|
Uitspraak
99/3834 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
OWM OZ Zorgverzekeringen U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout,
op de in het beroepschrift aangegeven gronden hoger beroep ingesteld
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 21 juni 1999, reg.nr.
98/1890 ZFW VI, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift (met bijlagen) ingediend.
Vervolgens hebben partijen nog stukken ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 27 april 2004, waar
appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. Dingemans en
gedaagde door mr. G.M.A.M. Kersemaekers en de adviserend geneeskundige
C. van Lintel, beiden werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante, die in verband met menopauzeklachten (voor eigen rekening)
onder behandeling was van het Menopauzecentrum van het Universitair
Ziekenhuis Antwerpen (hierna: UZA), heeft gedaagde op 22 september 1997
verzocht om toestemming voor een gynaecologische operatie in het UZA. Op
29 september 1997 heeft deze operatie in het UZA plaatsgevonden.
Gedaagde heeft geen overeenkomst als bedoeld in artikel 9, eerste lid,
van de Ziekenfondswet (Zfw) met het UZA.
Bij besluiten van 24 september 1997 en 14 april 1998 heeft gedaagde de
gevraagde toestemming c.q. vergoeding voor de gynaecologische operatie
geweigerd. Bij het bestreden besluit op bezwaar van 5 november 1998
heeft gedaagde zijn weigering om toestemming c.q. vergoeding
gehandhaafd. Dit besluit berust op het standpunt dat in Nederland
voldoende mogelijkheden aanwezig waren om de bedoelde operatie te laten
uitvoeren door een zogenoemde gecontracteerde hulpverlener en dat er
mitsdien geen noodzaak was voor een operatie in België.
Dit standpunt is onderschreven door de Commissie voor Beroepszaken van
de voormalige Ziekenfondsraad in haar advies van 3 november 1998.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond
verklaard, het bestreden besluit vernietigd doch bepaald dat de
rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven. Daartoe
heeft zij - voor zover van belang - onder verwijzing naar het wettelijk
kader, waaronder artikel 9, eerste, tweede en vierde lid, van de Zfw,
artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering
en artikel 22, tweede lid, van de Verordening (EEG) nr. 1408/71
overwogen dat gedaagdes besluitvorming binnen het wettelijk kader heeft
plaatsgevonden. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat:
- niet is gebleken van een medische noodzaak voor appellante om zich tot
een andere dan een door gedaagde gecontracteerde hulpverlener te wenden
nu de aard van de behandeling niet zodanig specifiek of uitzonderlijk
was dat deze
uitsluitend in het UZA diende plaats te vinden;
- niet gebleken is van onaanvaardbaar lange wachttijden voor de
betreffende behandeling;
- zij niet overtuigd was van de van de zijde van appellante gestelde
noodzaak van snel, c.q. acuut ingrijpen;
- gedaagde zich ook na de door het Hof van Justitie van de Europese
Gemeenschappen (hierna: Hof van Justitie) op 28 april 1998 gewezen
arresten Decker en Kohl op het standpunt heeft mogen stellen dat het in
het Nederlandse wettelijke stelsel neergelegde toestemmings- en
contractsvereiste gehanteerd kan worden, dat er van een belemmering van
het vrije verkeer van diensten geen sprake is en dat evenmin van
strijdigheid met het gemeenschapsrecht is gebleken.
Appellante is van deze uitspraak gemotiveerd in hoger beroep gekomen
voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in
stand zijn gelaten.
Namens appellante is in hoger beroep onder verwijzing naar het arrest
van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 betoogd
dat de aangevraagde operatie in Nederland niet tijdig in een
gecontracteerd ziekenhuis kon plaatsvinden. Daarbij is gewezen op
enerzijds de wachttijden in Nederland en anderzijds het groeitempo van
de - op zichzelf goedaardige - vleesboom, in aanmerking genomen de
beperkingen die dit meebrengt voor het leven van alledag.
Gedaagde heeft in hoger beroep gepersisteerd bij haar in het bestreden
besluit neergelegde standpunt.
De Raad overweegt als volgt.
Het hoger beroep beperkt zich tot de vraag of de rechtbank terecht de
rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 5 november 1998 in stand
heeft gelaten. Gelet hierop staat de Raad in dit geding voor de vraag of
terecht toestemming c.q. vergoeding van de operatie van appellante in
het UZA is geweigerd.
In hoger beroep heeft het geschil zich toegespitst op de vraag of deze
weigering in strijd is met de artikelen 49 en 50 van het Verdrag tot
oprichting van de Europese Gemeenschap (EG-verdrag), welke bepalingen
het vrij verkeer van diensten binnen de Gemeenschap waarborgen.
In de op 26 maart 2004 door de Raad ter zitting behandelde zaken Müller-Fauré
(reg.nr. 97/8115 ZFW) en Van Riet (reg.nr. 97/10642 ZFW) heeft de Raad
de navolgende vragen aan het Hof van Justitie EG voorgelegd:
"1. Moeten de artikelen 59 en 60 EG-verdrag (thans: 49 en 50 EG)
aldus uitgelegd worden dat daarmee in beginsel onverenigbaar is een
bepaling als artikel 9, vierde lid, van de Zfw, juncto artikel 1 van de
Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, voor zover
daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde van het ziekenfonds
voorafgaande toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden tot een
persoon of inrichting buiten Nederland, met wie het ziekenfonds geen
overeenkomst heeft gesloten, voor het geldend maken van zijn recht op
verstrekkingen?
2. Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, vormen de
hiervoor op blz. 8 en 9 genoemde doelstellingen van het Nederlandse
naturastelsel dan een dwingende reden van algemeen belang waardoor een
belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van
diensten gerechtvaardigd kan zijn.
3. Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van belang of de
behandeling geheel of ten dele betrekking heeft op intramurale medische
zorg?”
In zijn arrest van 13 mei 2003 (zaak C-385/99) heeft het Hof deze vragen
als volgt beantwoord:
“De artikelen 59 EG-verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60
EG-verdrag (thans artikel 50 EG) moeten aldus worden uitgelegd dat zij
zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als
in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg
die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van
het ziekenfonds waar de verzekerde staat ingeschreven, is verleend door
een zorgverlener met wie dit ziekenfonds geen overeenkomst heeft
gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toestemming van dit
ziekenfonds, en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt
dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De
toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij
een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten,
tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling
kan worden verkregen.
Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen
deze wettelijke regeling, voorzover daarin de vergoeding van extramurale
zorg die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een
instelling waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat
ingeschreven, geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt
gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent
de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens
welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die
zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf,
die gratis wordt verleend.".
Tussen partijen is niet in geschil dat de operatie die appellante in
België heeft ondergaan moeten worden aangemerkt als intramurale zorg.
Ten aanzien van deze zorg heeft het Hof in het arrest, onder verwijzing
naar het arrest van 12 juli 2001, C-157/99, Smits-Peerbooms (RSV 2001,
katern 4) overwogen dat het toestemmingsvereiste in het Nederlandse
stelsel voorkomt als een zowel noodzakelijke als redelijke maatregel,
gelet op de overwegingen die aan het Nederlandse overeenkomstenstelsel
ten grondslag liggen. Daarbij is ten eerste verwezen naar de planning
die beoogt te garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de
betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een
evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. Ten tweede is gewezen op
het streven om de kosten te beheersen en om verspilling van financiële
en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te vermijden. Het
Hof heeft daaraan echter het volgende toegevoegd:
“83. Ofschoon het gemeenschapsrecht zich dus in beginsel niet tegen een
stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie verstrekkingen
verzet, is het niettemin noodzakelijk dat de voorwaarden waaronder die
toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in eerdergenoemde
dwingende redenen en voldoen aan het in punt 68 van het onderhavige
arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsvereiste.
(...)
85. Wil een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming dus
gerechtvaardigd zijn, ook al derogeert het aan een dergelijke
fundamentele vrijheid, dan moet het zijn gebaseerd op objectieve
criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een
grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale
autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (arrest Analir e.a., punt 38).
Een dergelijk stelsel van voorafgaande administratieve toestemming moet
bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de
betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn
objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele
weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten
kunnen worden betwist (arrest Smits en Peerbooms, punt 90).
(...)
89. De in de onderhavige regeling gestelde voorwaarde dat de behandeling
noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van
artikel 59 van het Verdrag, voorzover zij aldus wordt uitgelegd dat de
toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit
dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling
waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft
gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende
behandeling kan worden verkregen (arrest Smits en Peerbooms, punt 103).
(...)
90. Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van
de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt
even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale
autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete
geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het
moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van
pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het
bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te
verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te
nemen (zie in die zin arrest Smits en Peerbooms, punt 104).
(...)
92. Een weigering van voorafgaande toestemming die echter niet is
ingegeven door vrees voor verspilling of achteruitgang ten gevolge van
overcapaciteit van ziekenhuizen, maar uitsluitend door het feit dat er
op het nationale grondgebied wachtlijsten bestaan voor de behandeling in
een ziekenhuis, zonder dat rekening wordt gehouden met de concrete
omstandigheden die de medische toestand van de patiënt kenmerken, kan
geen gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten
zijn. Uit de voor het Hof aangevoerde argumenten blijkt immers niet dat
een dergelijke wachttijd, los van zuiver economische overwegingen die op
zich geen belemmering van het grondbeginsel van het vrij verkeer van
diensten kunnen rechtvaardigen, noodzakelijk is om de bescherming van de
volksgezondheid te garanderen. Een te lange of abnormale wachttijd zou
integendeel de toegang tot een evenwichtig aanbod van intramurale
kwaliteitszorg juist beperken.”
De Raad dient op grond van deze overwegingen te beoordelen of gedaagdes
weigering om de kosten van de aan de orde zijnde intramurale medische
zorg in België te vergoeden in strijd is met de artikelen 49 en 50 van
het EG-verdrag.
Hierbij zal de Raad allereerst ingaan op de vraag welke betekenis in het
licht van het vrij verkeer van diensten toegekend kan worden aan in een
lidstaat bestaande wachttijden of wachtlijsten voor een bepaalde
medische behandeling. De Raad leidt uit rechtsoverweging 92 van het
arrest af, dat de weigering van toestemming voor een behandeling in het
buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo’n behandeling
in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrije
verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om
wachttijden die noodzakelijk kunnen worden geacht voor een planning van
de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te
garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg. Wanneer ten
aanzien van wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer
aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo´n
behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als
een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten
aangemerkt worden. De noodzaak om de bescherming van de volksgezondheid
te garanderen bestaat dan immers niet meer en de wachttijden zijn dan
ook niet meer nodig om leegloop en verspilling te vermijden. Een
weigering om ondanks een ongerechtvaardigde wachttijd toestemming te
verlenen voor een intramurale medische behandeling in een andere
lidstaat is volgens het Hof uitsluitend gebaseerd op een economische
doelstelling, welke niet als een rechtvaardiging voor de belemmering van
deze verdragsvrijheid aangemerkt kan worden.
Het vorenstaande dient er naar 's Raads oordeel in het algemeen toe te
leiden dat naarmate bestaande wachttijden langer zijn, er des te minder
gronden bestaan om een rechtvaardiging voor de belemmering van het vrije
verkeer van diensten aan te nemen. Indien een voor een goede planning en
ter voorkoming van leegloop en verspilling benodigde wachttijd in
betekenende mate wordt overschreden zal weigering van de gevraagde
toestemming niet gerechtvaardigd kunnen worden geacht, zelfs als op
grond van de gezondheidstoestand en de overige antecedenten van de patiënt
behandeling binnen afzienbare tijd niet noodzakelijk is.
Appellante heeft bij haar verzoek om toestemming van 22 september 1999
benadrukt dat zij voor een eerste consult bij een gynaecoloog in een
Nederlands ziekenhuis pas een afspraak kon maken op 27 november 1999 en
dat er daarentegen bij het UZA een mogelijkheid bestond binnen een week
geopereerd te worden (hetgeen ook is geschied op 29 augustus 1997). Ter
zitting van de Raad op 26 april 2004 is van de zijde van gedaagde
aangegeven dat destijds een wachttijd in Nederland bestond voor
operaties als de onderhavige en dat die wachttijd de normen voor
aanvaardbare wachttijden in Nederland (de zogenaamde Treeknormen)
overschreed.
Gelet op het vorengaande is de Raad van oordeel dat in het onderhavige
geval geen sprake meer was van een gerechtvaardigde belemmering van het
vrij verkeer van diensten. Dit betekent dat appellante op grond van de
artikelen 49 en 50 van het EG-verdrag aan gedaagde de toestemming op
grond van het bepaalde bij en krachtens de Zfw niet had mogen weigeren
en dat gedaagde alsnog de kosten van de in dit geding zijnde operatie
van appellante in België dient te vergoeden.
Ten aanzien van de hoogte van de door gedaagde te vergoeden kosten merkt
de Raad nog op dat uit rechtsoverweging 107 van het genoemde arrest
voortvloeit dat een lidstaat waar een naturastelsel geldt de hoogte van
de vergoedingen mag bepalen waarop patiënten die een behandeling in een
andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen
berusten op objectieve, niet-discriminerende en vooraf kenbare criteria.
De Raad stelt vast dat bij of krachtens de Ziekenfondswet geen regeling
is getroffen als hiervoor bedoeld met betrekking tot de hoogte van
vergoedingen. Gelet daarop dienen zolang de Ziekenfondswetgeving een
dergelijke regeling niet kent de integrale kosten verbonden aan een
intramurale medische behandeling in een andere lidstaat, voorzover
vallend binnen het verstrekkingenpakket, vergoed te worden. Daarbij acht
de Raad van belang dat uit de rechtspraak van het Hof met betrekking tot
het vrij verkeer van (medische) diensten voortvloeit dat bij een
behandeling in een andere lidstaat een vergoeding toegekend dient te
worden als geldend in de lidstaat waar de betrokkene verzekerd is. Dit
uitgangspunt betekent voor verstrekkingen in natura, dat zolang geen
vergoedingenstelsel als hiervoor bedoeld is ingevoerd, de verstrekking
in andere lidstaten in beginsel op dezelfde wijze als in Nederland, dus
ook zonder - aan de verstrekking gerelateerde - kosten, verkregen moet
kunnen worden.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte heeft
bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand
blijven. De aangevallen uitspraak dient in zoverre te worden vernietigd.
Nu de hoogte van de kosten van de aan de orde zijnde medische zorg in
België niet uit de gedingstukken blijkt is het de Raad niet mogelijk om
de door gedaagde aan appellante te betalen vergoeding zelf vast te
stellen. Gedaagde zal derhalve, met inachtneming van de uitspraak van de
Raad, een nieuw besluit moeten nemen.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van
de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van
appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op
€ 805,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. Andere op
grond van dat artikel te vergoeden kosten zijn niet gevorderd en daarvan
is de Raad ook niet gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarbij is bepaald dat de
rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit neemt met inachtneming van de
uitspraak van de Raad;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante in tot een bedrag
groot € 805,--;
Bepaalt dat gedaagde het door appellante betaalde griffierecht ad €
77,14 dient te vergoeden.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van
Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr.
I.D. Veldman als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 juli
2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) I.D. Veldman.
|
|
