|
Uitspraak
97/8115 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ zorgverzekeringen U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. M.J. Blom, advocaat te Spijkenisse, op
daartoe bij beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 21 augustus 1997, nr.
ZFW 96/673-F4, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Bij fax van 6 februari 1998 heeft appellantes gemachtigde, desgevraagd,
een nader stuk ingezonden.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend, waarna bij brief - annex
bijlagen - van 18 september 1998 mr. J.K. de Pree, advocaat te 's-Gravenhage, namens
gedaagde, de gronden van het verweer heeft aangevuld.
Desgevraagd heeft gedaagde een vraag van de Raad beantwoord.
De Raad heeft op 6 oktober 1999 in deze zaak en in de zaak geregistreerd
onder nr. 97/10642 ZFW een drietal prejudiciële vragen voorgelegd aan het Hof
van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof), nadat
partijen in de gelegenheid waren gesteld te reageren op door de Raad
geformuleerde concept prejudiciële vragen.
Door mr. De Pree voornoemd is namens gedaagde op de conceptvraagstelling
gereageerd.
Naar aanleiding van een vraag van het Hof heeft de Raad, na partijen de
gelegenheid te hebben geboden te reageren op die vraag, van welke
gelegenheid door partijen ook gebruik is gemaakt, bij brief van 25
oktober 2001 aan het Hof medegedeeld de gestelde vragen te handhaven.
Daarbij is tevens aan het Hof verzocht in te gaan op een nader
geformuleerde vraag.
Bij arrest van 13 mei 2003, zaak nr. C-385/99, (gepubliceerd in RSV
2003/152 en USZ 2003/190) heeft het Hof de gestelde vragen beantwoord.
Op verzoek van de Raad hebben partijen vervolgens nog enkele vragen
beantwoord.
Bij brief gedateerd 15 maart 2004 heeft mr. De Pree, namens gedaagde,
naar aanleiding van het arrest van het Hof, een nadere reactie
ingezonden.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting van de
Raad op 26 maart 2004, waar partijen, met voorafgaand bericht, niet zijn
verschenen.
II. MOTIVERING
Appellante heeft zich tijdens een vakantie in Duitsland aldaar tot de
tandarts dr. Agatha Schorbach gewend, die in het tijdvak van 20 oktober
1994 tot en met 18 november 1994 een gebitsrehabilitatie heeft
uitgevoerd bij appellante. Het betrof zes kronen en een frameprothese op
precisie verankering in de bovenkaak, alsmede om enkele bijkomende
verrichtingen (anesthesie, röntgendiagnostiek,
wortelkanaalbehandeling).
Na terugkeer van haar vakantie heeft appellante zich tot gedaagde gewend
met het verzoek de behandelingen tot een totaalbedrag van 7.444,59 DM te
vergoeden. Gedaagde heeft bij brief van 12 mei 1995 afwijzend op dit
verzoek beslist. Volgens gedaagde ging het bij de door appellante
verzochte vergoedingen niet om verstrekkingen in de zin van het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
In de procedure voor de Commissie voor beroepszaken van de
Ziekenfondsraad heeft gedaagde zich op het standpunt gesteld dat de
medische noodzaak voor een behandeling in Duitsland ontbrak.
De Commissie heeft op 16 februari 1996 geadviseerd dat gedaagde terecht
heeft geweigerd de kosten van tandheelkundige hulp aan appellante te
vergoeden. Daartoe is overwogen dat de ziekenfondsverzekering wordt
gekenmerkt door het zogenaamde naturakarakter, hetgeen impliceert dat
verzekerden slechts aanspraak hebben op de hulp zelf en alleen in een
enkel uitzonderingsgeval op vergoeding van kosten. Een dergelijk
uitzonderingsgeval achtte de Commissie in casu niet aan de orde,
aangezien geen sprake was van een spoedeisende behandeling als bedoeld
in artikel 22 van EEG-verordening 1408/71 (hierna: de Verordening) en de
behandeling door een tandarts met wie gedaagde geen contract heeft
afgesloten, voor de geneeskundige verzorging van appellante niet nodig
was.
De rechtbank heeft in beroep dat standpunt onderschreven, overwegende
dat de uitvoerigheid van de verrichte behandelingen en het feit dat de
behandelingen zich over een periode van enkele weken hebben uitgestrekt
allerminst wijzen op spoedhulp. Voorts heeft de rechtbank overwogen, dat
een beroep op artikel 22 van EEG-verordening 1408/71 niet kan slagen
wegens het ontbreken van spoedeisendheid van de behandelingen.
In hoger beroep is namens gedaagde, naar aanleiding van een vraag van de
Raad, bij brief van 18 september 1998 meegedeeld dat er geen reden is om
aan te nemen dat bepalingen van de Ziekenfondswet (Zfw) vallen onder de
artikelen 59 e.v. van het EG-verdrag (thans 49 e.v. EG-verdrag). Voor
zover de toestemmingseis van artikel 9, vierde lid, van de Zfw wel een
belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt, bestaan daarvoor
volgens gedaagde toereikende rechtvaardigingsgronden verband houdende
met de volksgezondheid en het algemeen belang. Subsidiair, voor het
geval de Raad na beantwoording van prejudiciële vragen door het Hof,
zou oordelen dat aan appellante deze toestemmingseis niet mocht worden
gesteld, is gedaagde van mening dat van de drie door appellante
ingediende nota's slechts een beperkt aantal behandelingen voor
vergoeding als verstrekking in de zin van het Verstrekkingenbesluit in
aanmerking komt. Conform de normbedragen neergelegd in genoemd Besluit
gaat het hierbij, aldus gedaagde, om een totaalbedrag van f 465,05.
De Raad overweegt als volgt.
In deze procedure staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of de
weigering van gedaagde de kosten te vergoeden van de
gebitsrehabilitatie, die appellante in Duitsland heeft laten verrichten,
te weten de plaatsing van zes kronen en een frameprothese op precisie
verankering in de bovenkaak, alsmede enkele bijkomende verrichtingen, in
rechte stand kan houden.
a. Toetsing aan de Ziekenfondswet en de daarop gebaseerde regelgeving
De Raad zal allereerst ingaan op de vraag of gedaagde aan appellante de
toestemming mocht weigeren als neergelegd in artikel 9, vierde lid, van
de Zfw juncto artikel 1 Regeling hulp in het buitenland
ziekenfondsverzekering (Rhbz). Uit deze bepalingen vloeit voort dat
gedaagde aan verzekerden toestemming mag verlenen zich voor het geldend
maken van het recht op een verstrekking tot een persoon of inrichting
buiten Nederland te wenden in de gevallen waarin gedaagde heeft
vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die
verzekerde nodig is. Tussen partijen is in geschil of aan laatstgenoemde
voorwaarde is voldaan.
Met de rechtbank, en op de door de rechtbank aangegeven gronden, is de
Raad van oordeel dat in het onderhavige geval voor appellante geen
medische noodzaak bestond voor een tandheelkundige behandeling tijdens
haar vakantie in Duitsland. Die noodzaak op dat moment blijkt ook niet
uit de door appellante overgelegde verklaring van de tandarts dr. Agatha
Schorbach. De Raad concludeert dat gedaagde, louter beoordeeld op grond
van de Zfw en de daarop gebaseerde regelgeving, aan appellante
toestemming voor de tandheelkundige behandeling in Duitsland, en
derhalve ook vergoeding van de kosten van die behandeling, kon weigeren.
b. Toetsing aan EEG-verordening 1408/71
Alvorens in te gaan op de vraag of de toestemmingseis, zoals die is
neergelegd in artikel 9, vierde lid, van de Zfw juncto artikel 1 van de
Rhbz, in strijd is met het vrij verkeer van diensten als gewaarborgd in
de artikelen 59 en 60 van het EG-verdrag (oud), zal de Raad eerst ingaan
op de vraag of de weigering om de kosten te vergoeden in strijd moet
worden geacht met artikel 22 van de Verordening.
Naar het oordeel van de Raad is dat niet het geval. Met de rechtbank is
de Raad primair van oordeel dat gelet op de uitvoerigheid van de in
Duitsland verrichte tandheelkundige behandelingen, die zich over een
periode van enige weken hebben uitgestrekt, en gelet op het door
appellante daarvoor gegeven motief, niet gezegd kan worden dat de
toestand van appellante het noodzakelijk maakte dat onmiddellijk
prestaties werden geleverd gedurende het verblijf op het grondgebied van
een andere lidstaat als bedoeld in het eerste lid, onder a, van artikel
22 van de verordening. Voorts stelt de Raad stelt vast dat appellante
geen toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een
andere lidstaat te begeven ten einde aldaar een voor haar
gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan als bedoeld in het
eerste lid, onder c, van artikel 22 van de Verordening, terwijl voorts
niet is gebleken dat de behandeling in Nederland niet binnen de termijn
die daarvoor gewoonlijk nodig is kon worden gegeven, in welk geval die
toestemming blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie niet mag
worden geweigerd. De Raad concludeert dat appellante geen aanspraak kan
maken op vergoeding van de desbetreffende behandelingen op grond van
artikel 22 van Verordening 1408/71.
c. Toetsing aan de artikelen 59 en 60 EG-verdrag
In hoger beroep is de vraag aan de orde gesteld of de toestemmingseis
zoals die is neergelegd in artikel 9, vierde lid, van de Zfw juncto
artikel 1 van de Rhbz in strijd is met het vrij verkeer van diensten als
gewaarborgd in de artikelen 59 en 60 van het EG-verdrag (thans de
artikelen 49 en 50 EG-verdrag).
De Raad heeft aanleiding gevonden om dienaangaande de navolgende vragen
voor te leggen aan het Hof:
"1. Moeten de artikelen 59 en 60 EG-verdrag (thans: 49
en 50 EG) aldus uitgelegd worden dat daarmee in beginsel onverenigbaar
is een bepaling als artikel 9, vierde lid, van de Zfw, juncto artikel 1
van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, voor
zover daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde van het
ziekenfonds voorafgaande toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden
tot een persoon of inrichting buiten Nederland, met wie het ziekenfonds
geen overeenkomst heeft gesloten, voor het geldend maken van zijn recht
op verstrekkingen?
2. Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord,
vormen de hiervoor op blz. 8 en 9 genoemde doelstellingen van het Nederlandse naturastelsel
dan een dwingende reden van algemeen belang waardoor een belemmering van
het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten
gerechtvaardigd kan zijn.
3. Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van
belang of de behandeling geheel of ten dele betrekking heeft op
intramurale medische zorg?"
In het hiervoor genoemde arrest van 13 mei 2003 heeft het Hof deze
vragen als volgt beantwoord:
"De artikelen 59 EG-verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en
60 EG-verdrag (thans artikel 50 EG) moeten aldus worden uitgelegd dat
zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat
als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van
zorg die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging
van het ziekenfonds waar de verzekerde staat ingeschreven, is verleend
door een zorgverlener met wie dit ziekenfonds geen overeenkomst heeft
gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toestemming van dit
ziekenfonds, en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt
dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De
toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij
een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten,
tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling
kan worden verkregen.
Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen
deze wettelijke regeling, voorzover daarin de vergoeding van extramurale
zorg die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een
instelling waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat
ingeschreven, geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt
gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent
de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens
welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die
zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf,
die gratis wordt verleend."
De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de
tandheelkundige behandelingen welke appellante in Duitsland heeft
ondergaan moeten worden aangemerkt als extramurale zorg en dat uit het
arrest van het Hof voortvloeit dat de artikelen 59 en 60 van het EG-verdrag er aan in de weg staan dat gedaagde aan appellante het
toestemmingsvereiste, voortvloeiend uit artikel 9, vierde lid, Zfw
juncto artikel 1 Rhbz, mag tegenwerpen. De Raad concludeert dat de
tandheelkundige behandelingen die appellante in Duitsland heeft
ondergaan voor vergoeding in aanmerking komen, voor zover het daarbij
gaat om verstrekkingen als bedoeld in het Verstrekkingenbesluit
ziektekostenverzekering.
Gedaagde heeft, bij brief van 15 maart 2004, aan de Raad laten weten,
onder verwijzing naar zijn hiervoor reeds genoemde brief van 18
september 1998, dat, op basis van de normbedragen uit het
Verstrekkingenbesluit, maximaal een bedrag van f 465,05 voor vergoeding
in aanmerking komt.
De Raad stelt vast dat, ook naar de opvatting van gedaagde, het
bestreden besluit, en de uitspraak van de rechtbank waarbij dat besluit
in stand is gelaten, in rechte geen stand kunnen houden en vernietigd
dienen te worden. De Raad zal nagaan, mede in het licht van de duur van
de procedure, of hij zelf in de zaak kan voorzien door het te vergoeden
bedrag vast te stellen.
De Raad stelt voorop dat door of namens appellante het door gedaagde
gestelde met betrekking tot het karakter van de verrichte behandelingen
als verstrekking in de zin van het Verstrekkingenbesluit niet is
betwist. Resteert de vraag naar de hoogte van de vergoeding van de door
gedaagde als verstrekking in de zin van genoemd Besluit aangemerkte
behandelingen. Gedaagde gaat daarbij, blijkens de hiervoor genoemde
brieven, uit van de hoogte van de vergoeding als neergelegd in het
Verstrekkingenbesluit.
Ten aanzien van de hoogte van de door gedaagde te vergoeden kosten merkt
de Raad nog op dat uit rechtsoverweging 107 van het genoemde arrest
voortvloeit dat een lidstaat waar een naturastelsel geldt de hoogte van
de vergoedingen mag bepalen waarop patiënten die een behandeling in een
andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen
berusten op objectieve, niet-discriminerende en vooraf kenbare criteria.
De Raad stelt vast dat bij of krachtens de Ziekenfondswet geen regeling
is getroffen als hiervoor bedoeld met betrekking tot de hoogte van
vergoedingen. Zolang de Ziekenfondswetgeving een dergelijke regeling
niet kent dienen naar ´s Raads oordeel de integrale kosten verbonden
van een extramurale medische behandeling in een andere lidstaat,
voorzover vallend binnen het verstrekkingenpakket, vergoed te worden.
Daarbij acht de Raad van belang dat uit de rechtspraak van het Hof met
betrekking tot het vrij verkeer van (medische) diensten voortvloeit dat
bij een behandeling in een andere lidstaat een vergoeding toegekend
dient te worden als geldend in de lidstaat waar de betrokkene verzekerd
is. Dit uitgangspunt betekent voor verstrekkingen in natura, dat zolang
geen vergoedingenstelsel als hiervoor bedoeld is ingevoerd, de
verstrekking in andere lidstaten in beginsel op dezelfde wijze als in
Nederland, dus ook zonder - aan de verstrekking gerelateerde - kosten voor
betrokkene, verkregen moet kunnen worden. In dit verband wijst de Raad
nog op het Besluit vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere
omstandigheden, van de Ziekenfondsraad van 21 december 1967, Stcrt.
1968, 18, op grond waarvan onder omstandigheden in beginsel ook de
volledige kosten van een medische behandeling in het buitenland vergoed
kunnen worden.
De Raad concludeert dat het door gedaagde ingenomen standpunt ten
aanzien van de hoogte van de vergoeding, zoals door gedaagde in zijn
brief van 18 september 1998 is berekend, rechtens niet juist kan worden
geoordeeld. De door gedaagde aan die berekening ten grondslag gelegde
bedragen hebben immers geen betrekking op de kosten die appellante voor
die verstrekkingen in Duitsland heeft moeten betalen.
Nu de Raad uit de gedingstukken de hoogte van de kosten van de
onderscheiden, als verstrekking aan te merken, behandelingen in
Duitsland niet heeft kunnen afleiden is het de Raad niet mogelijk om de
hoogte van de door gedaagde aan appellante te betalen vergoeding zelf
vast te stellen. Gedaagde zal derhalve na vernietiging, met inachtneming
van de uitspraak van de Raad, een nieuw besluit moeten nemen.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van
de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van
appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op
€ 644,- in beroep en € 1.227,- in hoger beroep, in totaal €
1.871,-, voor verleende rechtsbijstand.
Andere op grond van dat artikel te vergoeden kosten zijn niet gevorderd
en daarvan is de Raad ook niet gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond en vernietigt het bestreden
besluit;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit neemt met inachtneming van de
uitspraak van de Raad;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante in beroep en in
hoger beroep tot een bedrag groot € 1.871,-;
Bepaalt dat gedaagde het door appellante betaalde griffierecht ad €
95,29 dient te vergoeden.
Aldus gegeven door mr. H. van Leeuwen als voorzitter en mr. T.L. de
Vries en mr. H.J. Simon als leden, in tegenwoordigheid van J.J.B. van
der Putten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2004.
(get.) H. van Leeuwen.
(get.) J.J.B. van der Putten.
|
|
