Uitspraak 03/29 ZFW




U I T S P R A A K




in het geding tussen:

[appellante], wonende te [woonplaats] (Engeland), appellante,

en

OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gedaagde.




I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING


Namens appellante heeft mr. H. Holthuis, wonende te Nootdorp, op bij het aanvullend beroepschrift aangevoerde - en bij brief van 10 maart 2003 nader uitgewerkte - gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 22 november 2002, reg.nr. Awb 02-224 ZFW H V18 G17 K1.

Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend en heeft bij brief van 9 maart 2004, zoals verzocht, nog een aanvullende reactie gegeven.

Het geding is behandeld te zitting van 22 september 2004, waar mr. Holthuis namens appellante is verschenen en waar gedaagde zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. G.A. van den Berg, werkzaam bij gedaagde.




II. MOTIVERING


De Raad gaat, mede gelet op de inhoud van de gedingstukken, uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Appellante stond ten tijde van belang als verzekerde op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) bij gedaagde ingeschreven.
Appellante is op 29 januari 1999 vanuit Nederland met vakantie naar Engeland gegaan.
Volgens appellante kreeg zij in Engeland door een misstap op 2 februari 1999 pijn aan haar heup. De volgende dag is appellante voor onderzoek naar het Bournemouth Nuffield Hospital (een privé-kliniek) gegaan. Aldaar heeft zij op 9 februari 1999 een heupoperatie (vervanging heup) ondergaan. Bij brief van 9 april 1999 heeft appellante gedaagde om vergoeding van de operatiekosten (£ 7.370,00) verzocht. Bij besluit van 20 december 1999 heeft gedaagde vergoeding van deze kosten geweigerd. Het tegen dat besluit gemaakte bezwaar is door gedaagde bij het besluit van 17 december 2001 (het bestreden besluit) ongegrond verklaard. Aan dat bestreden besluit ligt het standpunt ten grondslag dat er geen sprake was van onmiddellijk noodzakelijke zorg als bedoeld in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder a, van de Verordening van de Raad van de Europese Gemeenschappen (EEG-verordening 1408/71; hierna: Verordening) en dat het Bournemouth Nuffield Hospital (hierna: BNH) niet aangesloten is bij The National Health Service (hierna: NHS), zodat ook geen sprake is van een verstrekking als bedoeld in artikel 22, eerste lid, sub i, van de Verordening.

De rechtbank heeft het bestreden besluit in stand gelaten. Naar het oordeel van de rechtbank bevond appellante zich na haar misstap niet in een toestand die het noodzakelijk maakte dat onmiddellijk -in Engeland- prestaties werden verleend. Voorts is de rechtbank van oordeel dat niet voldaan is aan het vereiste dat de zorg verleend wordt door een persoon of instelling waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten, nu het BNH niet aangesloten is bij de NHS.

Namens appellante is het oordeel van de rechtbank in hoger beroep gemotiveerd bestreden.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

Voor spoedeisende hulp in het buitenland is voor verzekerden ingevolge de Zfw artikel 22 van de Verordening van belang.
Ingevolge artikel 22, eerste lid, aanhef en onder a, van de Verordening heeft de werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, en wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere Lidstaat, recht op (sub i): verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten.

Gelet op het tijdsverloop tussen de (gestelde) misstap van appellante en haar heupoperatie, de summiere verklaring van de orthopedisch chirurg R.L. Jowett FRCS van 2 oktober 2000 en de bevindingen van de adviserend geneeskundige van gedaagde van 7 mei 2001, in samenhang bezien met het advies van de medisch adviseur van het College van zorgverzekeringen, neergelegd in de brief van 12 december 2001, moet ook de Raad het er voor houden dat in het onderhavige geval geen sprake was van spoedeisende hulp als bedoeld in artikel 22, eerste lid, onder a, van de Verordening. De Raad heeft hierbij in aanmerking genomen dat niet gebleken is dat appellante op 2 februari 1999 haar heup had gebroken, dat uit de verklaring van Jowett niet blijkt dat vervoer van appellante naar Nederland niet mogelijk was geweest, en dat van de zijde van appellante de bevindingen van de medisch adviseurs niet met medische gegevens onderbouwd zijn bestreden.

Evenals gedaagde en de rechtbank, en op dezelfde gronden, is ook de Raad van oordeel dat niet is voldaan aan het bepaalde in artikel 22, eerste lid, onder i, van de Verordening, onder meer inhoudende dat er sprake moet zijn van een verstrekking, welke door het orgaan van de woon- of verblijfplaats wordt verleend volgens de door dat orgaan toegepaste wettelijke regeling.

Hetgeen namens appellante in hoger beroep verder is aangevoerd heeft de Raad, gelet op de strekking van de aanvraag van 9 april 1999, niet tot een ander oordeel kunnen leiden.
De aangevallen uitspraak komt dus voor bevestiging in aanmerking.

De Raad ziet ten slotte geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.




III. BESLISSING


De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak.

Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-van Leeuwen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 13 oktober 2004.

(get.) M.I. ’t Hooft.

(get.) B.M. Biever-van Leeuwen.