|
Uitspraak
02/4600 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds, gevestigd te
Tilburg, appellante,
en
de erven van wijlen [naam betrokkene], gewoond hebbende te [woonplaats],
gedaagden.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de
rechtbank Breda van 15 augustus 2002, reg.nr. 02/89 ZFW.
Namens - thans wijlen - [naam betrokkene] (hierna: betrokkene) heeft
mr. M.H.G. van der Leest-van Lier, werkzaam bij Stichting Rechtsbijstand
te Tilburg, een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 13 februari 2003 heeft mr. T.H.M.M. Kusters, eveneens
werkzaam bij Stichting Rechtsbijstand te Tilburg, zich als gemachtigde
van gedaagden gesteld.
Het geding is behandeld ter zitting van 8 juni 2004, waar appellante
zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K van Alebeek-Staffhorst,
werkzaam bij appellante. Gedaagden zijn, met voorafgaand bericht, niet
verschenen.
II. MOTIVERING
Voor de feiten verwijst de Raad, mede gelet op de gedingstukken, naar de
aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
Betrokkene was particulier verzekerd voor ziektekosten. Met ingang van 1
januari 1996 is zij een uitkering ingevolge de Wet op de
arbeidsongeschiktheidsverzekering gaan ontvangen en was zij verplicht
verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw). Op haar uitkering
is steeds de (werkgevers)premie voor de ziekenfondsverzekering
ingehouden. Eerst begin 2001 is betrokkene zich ervan bewust geworden
dat zij verplicht verzekerd was ingevolge de Zfw. Daarop heeft zij
zich, door middel van een op 9 februari 2001 bij appellante ontvangen
formulier, aangemeld voor de ziekenfondsverzekering. Met ingang van die
datum heeft appellante betrokkene ingeschreven als
ziekenfondsverzekerde.
Bij brief van 22 augustus 2001 heeft betrokkene appellante verzocht de
ingangsdatum van haar ziekenfondsverzekering te stellen op 1 januari
1996, de door haar - achteraf bezien - ten onrechte betaalde premie voor
de particuliere ziektekostenverzekering aan haar te restitueren en de
door haar vanaf 1 januari 1996 gemaakte geneeskundige kosten voorzover
niet begrepen in de particuliere ziektekostenverzekering maar wel in de
ziekenfondsverzekering aan haar te vergoeden.
Bij besluit van 27 september 2001 heeft appellante dit verzoek
afgewezen.
Bij besluit op bezwaar van 29 november 2001 heeft appellante - voorzover
hier van belang - aan betrokkene over de periode van 9 februari 1998 tot
9 februari 2001 restitutie van de ingehouden ziekenfondspremie verleend,
zulks met een korting van f 200,-- en met verrekening van de door haar
over die periode verschuldigde nominale premie. Over de periode van 1
januari 1996 tot 9 februari 1998 heeft appellante geen premierestitutie
verleend.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak - met bepalingen omtrent
griffierecht en proceskosten - het beroep tegen het besluit van 29
november 2001 gegrond verklaard en bepaald dat appellante een nieuw
besluit op bezwaar dient te nemen met inachtneming van die uitspraak. De
rechtbank heeft daartoe - kort weergegeven - overwogen dat voor een
beperking van de periode waarover premierestitutie wordt verleend, in de
toepasselijke algemeen verbindende voorschriften geen steun is te
vinden.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen
uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 10 van de Zfw wordt bij of krachtens algemene
maatregel van bestuur bepaald in welke mate en onder welke voorwaarden
aanspraak bestaat op - onder meer - een vergoeding wegens kosten van
geneeskundige verzorging in gevallen waarin een verzekerde als gevolg
van in die algemene maatregel van bestuur omschreven omstandigheden
geneeskundige hulp heeft ingeroepen die hij, als die omstandigheden zich
niet hadden voorgedaan, op de in artikel 9 van de Zfw omschreven wijze
had kunnen verkrijgen van een door het ziekenfonds waarbij hij is
ingeschreven gecontracteerde zorgverlener.
In artikel 25, eerste lid, aanhef en onder d, van het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna:
Verstrekkingenbesluit) is bepaald dat overeenkomstig het bepaalde bij of
krachtens de artikelen 26 tot en met 30 van het Verstrekkingenbesluit
aanspraak bestaat op - onder meer - een vergoeding wegens kosten als
bedoeld in artikel 10 van de Zfw die het gevolg zijn van het niet zijn
ingeschreven bij een ziekenfonds.
Ingevolge artikel 29, eerste lid, aanhef en onder b, van het
Verstrekkingenbesluit bestaat, mits is voldaan aan door het College voor
zorgverzekeringen (hierna: Cvz) vast te stellen voorwaarden, aanspraak
op door het Cvz vast te stellen gehele of gedeeltelijke vergoeding van
kosten van geneeskundige verzorging die is ingeroepen in de periode
gelegen tussen het tijdstip waarop de ziekenfondsverzekering een aanvang
heeft genomen en het tijdstip van aanmelding als verzekerde bij een
ziekenfonds. Op grond van artikel 29, tweede lid, van het
Verstrekkingenbesluit worden premies die zijn betaald voor een
particuliere ziektekostenverzekering aangemerkt als kosten van
geneeskundige verzorging.
Artikel 2 van het Besluit van de Ziekenfondsraad van 21 december 1967
(Stcrt. 1968, nr. 18) (hierna: Besluit ZFR) luidde ten tijde in dit
geding van belang als volgt:
"1. De verzekerde heeft voor kosten van geneeskundige
verzorging, gemaakt in de periode, gelegen tussen het tijdstip van
aanmelding als verzekerde (...) en het tijdstip, waarop het ziekenfonds
het bewijs van inschrijving (...) heeft verstrekt, recht op een
vergoeding als is aangegeven in de bij dit besluit gevoegde bijlage.
2. Is de in het eerste lid bedoelde aanmelding geschied binnen een
termijn van zestig dagen, te rekenen van de dag af, waarop de verplichte
ziekenfondsverzekering een aanvang nam, onderscheidenlijk in voorkomend
geval van de dag af, waarop de verzekerde redelijkerwijze eerst kennis
heeft kunnen nemen van het ontstaan van de verplichte
ziekenfondsverzekering, dan strekt het in het eerste lid bedoelde recht
op vergoeding zich mede uit tot de kosten van geneeskundige verzorging,
gemaakt in de periode gelegen tussen het tijdstip, waarop de verzekering een aanvang nam en het tijdstip van aanmelding als
verzekerde (...).
3. Van de in lid 2 vermelde termijn kan worden afgeweken ingeval de
verzekerde aannemelijk maakt, dat de vertraging in de aanmelding hem in
redelijkheid niet kan worden toegerekend.
In geval de verzekerde zulks niet aannemelijk maakt, doch er naar het
oordeel van het ziekenfonds kennelijk geen sprake was van een bewust
vertraagde aanmelding, kan tevens van de in het tweede lid vermelde
termijn worden afgeweken met dien verstande dat op de vergoeding van
kosten van geneeskundige verzorging gemaakt in de periode bedoeld in het
tweede lid, een korting wordt toegepast van 25 per cent tot een maximum
van f 200,--.
4. De verplicht verzekerde, die gedurende de desbetreffende periode was
verzekerd elders dan bij een ziekenfonds, heeft tegenover het
ziekenfonds aanspraak op:
a. vergoeding van de voor die verzekering betaalde premies, voor zover
deze kunnen worden geacht betrekking te hebben op rechten, welke in de
Ziekenfondswet aan verzekerden worden gewaarborgd;
b. een vergoeding, als bedoeld in het eerste lid, voor zover de gemaakte
kosten niet in die verzekering zijn begrepen."
De rechtbank heeft de beroepsgrond van betrokkene dat de vertraging in
de aanmelding haar in redelijkheid niet kan worden toegerekend,
uitdrukkelijk en zonder voorbehoud verworpen. Nu betrokkene geen hoger
beroep heeft ingesteld, staat dit oordeel van de rechtbank in rechte
vast. Daarmee is gegeven dat toepassing van artikel 2, derde lid, eerste
volzin, van het Besluit ZFR in dit geval niet aan de orde is.
Tussen partijen is - vervolgens - niet in geschil dat geen sprake is van
een bewust vertraagde aanmelding, zodat toepassing van artikel 2, derde
lid, tweede volzin, van het Besluit ZFR aan de orde is.
In het besluit van 29 november 2001 heeft appellante zich op het
standpunt gesteld dat deze bepaling haar niet alleen de bevoegdheid
geeft om af te wijken van de termijn van 60 dagen, bedoeld in artikel 2,
tweede lid, van het Besluit ZFR, maar dat daarin tevens besloten ligt de
bevoegdheid om de periode waarover de vergoeding (in dit geval in de
vorm van premierestitutie) wordt toegekend te beperken.
Anders dan in zijn uitspraak van 21 juni 1996 (gepubliceerd in RZA
1996/135) is de Raad thans - met de rechtbank in de aangevallen
uitspraak en met de rechtbank Utrecht in haar uitspraak van 18 januari
2000 (gepubliceerd in RZA 2000/76) - van oordeel dat een dergelijke
bevoegdheid aan de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften niet
kan worden ontleend.
De in artikel 2, derde lid, tweede volzin, van het Besluit ZFR aan het
ziekenfonds toegekende - op zichzelf: discretionaire - bevoegdheid houdt
naar haar bewoordingen slechts in dat, indien is voldaan aan de
voorwaarden dat de verzekerde niet aannemelijk heeft gemaakt dat de
vertraging in de aanmelding hem in redelijkheid niet kan worden
toegerekend maar het ziekenfonds wel van oordeel is dat (kennelijk) geen
sprake is van een bewust vertraagde aanmelding, het ziekenfonds mag
afwijken van de termijn van 60 dagen, bedoeld in artikel 2, tweede lid,
van het Besluit ZFR (met dien verstande dat dan op de toe te kennen
vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging een korting dient te
worden toegepast van 25% met een maximum van f 200,--). Het aanvaarden
van een verder strekkende discretionaire bevoegdheid in artikel 2, derde
lid, tweede volzin, van het Besluit ZFR laat zich ook moeilijk rijmen
met het gegeven dat in artikel 29, eerste lid, van het
Verstrekkingenbesluit - uitsluitend - het Cvz is aangewezen om vast te
stellen onder welke voorwaarden aanspraak bestaat op welke vergoedingen
in gevallen waarin er een periode is gelegen tussen het tijdstip waarop
de verplichte verzekering een aanvang heeft genomen en het tijdstip van
aanmelding bij een ziekenfonds.
De omstandigheid dat het Besluit ZFR (sinds 3 mei 2002: het Besluit
vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere gevallen) inmiddels
is gewijzigd, in die zin dat de desbetreffende vergoedingen beperkt
zijn tot de kosten over een periode van ten hoogste drie jaren direct
voorafgaand aan het tijdstip van aanmelding, leidt niet tot een ander
oordeel.
Uit het voorgaande volgt dat de rechtbank tot een juist oordeel is
gekomen, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad merkt wel op dat de rechtbank, in strijd met artikel 8:72,
eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht, heeft nagelaten het
besluit van 29 november 2001 - uitdrukkelijk - te vernietigen. De Raad zal dat alsnog doen.
Voorts ziet de Raad aanleiding appellante voor het nemen van het nieuwe
besluit op bezwaar een termijn te stellen van vier weken.
Voor de goede orde wijst de Raad er nog op dat, zoals de rechtbank reeds
heeft overwogen, appellante bij het nieuwe besluit op bezwaar tevens
een beslissing dient te nemen omtrent het verzoek van gedaagden tot
vergoeding van de wettelijke rente.
De Raad ziet ten slotte aanleiding appellante te veroordelen in de
proceskosten van gedaagden in hoger beroep, begroot op € 322,-- voor
verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, met dien verstande:
- dat het besluit van 29 november 2001 wordt vernietigd;
- dat appellante het nieuwe besluit op bezwaar dient te nemen binnen
vier weken na de dag van verzending van het afschrift van deze
uitspraak;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van gedaagden in hoger beroep
tot een bedrag van € 322,--;
Bepaalt dat van appellante een griffierecht van € 327,-- wordt
geheven.
Aldus gewezen door mr. drs. Th.G.M. Simons als voorzitter en mr. M.I.
’t Hooft en mr. R.H.M. Roelofs als leden, in tegenwoordigheid van mr.
I.D. Veldman als griffier, en uitgesproken op 17 augustus 2004.
(get.) Th.G.M. Simons.
(get.) I.D. Veldman.
|
|
