Het modelformulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:

Aan de gemeentelijk lijkschouwer der gemeente ;

De ondergetekende ,

arts te ;

verklaart te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;

verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/het verlenen van hulp bij zelfdoding*;

verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;

verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;

verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, volgens het model in de Bijlage bij besluit houdende vaststelling van de formulieren, bedoeld in artikel 9, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek;

verklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;

(datum) (ondertekening)

Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* doorhalen hetgeen niet van toepassing is

Het modelformulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijke lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak niet zijnde levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, derde lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:

Aan de gemeentelijke lijkschouwer der gemeente ;

De ondergetekende ,

arts te ;

verklaart te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende* te , overleden op ;

wonende* te ,

uit wie op , te ;

een zoon/dochter* dood is geboren;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;

verklaart dat de reden van het niet afgeven van de verklaring van overlijden niet is gelegen in de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.

(datum) (ondertekening)

Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* doorhalen hetgeen niet van toepassing is

Het modelformulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de officier van justitie, bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, luidt als volgt:

Aan de officier van justitie in het arrondissement

De ondergetekende ,

lijkschouwer der gemeente ;

verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:

naam

voornamen (voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende* te , overleden op ;

wonende* te ,

uit wie op , te

een zoon/dochter* dood is geboren;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;

Bijzonderheden:

(Datum) (Ondertekening)

Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene of de moeder van de doodgeborene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is.

Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de regionale toetsingscommissie, bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van de toepassing door een arts van levensbeëindiging op verzoek of het verlenen van hulp bij zelfdoding, luidt als volgt:

Aan de toetsingscommissie in de regio

De ondergetekende ,

lijkschouwer der gemeente ;

verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:

naam

voornamen (voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*:

verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;

verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, volgens het model in de Bijlage, die een onderdeel vormt van dit besluit;

verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;

verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;

verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene, en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts;

verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;

Bijzonderheden:

(Datum) (Ondertekening)

Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is.

[Wijzigt het Besluit op de lijkbezorging]

Het Besluit van 19 november 1997, Stb. 1997, 550, houdende vaststelling van de formulieren als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, wordt ingetrokken.

Dit besluit treedt in werking op het tijdstip waarop de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding in werking treedt.

     Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.

Den Haag, 6 maart 2002

BEATRIX

De Minister van Justitie,
A.H. Korthals

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E. Borst-Eilers

Uitgegeven de negentiende maart 2002
De Minister van Justitie,
A.H. Korthals

Bijlage. Modelverslag voor de behandelende arts in verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, tweede lid

Bij melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood als gevolg van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelende arts aan de gemeentelijke lijkschouwer een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens onderstaand model.

NOTA BENE: Opdat de toetsingscommissies een goed oordeel kunnen geven, wordt U verzocht de antwoorden op de gestelde vragen te motiveren. Daarbij kan nadere informatie in bijlagen een waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor beantwoording van een vraag tekortschiet maakt U dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.

GEGEVENS BETREFFENDE DE ARTS

Achternaam:

Voorletters: geslacht: M/V

Functie:

○ huisarts

○ verpleeghuisarts

○ specialist: (naam specialisme)

○ andere arts, namelijk

Instellingsnaam (voorzover van toepassing):

Werkadres:

Postcode/Plaats:

GEGEVENS BETREFFENDE DE OVERLEDENE

Achternaam:

Voorletters: geslacht: M/V

Leeftijd op moment van overlijden:

Gemeente waarin overleden:

Waar heeft het overlijden plaatsgevonden?

○ thuis

○ ziekenhuis

○ verpleeghuis

○ verzorgingshuis

○ anders, namelijk

I. DE ZIEKTEGESCHIEDENIS

1. Aan welke aandoening(en) leed de patiënt en sinds wanneer?

2. Welke medische therapieën zijn beproefd?

3. Was genezing van de patiënt nog mogelijk?

4. Waarin bestond het lijden van de patiënt?

4a. Kan het lijden van patiënt als ondraaglijk worden aangemerkt? (a.u.b. uw antwoord motiveren).

4b. Kan het lijden van patiënt als uitzichtloos worden aangemerkt? (a.u.b. uw antwoord motiveren).

5a. Wat is er op het gebied van palliatie gedaan?

5b. En wat was daarvan het resultaat?

5c. Waren er nog (andere) mogelijkheden om het lijden van patiënt te verlichten?

5d. Zo ja, hoe stond de patiënt tegenover deze alternatieven?

6. Op welke termijn werd naar schatting het overlijden verwacht indien niet tot levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding was overgegaan?

7. Op welke wijze is de patiënt voorgelicht over het ziekteproces (huidige situatie, verloop, de prognose enz.) ?

II. VERZOEK TOT LEVENSBEËINDIGING OF HULP BIJ ZELFDODING

7a. Wanneer heeft de patiënt voor het eerst concreet om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding verzocht?

7b. Wanneer is dit verzoek herhaald?

7c. Ten overstaan van wie werd dit verzoek geuit?

7d. In het bijzijn van wie werd dit verzoek geuit?

8. Is al eerder over levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding gesproken? Zo ja, in welk verband?

9a. Is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig?

9b. Zo ja, van welke datum? (svp. deze verklaring bij het verslag voegen)

9c. Weet u of de patiënt al eerder een wilsverklaring heeft opgesteld? Zo ja, hoe vaak en van welke datum?

9d. Indien er geen schriftelijke wilsverklaring is, wat is daarvan de reden?

10. Zijn er aanwijzingen dat het verzoek door de patiënt is geuit onder druk of invloed van anderen?

11. Was de patiënt zich ten tijde van het verzoek ten volle bewust van de strekking van zijn/haar verzoek en van zijn/haar lichamelijke situatie?

11a. Uit welke omstandigheden kan dat worden opgemaakt?

NB: Levensbeëindigend handelen ten aanzien van patiënten wier lijden van psychische oorsprong is en niet in een medische context geplaatst kan worden, alsmede patiënten wier vermogen tot het uiten van een weloverwogen verzoek gestoord geweest kan zijn, bijvoorbeeld als gevolg van een depressie of dementie, behoort te worden gemeld volgens de procedure voor gevallen van levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek. Volgens die procedure behoort ook de melding van levensbeëindigend handelen ten aanzien van minderjarige patiënten die jonger zijn dan twaalf jaar plaats te vinden.

12a. Is er over de levensbeëindiging overleg geweest met verplegend of verzorgend personeel?

12b. Zo ja, met wie en wat waren hun opvattingen?

12c. Zo nee, waarom niet?

13a. Heeft u over de levensbeëindiging overleg gehad met naasten?

13b. Zo ja, met wie en wat waren hun opvattingen?

13c. Zo nee, waarom niet?

III. CONSULTATIE

14. Welke arts(en) is/zijn geraadpleegd?

15a. Wat is/zijn hun hoedanighe(i)d(en)?

○ huisarts

○ scen-arts

○ specialist

○ anders, nl.

15b. Was/waren deze medebehandelaar?

15c. Wat is/zijn hun verhouding tot u?

15d. Heeft de geraadpleegde arts een familieband met de patiënt

16. Wanneer heeft/hebben de geraadpleegde arts(en) de patiënt gezien?

17. NB: U wordt verzocht het schriftelijk verslag van de geconsulteerde arts(en) betreffende zijn/hun oordeel met betrekking tot

a. de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van de patiënt;

b. de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van de patiënt;

c. de voorlichting aan de patient over diens vooruitzichten;

d. de overtuiging dat geen redelijke andere oplossing meer aanwezig was;

e. zijn/hun relatie met de patiënt en de arts,

bij dit verslag te voegen.

IV. DE UITVOERING VAN DE LEVENSBEËINDIGING OP VERZOEK OF DE HULP BIJ ZELFDODING

18a. Kruis aan:

Was sprake van:

○ levensbeëindiging op verzoek (ga naar vraag 18b.)

of

○ hulp bij zelfdoding?

18b. Door wie werd de levensbeëindiging op verzoek feitelijk toegepast?

19. Met welke middelen en op welke wijze werd het leven beëindigd?

20. Wie waren, behalve uzelf, bij de levensbeëindiging aanwezig?

V. OVERIGE OPMERKINGEN

22. Zijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt brengen en die u bij de beantwoording van de vragen niet kwijt kon?

Datum: Handtekening:

Naam: