Uitspraak 02/609 ZFW




U I T S P R A A K




in het geding tussen:

[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,

en

O.W.M. Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds u.a., gevestigd te Amsterdam, gedaagde.




I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING


Namens appellante heeft mr. I. Kruiders, advocaat te Enschede, op de bij het beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Almelo van 14 december 2001, reg.nr. 01/291 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.

Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.

Bij brieven van 7 en 11 juni 2004 hebben partijen nadere stukken ingezonden.

Het geding is behandeld ter zitting van 16 juni 2004, waar appellante - zoals aangekondigd - niet is verschenen en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij gedaagde.




II. MOTIVERING


Voor de in dit geding van belang zijnde feiten en regelgeving verwijst de Raad, mede gelet op de gedingstukken, naar de rubrieken 2 en 3 van de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.

Appellante staat op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) als verzekerde bij gedaagde ingeschreven. Zij heeft op 16 januari 2000 een skiongeval gehad in Oostenrijk, in verband waarmee zij, na verwijzing door een plaatselijke huisarts, operatief is behandeld in een privé-kliniek, het Chirurgie- en Sportsanatorium Dr. Schenk GmbH, te Schruns in Oostenrijk (hierna: sanatorium Dr. Schenk).

Bij het bestreden besluit van 5 maart 2001 heeft gedaagde het bezwaar van appellante tegen de weigering om de kosten van opname en medische behandeling in genoemde privé-kliniek in Oostenrijk op grond van de Ziekenfondswet en de Verordening (EEG) nr. 1408/71 aan haar te vergoeden ongegrond verklaard. Aan dit besluit ligt ten grondslag dat de door appellante genoten medische behandeling in de privé-kliniek in Oostenrijk geen verstrekking is in de zin van de wettelijke ziektekostenverzekering in Oostenrijk.

De rechtbank heeft het beroep van appellante ongegrond verklaard, onder meer overwegende:
"(...) dat verzekerden op grond van artikel 22, eerste lid, van het Verdrag uitsluitend aanspraak hebben op geneeskundige voorzieningen die in de andere lidstaat behoren tot de wettelijke verstrekkingen. Bovendien moet de genoten hulp als spoedeisend zijn aan te merken. Hoewel het Verdrag op eiseres van toepassing is en de genoten hulp als spoedeisend was aan te merken is de rechtbank met verweerder van oordeel dat de verleende hulp niet is aan te merken als een wettelijke verstrekking. De hulp is verleend door een privé-kliniek die geneeskundige hulp niet kan verlenen op grond van de wettelijke ziektekostenverzekering van Oostenrijk. Daarbij is niet gebleken dat de operatie niet had kunnen plaatsvinden in een ziekenhuis volgens het wettelijk stelstel van Oostenrijkse ziektekostenverzekeringen."

Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.

In geding is de vraag of terecht en op goede gronden door gedaagde is geweigerd de kosten die verband houden met de opname en behandeling in het sanatorium Dr. Schenk in Oostenrijk te vergoeden.

Evenals de rechtbank en op dezelfde grond is de Raad van oordeel dat appellante geen aanspraak op vergoeding van kosten van opname en behandeling in het sanatorium Dr. Schenk kan ontlenen aan het bepaalde in artikel 22, eerste lid, onder a, sub i, van de Verordening 1408/71. Appellante betwist tevergeefs dat deze geneeskundige hulp niet behoort tot de verstrekkingen op grond van de wettelijke ziektekostenverzekering van Oostenrijk, aangezien dit laatste reeds blijkt uit de brief van 9 juni 2000 van H. Döttelmayer van sanatorium Dr. Schenk.

De Raad is niet gebleken dat appellante in de gegeven situatie niet wist dan wel op eenvoudige wijze te weten had kunnen komen dat het hier om een privé-kliniek ging. Voorts had appellante erop bedacht moeten zijn dat geneeskundige hulp in een privé-kliniek in het buitenland mogelijk niet tot de verstrekkingen behoort, temeer daar zij uit artikel 1.6 sub 3 van de voorwaarden van de door haar afgesloten (op de ziekenfondsverzekering) aanvullende verzekering had kunnen afleiden dat de kosten van opname en behandeling in een privé-kliniek niet ten laste van de ziekenfondsverzekering voor vergoeding in aanmerking komen. Door tijdig, dat wil zeggen voorafgaand aan de opname en de behandeling, contact op te nemen met gedaagde of de voor gedaagde werkende instantie SOS International had appellante de vereiste duidelijkheid kunnen krijgen evenals ondersteuning bij het inroepen van wel ten laste van de ziekenfondsverzekering te brengen geneeskundige hulp.
De Raad is niet gebleken dat appellante hiertoe niet in staat zou zijn geweest. Aan de stelling van appellante dat vóór de operatie op 17 januari 2000 zowel door haarzelf als door haar assurantietussenpersoon contact zou zijn opgenomen met SOS International gaat de Raad voorbij, omdat dit niet is komen vast te staan. Uit de administratie van SOS International blijkt dat appellante voor het eerst op 21 januari 2000, dus nadat zij was geopereerd, bij deze instantie melding heeft gemaakt van de opname in het sanatorium Dr. Schenk. De Raad acht ongeloofwaardig, mede gelet op de door gedaagde ter zitting toegelichte handelwijze bij SOS International, dat eerdere telefonische meldingen niet zouden zijn geregistreerd.

Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep van appellante geen doel treft, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.

Voor een proceskostenveroordeling ziet de Raad geen aanleiding.




III. BESLISSING


De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak

Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. C.J. Borman als leden, in tegenwoordigheid S.W.H. Peeters als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 28 juli 2004.

(get.) M.I. ’t Hooft.

(get.) S.W.H. Peeters.