|
Uitspraak
02/335 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te
Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Gedaagde heeft bij het primaire besluit van 26 februari 1997 afwijzend
beschikt op de aanvraag van appellants behandelend neuroloog om op grond
van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) toestemming te
verlenen voor opname en behandeling door middel van een intensieve
neurostimulatietherapie onder leiding van prof. dr. E. Schmutzhard in de
Universitätsklinik te Innsbruck in Oostenrijk (hierna: de
universiteitskliniek). Deze afwijzing heeft gedaagde bij het bestreden
besluit van 12 juni 1997 gehandhaafd.
Appellant heeft bij ongedateerde brief, bij de rechtbank ingekomen op 12
juli 1997, beroep ingesteld bij de rechtbank Roermond.
De rechtbank heeft op 28 april 1999 prejudiciële vragen gesteld aan het
Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG). Het
HvJEG heeft op 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, arrest gewezen.
De rechtbank heeft vervolgens bij uitspraak van 6 december 2001, reg.nr.
97/1127 ZFW, het beroep van appellant ongegrond verklaard.
Namens appellant is mr. P.J. de Rooij, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand,
op de bij een aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden van die
uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 25 maart 2004 heeft appellant een nader stuk ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van 27 april 2004, waar voor
appellant mr. de Rooij is verschenen en waar gedaagde zich heeft laten
vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams- van der Heijden en drs.
A.J.G.A.C. Prince, werkzaam als jurist respectievelijk medisch adviseur
bij gedaagde.
II. MOTIVERING
Bij zijn oordeelsvorming gaat de Raad uit van de volgende feiten en
omstandigheden.
Appellant staat op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) als verzekerde bij
gedaagde ingeschreven. Als gevolg van een hem op 10 december 1996
overkomen ongeval is hij in coma geraakt, waarna hij is opgenomen in het
academisch ziekenhuis te Maastricht.
Op 22 februari 1997 is appellant in vegetatieve staat opgenomen in de
universiteitskliniek te Innsbruck. Daar is hij behandeld met behulp van
een intensieve neurostimulatietherapie. Deze therapievorm wordt in
Nederland op experimentele basis toegepast op jonge comapatiënten in de
revalidatiecentra Charlotte-oord te Tilburg en de Hoogstraat te Utrecht.
Vanwege zijn leeftijd kwam appellant niet in aanmerking voor opname in
een van deze revalidatiecentra. Tijdens zijn verblijf in de
universiteitskliniek is appellant uit zijn coma ontwaakt en volledig bij
bewustzijn geraakt. Op 20 juni 1997 is hij ontslagen en ter verdere
revalidatie overgeplaatst naar de revalidatiekliniek Hoensbroek.
Bij brief van 24 februari 1997 heeft appellants behandelend neuroloog
dr. R.M.M. Hupperts, verbonden aan het academisch ziekenhuis te
Maastricht, aan gedaagde verzocht om op grond van het bepaalde bij en
krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) toestemming te verlenen voor opname en
behandeling door middel van een intensieve neurostimulatietherapie in de
universiteitskliniek. In zijn brief vermeldt dr. Hupperts dat op
uitdrukkelijk verzoek van de familie dr. Schmutzhard appellant heeft
onderzocht en dat deze arts mogelijkheden zag voor revalidatie in de
universiteitskliniek; appellant zou vanuit het academisch ziekenhuis te
Maastricht te zijner tijd worden overgeplaatst naar een verpleegkliniek
of een revalidatiecentrum (Hoensbroek), maar tegen verplaatsing van
appellant naar de universiteitskliniek bestaat bij dr. Hupperts geen
bezwaar, omdat medische revalidatie aldaar ook goed kan geschieden.
Gedaagde heeft bij het primaire besluit van 26 februari 1997 de aanvraag
afgewezen en deze afwijzing bij het bestreden besluit gehandhaafd. Het
bestreden besluit berust op het standpunt van gedaagde dat de
aangevraagde behandeling niet gebruikelijk is in de kring van de
Nederlandse beroepsgenoten. In de visie van gedaagde kon appellant in
Nederland adequate hulp verkrijgen in een gecontracteerde
revalidatie-instelling en was er geen medische noodzaak voor behandeling
in de universiteitskliniek.
De rechtbank heeft zich ter zake van de juistheid van het standpunt van
gedaagde van verslag en advies laten dienen door de onafhankelijke
deskundige prof. dr. S.L.H. Notermans, neuroloog te Nijmegen. Deze heeft
in een rapport van 12 mei 1998 aangegeven dat er in Nederland geen
adequate behandeling die tot een zelfde resultaat als in Innsbruck had
kunnen leiden, voorhanden was.
In reactie op het commentaar van de medisch adviseur van gedaagde, de
neuroloog A.J.G.A.C. Prince, op het verslag van prof. Notermans, heeft
de deskundige in een aanvullende rapportage van 31 augustus 1998 onder
meer bevestigd dat het inderdaad nog niet wetenschappelijk onomstotelijk
vaststaat dat een speciale stimulatietechniek zoals in Charlotte-oord,
De Hoogstraat en Innsbruck wordt toegepast, ook metterdaad tot
resultaten zal leiden.
De rechtbank heeft het beroep van appellant in de aangevallen uitspraak
ongegrond verklaard. Zij heeft daarbij het stelsel van aanspraken van
verzekerden op grond van de Ziekenfondswet, zoals die wet naar het
oordeel van het HvJEG in het licht van de artikelen 59 en 60 (thans 49
en 50) van het EG-Verdrag dient te worden uitgelegd, tot uitgangspunt
genomen. Daarvan uitgaande heeft zij geoordeeld dat gedaagde terecht de
gevraagde toestemming heeft geweigerd op de grond dat de betreffende
behandeling niet gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten. Zij
heeft daarbij verwezen naar de bevindingen van de medisch adviseur van
gedaagde, Prince, en naar de aanvullende rapportage van de
onafhankelijke deskundige prof. Notermans.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen
uitspraak gekeerd.
In het aanvullend beroepschrift is aangevoerd dat de verlangde
behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten, zoals dit
criterium nader is uitgelegd door het HvJEG. In dat verband is gewezen
op de volgende omstandigheden:
- de behandeling is geschied onder gezag van een professioneel en
bekwaam specialist;
- diens methode wordt al jaren toegepast;
- de deskundige Notermans van de rechtbank is (eveneens) een
gezaghebbende; autoriteit, die de gevolgde methode overtuigend als
adequaat heeft geoordeeld;
- het oordeel van de deskundige wordt ondersteund door diverse (in
Nederland) hoog aangeschreven specialisten;
- de behandeling heeft positief resultaat gehad;
- de therapie wordt in één of meerdere lidstaten vergoed.
Ook het feit, dat de behandeling onder de dekking van het stelsel van
ziektekostenverzekering in Oostenrijk valt, dient volgens appellant in
aanmerking te worden genomen.
Ter zitting heeft de gemachtigde van appellant zich primair op het
standpunt gesteld dat het gebruikelijkheidscriterium niet van toepassing
is op revalidatiezorg als bedoeld in artikel 23 van het
Verstrekkingenbesluit, omdat de gebruikelijkheid in die bepaling niet
als voorwaarde is vermeld. Subsidiair is ter zitting het standpunt
ingenomen dat in de medische wetenschap op het terrein van hersenletsel
bij vegetatieve patiënten nog veel zaken onbekend zijn en dat daarom in
een geval als het onderhavige volstaan zou moeten worden met de eis, dat
er sprake moet zijn van een verantwoorde, medische behandeling.
Tenslotte is appellant van mening dat de kosten van de behandeling in de
universiteitskliniek in elk geval ter hoogte van de in Nederland aan
revalidatiezorg uitgespaarde kosten vergoed zouden moeten worden.
Gedaagde persisteert bij zijn eerder in de procedure ingenomen
standpunt. Volgens gedaagde geldt het vereiste dat het moet gaan om een
behandeling die wetenschappelijk voldoende is beproefd en deugdelijk
bevonden ook voor revalidatiezorg. Dit ligt besloten in het stelsel van
de Ziekenfondswet en met name in artikel 2, derde lid, van het
Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering. Gedaagde acht eerst sprake
van een wetenschappelijk voldoende beproefde en deugdelijk bevonden
behandeling, indien de effectiviteit ervan naar de internationaal
algemeen geldende medische maatstaven bewezen is. Voor de intensieve
neurostimulatietherapie die appellant in Innsbruck heeft ondergaan is
volgens gedaagde geen wetenschappelijke basis. Het positieve effect van
een dergelijke behandeling is (nog) niet op wetenschappelijk
verantwoorde wijze aangetoond en de therapie wordt in Nederland slechts
op experimentele basis toegepast.
Voor de beoordeling van het geschil zijn de volgende algemeen
verbindende voorschriften, zoals deze luidden ten tijde in geding, van
belang.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak
op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor
zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze
verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8,
tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering (Vb). Volgens artikel 2, derde lid, van het Vb
kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden
gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een
oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard,
inhoud en omvang is aangewezen. Blijkens artikel 3 van het Vb wordt de
daar vermelde genees- en heelkundige hulp, te verlenen door een huisarts
of specialist, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de
beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 23, eerste lid, van
het Vb omvat revalidatie onderzoek, behandeling en advisering van
specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en
revalidatietechnische aard te verlenen door een aan een instelling voor
revalidatiezorg verbonden multidisciplinair team van deskundigen,
staande onder leiding van een specialist. Aanspraak op revalidatie
bestaat op grond van artikel 23, derde lid, van het Vb slechts indien
(o.a.) deze hulp voor de verzekerde als meest doeltreffend is aangewezen
ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het
gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële
regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een
ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het
geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in
het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is
de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni
1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt:
“Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming
kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een
verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland,
worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld
dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig
is”.
Met betrekking tot de in de hiervoor genoemde bepalingen besloten
liggende vereisten van gebruikelijkheid en noodzakelijkheid van een
medische behandeling in het buitenland heeft het HvJEG bij arrest van 12
juli 2001 in de zaak C-157/99 de door de rechtbank voorgelegde vragen
als volgt beantwoord:
“dat de artikelen 59 en 60 van het verdrag zich niet verzetten tegen
een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de
orde is, die voor de vergoeding van in een ziekenhuis in een andere
lidstaat verleende zorg als voorwaarde stelt, dat het ziekenfonds
waarbij de verzekerde is ingeschreven vooraf toestemming verleent, en
die de verlening van die toestemming afhankelijk stelt van twee
voorwaarden, in de eerste plaats dat de behandeling als in de kring der
beroepsgenoten gebruikelijk kan worden aangemerkt, welk criterium
eveneens geldt wanneer moet worden bepaald of een behandeling in een
ziekenhuis op nationaal grondgebied voor vergoeding in aanmerking komt,
en in de tweede plaats dat de behandeling voor de geneeskundige
verzorging van de verzekerde noodzakelijk is, mits evenwel
- het vereiste van de gebruikelijkheid van de behandeling aldus wordt
uitgelegd, dat de toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd
wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale
medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden,”
(hierna: het gebruikelijkheidscriterium) “en
- de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische
noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het
ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig
een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan
worden verkregen”(hierna: het noodzakelijkheidscriterium.)
Hiervan uitgaande komt de Raad tot de volgende beoordeling.
Het geschil in hoger beroep spitst zich toe op de toepassing van het
gebruikelijkheidscriterium op het van de kant van appellant gedane
verzoek om toestemming voor het ondergaan van de neurostimulatietherapie
in de universiteitskliniek te Innsbruck.
Met gedaagde is de Raad van oordeel dat in het hiervoor geschetste
stelsel van bepalingen, met name in de artikelen 2 en 23 van het Vb,
besloten ligt dat bij een behandeling in het kader van revalidatie
slechts van een verstrekking sprake kan zijn, indien die behandeling
gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten, in die zin dat de
behandeling door de (internationale) medische wetenschap voldoende is
beproefd en deugdelijk bevonden. Eerst dan kan een behandeling in het
kader van de hier van toepassing zijnde bepalingen aangemerkt worden als
doelmatig. Daarbij dienen alle beschikbare relevante gegevens in
aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de
bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van
specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt
gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat
waarin de behandeling plaatsvindt. De Raad ziet in het vanwege appellant
gestelde gebrek aan kennis op het gebied van hersenletsel bij
vegetatieve patiënten in het kader van de toepassing van voornoemde
bepalingen uit het Vb geen aanleiding om niet vast te houden aan de eis,
dat een behandelmethode door de internationale medische wetenschap
voldoende moet zijn beproefd en deugdelijk bevonden.
Uit het bestreden besluit en de daaraan ten grondslag gelegde stukken
blijkt dat gedaagde bij zijn besluitvorming is uitgegaan van de visie
die in de kring van de Nederlandse medische wetenschap en de Nederlandse
praktijkuitoefening is ontwikkeld over revalidatie van comapatiënten.
Deze komt er op neer dat in het ziekenhuis uitbehandelde comapatiënten
voor revalidatie worden opgenomen in een revalidatie-instelling of een
verpleeghuis.Vanuit die opvatting is gedaagde tot de conclusie gekomen
dat in Nederland een adequate behandeling van appellant kan
plaatsvinden.
Nu gedaagde niet heeft onderzocht of de behandeling, waarvoor
toestemming is gevraagd, door de internationale medische wetenschap
voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden, is het bestreden besluit
onzorgvuldig voorbereid en ondeugdelijk gemotiveerd. Dat besluit komt
wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet
bestuursrecht (Awb) voor vernietiging in aanmerking.
De Raad is van oordeel dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit
in stand kunnen blijven en overweegt daartoe als volgt.
De medisch adviseur van gedaagde, de neuroloog A.J.G.A.C. Prince, heeft
in zijn - bij brief van 7 juli 1998 in eerste aanleg in geding gebrachte
- notitie blijk gegeven van zijn visie, dat het gestelde positieve
effect van de onderhavige behandelingsmethode niet op wetenschappelijk
verantwoorde wijze is aangetoond en dat die behandeling ook in Nederland
nog slechts op experimentele basis (voor jeugdigen) wordt toegepast in
Charlotte-oord en de Hoogstraat. Vergoeding hiervan vindt plaats uit een
speciaal budget voor experimenten. Ter ondersteuning van zijn standpunt
heeft Prince verwezen naar een advies “Patiënten in een vegetatieve
toestand” van een commissie van de Gezondheidsraad (nr. 1994/12) en
een verslag van een pilotonderzoek in Charlotte-oord van december 1997.
In die studie wordt aangegeven dat vervolgonderzoek noodzakelijk is om
de effectiviteit van deze intensieve behandeling te meten. Ter zitting
heeft Prince meegedeeld dat hem na onderzoek in onder meer de
internetdatabank Pubmed is gebleken dat geen wetenschappelijk
verantwoorde gegevens voorhanden zijn die een positief effect van de
neurostimulatietherapie bij patiënten in een vegetatieve toestand
aantonen.
De door de rechtbank geraadpleegde deskundige, de neuroloog Notermans,
heeft in reactie op de notitie van Prince van 7 juli 1998 het ontbreken
van een wetenschappelijke onderbouwing van het positief effect van de
neurostimulatietherapie bevestigd. Notermans heeft er op gewezen dat op
dit gebied een groter onderzoeksproject wordt opgezet en dat in de
Verenigde Staten en in Canada onderzoeken gaande zijn.
Deze bevindingen zijn niet bestreden van de zijde van appellant.
Desgevraagd heeft zijn gemachtigde ter zitting erkend dat ook hem geen
gegevens zijn gebleken waaruit op wetenschappelijk verantwoorde wijze
het positief effect van de aangevraagde behandeling is vastgesteld.
Op grond hiervan concludeert de Raad dat de aangevraagde intensieve
neurostimulatietherapie door de internationale medische wetenschap niet
voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. De door appellant
aangevoerde omstandigheden acht de Raad niet van zodanig gewicht dat
deze ondanks het ontbreken van een medisch-wetenschappelijk verantwoorde
onderbouwing van de van de kant van appellant gestelde effectiviteit van
de intensieve neurostimulatietherapie tot de conclusie zouden moeten
leiden dat deze behandeling door de internationale medische wetenschap
wel voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Dat appellant tijdens
zijn verblijf in de universiteitskliniek uit coma is geraakt, behoeft op
zichzelf geen verband te houden met de toegepaste
neurostimulatietherapie, maar kan ook spontaan of door andere
omstandigheden zijn veroorzaakt. Aan de persoonlijke overtuiging van
prof. Notermans dat een intensieve neurostimulatietherapie voor
appellant zinvol was, moet naar het oordeel van de Raad worden
voorbijgegaan, nu zowel de medisch adviseur van gedaagde als prof.
Notermans zelf en ook de gemachtigde van appellant van mening zijn dat
wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit van de therapie ontbreekt.
Kennelijk heeft ook de door appellant gestelde jarenlange toepassing van
de therapie door prof. Schmutzhard in een universitaire kliniek niet tot
een (gepubliceerde) wetenschappelijke onderbouwing van het gestelde
positief effect kunnen leiden.
Ten slotte ziet de Raad in het bepaalde in en krachtens de Zfw - welke
wet uitgaat van vertrekkingen in natura - noch in enige andere regel van
geschreven of ongeschreven recht grond voor een verplichting van
gedaagde tot het vergoeden van de in Nederland bespaarde kosten van
revalidatie in de periode dat appellant was opgenomen in de
universiteitskliniek.
Het voorgaande leidt ertoe dat de aangevallen uitspraak en het bestreden
besluit voor vernietiging in aanmerking komen en dat de rechtsgevolgen
van het bestreden besluit in stand kunnen blijven.
De Raad ziet aanleiding om gedaagde op grond van artikel 8:75 van de Awb
te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger
beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende
rechtsbijstand en € 583,02 aan reiskosten (naar de deskundige
Notermans) in beroep en op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in
hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond en vernietigt het bestreden
besluit;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand
blijven;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellant in beroep en in
hoger beroep tot een bedrag van € 1.871,--;
Bepaalt dat gedaagde aan appellant het in eerste aanleg en in hoger
beroep betaalde griffierecht van in totaal € 106,96 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male
en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. I.D.
Veldman als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 juli 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) I.D. Veldman.
|
|
