond waarvan opneming in het NAD voor
appellante aangewezen moet worden geacht. Blijkens het schrijven van 27
mei 2003 van haar voorzitter, J.W. Schouten, heeft de CIC tevens
rekening gehouden met de bij de toelichting op de aanvraag gevoegde
medische status en de checklist.
De medisch adviseur van gedaagde is, mede aan de hand van de checklist
en de toelichting daarop, eveneens tot de slotsom gekomen dat er in het
onderhavige geval geen indicatie is voor de gevraagde behandeling in het
NAD.
Evenals de rechtbank komt de Raad dit oordeel niet onjuist voor.
De Raad vindt hiervoor een bevestiging in de eensluidende en eenduidige
bevindingen van de medisch adviseur van gedaagde, de Commissie
Verstrekkingengeschillen van het College voor Zorgverzekeringen, prof.
dr. Van Herwaarden en de CIC, die een behandeling en opneming in het NAD
niet geďndiceerd achtten. Daarbij is van bijzonder belang dat, naar uit
die bevindingen in samenhang met het rapport van het CBO valt af te
leiden, ten tijde in geding in de kring van beroepsgenoten een niet
allergische astma in beginsel niet als een indicatie voor een
behandeling in het NAD werd beschouwd.
In de overige gedingstukken heeft de Raad geen aanknopingspunten kunnen
vinden voor een andersluidend oordeel. Hierbij moet worden opgemerkt dat
ten aanzien van appellante uit die stukken niet blijkt van
objectief-medisch vastgestelde belemmeringen voor een behandeling in een
astmacentrum in Nederland. Ook de brief van de huisarts Vermeulen van 20 februari 2001 bevat geen aanwijzingen in die richting, integendeel.
Mede gelet daarop komt aan het advies van de behandelende longarts Van
Walree, dat wordt ondersteund door prof. dr. Hoogsteden, slechts
bijkomstig gewicht toe. Zulks klemt temeer, nu Van Walree
achtereenvolgens wisselende en, gelet op de richtlijnen van het CBO,
weinig draagkrachtige argumenten heeft aangevoerd voor behandeling in
het NAD.
De voorhanden medische en andere gegevens in aanmerking genomen, kan
niet worden gezegd dat gedaagde met de onderhavige afwijzing van
appellantes verzoek niet is gebleven binnen de ter zake van de daarbij
aan gedaagde opgedragen beoordeling krachtens de Zfw gestelde grenzen.
Gelet hierop, komt de Raad tot de slotsom dat de rechtbank de rechtsgevolgen van het - vernietigde - bestreden besluit terecht in stand
heeft gelaten, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Nu gedaagdes besluitvorming inhoudelijk niet onjuist is, bestaat voor
een veroordeling tot schadevergoeding geen grond, zodat dit - namens
appellante in hoger beroep gedane - verzoek moet worden afgewezen.
Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voorzover aangevochten;
Wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter, mr. drs. Th.G.M.
Simons en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van
I.J.M. Nieuwenburg-Peereboom als griffier, en uitgesproken in het
openbaar op 18 februari 2004.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) I.J.M. Nieuwenburg-Peereboom.
|
|
