|
BESLUIT van 30 juni 1997, houdende vaststelling van
het Hersendoodprotocol
WIJ BEATRIX,
bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau,
enz. enz. enz.
Op de
voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
12 februari 1997, DWJZ-U-97197, gedaan mede namens Onze Minister van
Justitie;
Gelet op artikel 15, eerste lid, van de Wet op
de orgaandonatie;
Gezien het rapport van de Gezondheidsraad
inzake Hersendoodcriteria van 28 november 1996, nr. 1996/19;
De Raad van State gehoord (advies van 4 juni
1997, nr. W13.97.0090);
Gezien het nader rapport van Onze Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens Onze Minister van
Justitie, van 12 juni 1997, DWJZ-U-971015;
Hebben
goedgevonden en verstaan:
Artikel 1
Het Hersendoodprotocol,
bedoeld in artikel 15, eerste lid,
van de Wet op de orgaandonatie, wordt vastgesteld
overeenkomstig de bijlage bij dit besluit.
Artikel 2
Dit besluit treedt in
werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip.
Artikel 3
Dit besluit wordt
aangehaald als: Besluit hersendoodprotocol.
Lasten en bevelen dat dit
besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het Staatsblad
zal worden geplaatst.
's-Gravenhage, 30 juni 1997
BEATRIX
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
E. Borst-Eilers
De Minister van Justitie,
W. Sorgdrager
Uitgegeven de zeventiende juli
1997
De Minister van Justitie,
W. Sorgdrager
Bijlage bij het Besluit
hersendoodprotocol
Hersendoodprotocol
1. Inleiding
1.1. Definitie
hersendood
Onder hersendood wordt
verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies
van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg.
1.2. Procedurele
voorwaarden
Bij het voornemen tot
verwijdering van een orgaan bij een beademde potentiële donor
dient de hersendood te worden aangetoond door een ter zake
kundige arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria.
Het aantonen van
hersendood berust op een combinatie van verschillende typen
onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar
gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen
de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij
de verwijdering of implantatie van het orgaan betrokken zijn.
Verantwoordelijkheid,
verslaglegging
De
verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood
heeft de arts die het klinisch-neurologisch onderzoek
uitvoert. Deze draagt er zorg voor dat de in dit protocol
beschreven procedures worden gevolgd en dat van de uitgevoerde
onderzoeken de relevante gegevens worden vastgelegd in de
daarvoor bestemde verklaring (zie hierna: paragraaf 4).
1.3. Prealabele
voorwaarden
De diagnose «hersendood»
kan slechts plaatsvinden in geval van een dodelijk hersenletsel
waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze
diagnose is pas mogelijk nadat aannemelijk is geworden dat er
geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid
zijn, met uitzondering van de in dit protocol aangegeven
oorzaken.
2. Diagnostiek
hersendood
Het definitief aantonen
van hersendood berust op drie pijlers, te weten:
| – |
de prealabele
voorwaarden
|
| – |
het
klinisch-neurologisch onderzoek
|
| – |
het aanvullend
onderzoek.
|
De drie hierna genoemde,
in de gegeven volgorde te doorlopen diagnostische fasen hebben
daarop betrekking.
2.1. Fase 1: (hetero-)anamnese
en algemeen onderzoek
In deze eerste
diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de
prealabele voorwaarden.
In de eerste plaats
gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis – ook
via derden (hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van
een aantal elementaire diagnostische gegevens ter uitsluiting
van andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid.
Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts)
twijfelt of wanneer er onduidelijkheden bestaan over de
anamnestische en diagnostische bevindingen, kan het algemene
onderzoek – of delen ervan – na enige tijd worden
herhaald en/of een andere (wederom niet bij de transplantatie
betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd worden.
Mede aan de hand van
het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden
verkregen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de
oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken van
behandelingsmogelijkheden. Deze beoordeling dient steeds in
handen te zijn van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg.
Deze dient ten slotte, op grond van de beschikbare anamnestische
en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek,
biochemisch onderzoek) zich ervan te vergewissen dat er geen
oorzaken van bewusteloosheid of reactieloosheid in het geding
zijn die hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken. Dit betreft
met name de volgende oorzaken:
| – |
hypothermie
(centrale lichaamstemperatuur gelijk aan, of lager dan
32°C)
|
| – |
intoxicatie,
te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze
neurodepressie (zoals barbituraatcoma)
|
| – |
hypotensie (systolische
bloeddruk gelijk aan, of lager dan 80 mm Hg of 10,7 kPa)
|
| – |
blokkade van
de neuromusculaire overgang
|
| – |
ernstige
biochemische of metabole stoornis, voor zo ver deze geen
onderdeel is van het falen van hersenstam of verlengde
merg.
|
Hieronder volgt een
toelichting.
Hypothermie
Onderkoeling
(hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage
temperatuur (winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook
onderdeel zijn van falen van het verlengde merg. Meting van de
centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling
geven uitsluitsel. Voor de hersendooddiagnose moet de
(centrale) lichaamstemperatuur tot boven de 32°C zijn
gebracht.
Intoxicatie
Kennisneming van de
voorgeschiedenis, ook via derden (hetero-anamnese), en van de
omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen
gegevens opleveren over het al dan niet bestaan van een
relevante intoxicatie, bijvoorbeeld door alcohol, drugs, of
bepaalde geneesmiddelen. Deze intoxicaties kunnen enerzijds
het stellen van de diagnose hersendood bemoeilijken en
anderzijds de organen ongeschikt maken voor transplantatie.
Ook bij ongevalspatiënten kan dit de diagnose «hersendood»
belemmeren, hetzij omdat de betrokkenen bepaalde medicijnen of
andere stoffen zelf innamen, hetzij omdat medicijnen werden
toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie – te
onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie:
zie hierna – moet men de betrokken (gif)stoffen
opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet op
deze wijze kan worden gedetermineerd en de nadelige klinische
effecten op de functie van hersenen of andere organen niet kan
worden opgeheven, is vaststelling van de hersendood ten
behoeve van orgaandonatie niet mogelijk.
Bijzondere
situatie: therapeutische medicamenteuze neurodepressie
Dit betreft een
gerichte behandeling met geneesmiddelen – zoals
sedativa, hypnotica, anesthetica, of anti-epileptica –
ter voorkoming van verdere hersenschade. Ter bestrijding van
hersenoedeem en verhoogde intracraniële druk worden vooral
barbituraten toegepast (barbituraatcoma), met name bij
ongevalspatiënten. Deze middelen kunnen de gebruikelijke
testen van de hersenfuncties beïnvloeden (demping van
hersenactiviteit kan een fout-positieve testuitslag geven,
geen fout-negatieve). Het vaststellen van de hersendood is in
deze gevallen mogelijk door uitbreiding van het aanvullende
onderzoek met transcranieel Doppleronderzoek (TCD) en
CT-angiografie (CTA).
Hypotensie
Blijkt bij meting de
systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van hypotensie.
Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80 mm
Hg of 10,7 kPa. Bij kinderen zijn in de literatuur geen
getalsmatige definities voor hypotensie voorhanden, mede
gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische
druk die meer dan twee standaarddeviaties ligt onder de
gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5 waarde ofwel de
2,5%-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd,
betekent zeker hypotensie (zie tabel 1).
Of de hypotensie
onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische
shock), dan wel van het falen van het verlengde merg, is te
beoordelen aan de hand van de reactie op behandeling. Reageert
de bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie, dan
wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie
(verlengde merg). Aangepaste behandeling, namelijk het
voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is dan nodig. Bij
te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde verdere
hersendooddiagnostiek (zoals apneutest, TCD of CTA) niet
betrouwbaar uit te voeren.
Blokkade van de
neuromusculaire overgang
Ook deze situatie
maakt hersendooddiagnostiek in beginsel onbetrouwbaar. Vaak
betreft het blokkering door toediening van specifieke
geneesmiddelen bij anesthesie of kunstmatige beademing.
Wanneer, door het beschikbaar komen van nieuwe middelen, de
blokkade zonder beïnvloeding van andere orgaansystemen kan
worden opgeheven, dan kan de hersendooddiagnostiek betrouwbaar
worden uitgevoerd.
Ernstige
biochemische of metabole stoornis
Het gaat hier om
uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het
falen van hersenstam of verlengde merg, zoals coma veroorzaakt
door metabole of endocriene stoornissen (uremisch coma,
hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).
2.2. Fase 2:
klinisch-neurologisch onderzoek
In deze fase kan door
middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de
hersenen, hersenstam of verlengde merg kenmerkende functies
worden beoordeeld. Blijkt bij een van de hierna volgende testen
dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact is, dan
is er geen sprake van hersendood.
Het
klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een niet bij
de eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog of
neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen kan
het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere,
wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog
danwel neurochirurg geconsulteerd worden.
Blijkens het
klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:
| 1. |
afwezigheid
van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties
op (pijn)prikkels, zoals vastgelegd in de Glasgow Coma
Scale (GCS) voor volwassenen en in de Pediatric Glasgow
Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar.
|
| 2. |
afwezigheid
van hersenstamreflexen, namelijk:
| – |
geen
reacties van de pupillen op licht
|
| – |
geen
cornea-reflexen
|
| – |
geen
reacties op vestibulaire prikkels (negatieve
oculocefale en oculo-vestibulaire reacties)
|
| – |
geen
hoestreflex
|
|
| 3. |
aanwijzing(en)
voor de afwezigheid van spontane ademhaling.
|
2.3. Fase 3:
aanvullend onderzoek
De definitieve
diagnose «hersendood» komt tot stand met behulp van de
zogenoemde aanvullende diagnostiek bestaande uit het aantonen
van:
| 1. |
de afwezigheid
van elektrische hersenactiviteit, blijkend uit een
iso-elektrisch elektro-encefalogram (EEG), en
|
| 2. |
het ontbreken
van spontane ademhaling, aangetoond door middel van de
apneutest.
|
Diagnostiek bij
kinderen jonger dan één jaar: twee routes
Voor het stellen van
de definitieve diagnose «hersendood» kan men twee routes
volgen:
| 1. |
herhaling
van testen
|
| 2. |
uitgebreider
aanvullend onderzoek: toegestaan als alternatief voor
eerste route, maar vereist bij therapeutische
medicamenteuze neurodepressie.
|
Route
1: herhaling van onderzoek
Bij deze methode
wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling van de
prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, EEG
en apneutest. De definitieve diagnose «hersendood» komt
vervolgens tot stand na herhaling van klinisch-neurologisch
onderzoek en EEG. De herhaling van testen, na een bepaalde
observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen over de
interpretatie van de klinische verschijnselen en voor
vaststelling van de irreversibiliteit van het volledige
functieverlies. Soms is de interpretatie van de klinische
verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg
geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig
ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische
vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast
kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale
ontremmingsreflexen de bepaling van de motorische respons van
de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.
De gewenste
observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende
deze periode mogen zich geen tekenen van zich herstellende
hersenfunctie voordoen. De vereiste observatieperiode bedraagt
bij kinderen:
| – |
in de
neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
|
| – |
daarna tot
de leeftijd van twee maanden: 24 uur;
|
| – |
in de
leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
|
Sinds de opstelling
van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the
Determination of Brain Death in Children in 1987 zijn geen
publicaties verschenen die voor kinderen na het eerste
levensjaar een aparte procedure, zoals hantering van lange
observatietijden, rechtvaardigen.
Route
2: uitgebreider aanvullend onderzoek
Bij deze methode,
toepasbaar bij kinderen zonder cor-vitium, wordt in plaats van
herhaling van testen, de diagnostiek uitgebreid met TCD en CTA.
Deze handelwijze is toegestaan als alternatief voor route 1
(herhaling van onderzoek bij kinderen kan een lange wachttijd
betekenen alvorens de diagnose «hersendood» is te stellen)
maar is vereist bij kinderen die behandeld zijn met
barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van
therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zie 2.3.2).
Worden
karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of
systolic spikes) gevonden, dan wijst dat op afwezigheid van
hersencirculatie. De diagnose «hersendood» wordt daarna
definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.
Opmerkingen
TCD is bruikbaar bij
een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen
fout-positieve, TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele
schedel of open schedelnaden (zuigelingen).
De methode dient
niet te worden toegepast bij kinderen met een nog niet
gecorrigeerd cor-vitium, bijvoorbeeld ernstige
aortaklepinsufficiëntie. Het bloed kan dan extra- en
intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon
kan ontstaan dat lijkt op een voor cerebrale
circulatiestilstand karakteristiek signaal (reverberating
pattern): een fout-positieve TCD-uitslag.
Bijzondere
omstandigheden
Dit betreft
situaties waarin het klinisch-neurologisch of aanvullend
onderzoek beïnvloed kan zijn door toegediende geneesmiddelen
of situaties waarin een aanvullende testmethode niet goed
uitvoerbaar blijkt te zijn.
Therapeutische
medicamenteuze neurodepressie
Bij personen die
behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere
vormen van medicamenteuze neurodepressie kunnen de dempende
geneesmiddelen het klinisch-neurologisch onderzoek, het EEG en
de apneutest beïnvloeden. Geven deze testen een respons, dan
is er geen sprake van hersendood. Eventueel verder op
hersendood gericht diagnostisch onderzoek heeft dan geen zin.
Omgekeerd betekent het ontbreken van een respons niet met
zekerheid dat hersendood is ingetreden. In dat geval is
uitbreiding van aanvullend onderzoek nodig met TCD en CTA.
Worden
karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of
systolic spikes) gevonden, dan wijst dat op afwezigheid van
hersencirculatie. De diagnose «hersendood» wordt daarna
definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.
EEG of apneutest
niet uitvoerbaar
Indien het maken van
een EEG niet mogelijk is (beschadigde schedel en dergelijke)
of indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is
(optreden van ernstige hartritmestoornissen; sterke
bloeddrukdaling als gevolg van de test; spontane ademhaling
onmogelijk door hoge cervicale ruggemerglesie, of een
dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus) dan wel voor de
betrokken patiënt als te risicovol wordt beschouwd, kan TCD,
gevolgd door CTA uitgevoerd bij de vereiste minimale
systolische bloeddruk, voor deze testen in de plaats komen.
Bij kinderen jonger
dan één jaar moet men in deze omstandigheden het
klinisch-neurologisch onderzoek herhalen, vervolgens TCD
uitvoeren en, als deze test op cerebrale circulatiestilstand
wijst, CTA verrichten voor het definitieve antwoord.
3. Uitvoeringscriteria
testmethoden
3.1.
Klinisch-neurologisch onderzoek
Dit onderzoek dient
door een niet bij de eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog
of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen
kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een
andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken,
(kinder)neuroloog of neurochirurg geconsulteerd worden.
Comaschalen
De te gebruiken
schalen zijn de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en
kinderen van 6 jaar en ouder, en de Pediatric Glasgow Coma
Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar. De GSC-score of
bij jonge kinderen de PGCS-score: E (ogen openen) = 1, M
(motorische reactie) = 1, V (verbale reactie) = 1, of «t» (tube,
of trachecanule) wordt gegeven indien op geen enkele prikkel
die via de hersenen of hersenstam verloopt, de ogen worden
geopend of een motorische of verbale reactie optreedt (zie
comaschalen: tabel 2 en 3). Als standaard worden pijnprikkels
op het nagelbed van de vingers, het sternum, de huidplooi van
de borst of – behalve bij kinderen jonger dan 6 jaar –
de bovenste orbitarand toegediend. Via het ruggemerg
verlopende reflexen mogen aanwezig zijn.
Hersenstamreflexen
| – |
De
pupilreactie moet met een sterke lamp worden
onderzocht. Men vergewisse zich ervan dat er geen
farmacologische verklaring voor een afwezige
pupilreflex is (bijvoorbeeld: atropine in het oog;
hoge dosis dopamine intraveneus).
|
| – |
De prikkel
voor de oculocefale reflex wordt gegeven door snelle
rotatie van het hoofd over 45 graden. Bij de test
mogen geen oogbewegingen optreden.
|
| – |
De prikkel
voor de oculovestibulaire reflex wordt gegeven door
inspuiten van ten minste 20 ml (milliliter) ijswater
in de uitwendige gehoorgang waarbij het hoofd 30
graden is geflecteerd. Na twee minuten mogen geen
oogbewegingen zijn opgetreden. Na een minuut rust test
men het contralaterale oor. Bij beschadigde
trommelvliezen kan ijswater in een vingercondoom in de
gehoorgang worden gespoten. Bij kinderen (tot de
leeftijd van 12 jaar) kan met 10 ml ijswater worden
volstaan.
|
| – |
De
hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij
bewegen van de tracheatube geen reacties optreden.
|
Beademingsafhankelijkheid
Toepassing van
kunstmatige beademing hoeft niet te betekenen dat spontane
ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de
beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient zich te
vergewissen of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling
verloren ging, nog steeds aanwezig is, dan wel of de spontane
ademhaling inmiddels afwezig is, indien de beademing is
begonnen wegens insufficiënte respiratie. Dit oriënterend
onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie
3.3) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het
ontbreken van spontane ademhaling.
Opmerkingen
De comaschalen
houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige
motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge
dwarslesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel
op, dan sluit dat hersendood altijd uit.
Bij hersendood
kunnen via het ruggemerg verlopende reflexen aanwezig zijn.
Dit kunnen spierrekkingsreflexen of een triple response aan de
benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties,
zoals beweging van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar
binnen gerichte rotatie) en arm (strekken en pronatie) bij
ipsilaterale stimulatie, of schijnbare spontane bewegingen.
Onder deze laatste vallen diafragma-myoclonieën en het
zogeheten Lazarus-teken. Daarbij abduceren de schouders,
buigen de onderarmen en worden de handen voor het sternum of
zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de romp kan
optreden. Genoemde bewegingen berusten op ontremming van
spinale motorneuronen.
Een gestoorde
temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of het
bestaan van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol
bedoelde diagnose «hersendood» niet vereist.
3.2.
Elektro-encefalogram (EEG)
Het vervaardigen van
een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van een (kinder)neuroloog
met de bevoegdheid «klinische neurofysiologie».
Technische
criteria
| a. |
Te
gebruiken: alle oppervlakte-elektroden van het 10–20
systeem. Deze behoren een overgangsweerstand ≤ 5
kOhm te hebben. Naaldelektroden mogen slechts worden
toegepast, indien tevoren is vastgesteld dat deze de
frequentiebandbreedte van het registratiesysteem niet
nadelig beïnvloeden.
|
| b. |
Vereiste
gevoeligheid: 20 microvolt/cm.
|
| c. |
Vereiste
bandbreedte: 0,27 – 30 Hz (–3dB).
|
| d. |
Afleidingscombinaties:
van belang is toepassing van een combinatie met grote
interelektrode-afstand. Zo mogelijk dienen alle
elektroden van het 10–20 systeem in de gebruikte
afleidingscombinatie continu voor te komen. Dit
impliceert registratie met een EEG-toestel van ten
minste 16 kanalen.
|
| e. |
De
(effectieve) registratieduur dient ten minste 30
minuten te bedragen.
|
| f. |
Reacties op
prikkels dienen te worden nagegaan:
| – |
geluidprikkels:
aanbieden ter hoogte van beide oren
|
| – |
lichtflitsprikkels:
zowel hoge (bijvoorbeeld 18 Hz) als lage
(1–3 Hz) frequenties toepassen.
|
Het verdient
aanbeveling elektrocardiogram (ECG), ademhaling en
bewegingsartefacten mee te registreren. Een eventueel
aanwezig retinogram is niet in strijd met de diagnose
iso-elektrisch EEG.
|
| g. |
Tijdens de
registratie mogen kortwerkende, spierverslappende
middelen gebruikt worden om de eventueel aanwezige,
elektrisch waarneembare spieractiviteit («motor-unit»
activiteit) te onderdrukken.
|
| h. |
Brom- en
ruisniveaus dienen kleiner dan 5 microvolt te zijn.
Eventueel nog aanwezige artefacten dienen tijdens de
registratie als zodanig geduid te worden.
|
| i. |
Het EEG heet
«iso-elektrisch» wanneer geen elektrische activiteit
van cerebrale oorsprong aanwezig is
|
| j. |
Beoordeling
van het EEG via datatransmissie (telefoon, kabel,
internet) is niet toegestaan
vanwege het risico van signaalverstoring.
|
3.3. Apneutest
Dit onderzoek dient te
worden verricht door een anesthesioloog, een arts-intensivist,
of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met
expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.
Alvorens de test uit
te voeren gelden de volgende voorwaarden:
| a. |
aanwijzingen
voor beademingsafhankelijkheid (zie 3.1)
|
| b. |
uitsluiting
van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het
ontbreken van spontane ademhaling; naast de in de
prealabele voorwaarden genoemde oorzaken (2.1) dienen
uitgesloten te zijn: een hoge cervicale ruggemerglesie
en een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus
|
| c. |
een vooraf
vervaardigd iso-elektrisch EEG (andere werkwijze volgen
bij onuitvoerbaarheid elektro-encefalografie, zie 2.3)
|
Technische
criteria
| a. |
Voorbereiding:
na 10 minuten kunstmatige beademing met 100 procent
zuurstof wordt door aanpassing van de kunstmatige
beademing een paCO2
van 40 mm Hg (5,3 kPa) bereikt (uitgangswaarde),
gemeten via bloedgasanalyse, danwel een paCO2
van ten minste 45 mm Hg (6 kPa) bij personen met een
chronische luchtwegaandoening.
|
| b. |
Tijdens de
test dient:
| – |
via
een pulse-oximeter continue registratie te
geschieden van de perifere zuurstofsaturatie,
die steeds 90 procent of hoger moet zijn
|
| – |
via
een capnograaf, aangesloten op de
endotracheale tube, continue registratie
plaats te vinden van het CO2-gehalte
in de ademlucht
|
| – |
een
elektrocardiogram te worden vervaardigd ter
registratie van hartfrequentie en eventuele
hartritmestoornissen
|
| – |
de
bloeddruk – indien geen continue
bewaking via een intra-arteriële «lijn»
plaatsvindt – met intervallen van
maximaal 3 minuten te worden gemeten; de
systolische bloeddruk moet steeds ten minste
80 mmHg (10,7 kPa) bedragen.
|
|
| c. |
De apneutest
begint – bij de vereiste paCO2-uitgangswaarde –
met het stopzetten van de beademingsmachine, waarna
direct voorzien moet worden in zuurstoftoediening van
6 liter per minuut via een catheter, ingebracht (bij
volwassenen: 20 centimeter) in de endotracheale tube.
Bij personen die wegens een verminderde gaswisseling
in de longen vooraf beademing met PEEP («positive end
expiratory pressure») ondergingen, behoort de 100
procent zuurstof niet met een catheter maar via CPAP («continuous
positive airway pressure») te worden toegediend
(waarbij de apparatuur is ingesteld op druktriggering,
in de gevoeligste stand: gewoonlijk –2 cm H2O).
|
| d. |
De apneutest
kan worden beëindigd wanneer bij het bereiken van
een, via een tweede bloedgasanalyse gemeten, paCO2
van 50 mm Hg (6,65 kPa) of hoger (danwel 60 mm Hg,
ofwel 8 kPa, bij personen met chronische
longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn
opgetreden.
Aan de hand
van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden
geschat – uitgaande van een gemiddelde stijging
van de paCO2
van 2 mm Hg (0,27 kPa) per minuut – na hoeveel
tijd de vereiste minimale eindwaarde waarschijnlijk
zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten).
Ademhalingsbewegingen
zijn soms moeilijk te onderscheiden van spierschokken
van de borstkas. Wanneer de capnograaf een tijdelijke
stijging van het CO2-gehalte in
de ademlucht laat zien, is er sprake van een echte
adembeweging.
|
| e. |
Bij het
optreden van complicaties moet de apneutest worden
afgebroken en de beademing meteen worden hervat;
tevens dient de paCO2
te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan
niet (verder) uitvoerbaar. Dit geldt onder meer bij:
| – |
daling
van de systolische bloeddruk onder 80 mm Hg
(10,7 kPa), c.q. bij kinderen meer dan twee
standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde
voor de desbetreffende kinderleeftijd (zie
tabel 1)
|
| – |
daling
van de via de pulse-oxymeter gemeten
zuurstofsaturatie onder 90 procent (bij
personen met chronische longaandoeningen is
een daling tot 85 procent aanvaardbaar)
|
| – |
het
optreden van ernstige hartritmestoornissen.
|
|
| f. |
Het afbreken
van de apneutest houdt in, dat de hersendood
(vooralsnog) niet met deze vorm van aanvullend
onderzoek kan worden aangetoond. De kans dat later,
bij herhaling, de test wel uitvoerbaar zal blijken, is
klein. Er zijn dan twee mogelijkheden, namelijk:
| – |
te
besluiten dat de hersendood niet kan worden
gediagnosticeerd
|
| – |
alsnog
trachten via TCD en CTA ter bevestiging, de
hersendood definitief vast te stellen.
|
|
3.4. Transcranieel
Doppleronderzoek (TCD)
Het vervaardigen van
een TCD dient te geschieden door, of onder toezicht van een
KNF-arts of (kinder)neuroloog met specifieke expertise. Speciaal
opgeleide laboranten mogen de test uitvoeren, maar bedoelde arts
dient ter plekke aanwezig te zijn voor de eindbeoordeling van
het onderzoek.
Men kan volstaan met
onderzoek van de intracraniële vaten (TCD). Onderzoek van de
extracraniële vaten is niet nodig. De test heeft een positieve
respons als deze wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.
Technische
criteria
| a. |
Men dient
eerst de aanwezigheid van een temporaal en
suboccipitaal insonatievenster (window) na te gaan.
|
| b. |
De test
bestaat vervolgens uit twee na elkaar uitgevoerde
series Dopplermetingen.
|
| c. |
Te gebruiken
apparatuur: pulsed wave
machines met een insonatiefrequentie ≤ 2
MHz.
|
| d. |
De te
onderzoeken intracraniële vaten zijn:
| – |
de
arteria cerebri media beiderzijds (via het
temporale venster) en
|
| – |
de
arteria basilaris (via het suboccipitale
venster, waarbij de patiënt dan op de zij
ligt).
|
|
| e. |
Elke
Dopplermeting geschiedt gedurende minimaal 10
hartslagen per bloedvat.
|
| f. |
De tweede
serie metingen dient niet eerder dan twintig minuten
na het begin van de eerste serie te worden gestart.
Het gehele onderzoek zal dan circa een half uur in
beslag nemen.
|
| g. |
In beide
series metingen dient men een zogenaamd
hogeweerstandsprofiel te registreren. Dit uit zich in
de aanwezigheid van een reverberating
pattern of van systolic
spikes en wijst op afwezigheid van cerebrale
circulatie.
|
Opmerkingen
De test is
ongeschikt bij het ontbreken van een, voor ultrageluid goed
toegankelijk, temporaal of suboccipitaal venster vanwege een
veranderde structuur van het schedelbot (bij 10 tot 15 procent
van de patiënten), de afwezigheid van een «starre» schedel
(flexibele schedel, open schedelnaden, schedelfracturen,
schedeltrepanatie) of de aanwezigheid van een ventrikeldrain.
De test kan dan een fout-negatieve uitslag geven: cerebrale
circulatiestilstand wordt niet geregistreerd. TCD is ook
ongeschikt bij bepaalde ongecorrigeerde cor-vitia,
bijvoorbeeld een ernstige artoklepinsufficiëntie. Een flowpatroon
dat lijkt op een reverberating pattern
kan dan een fout-positieve uitslag geven: ten onrechte wordt
de testrespons als «cerebrale circulatiestilstand» geïnterpreteerd.
3.5. CT-angiografie
(CTA)
Dit onderzoek dient te
worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise op het
gebied van CTA-vaatdiagnostiek in het hoofd-hals gebied.
Technische
criteria
| a. |
De toe te
passen methode is cerebrale CT-angiografie (CTA) die
kan worden uitgevoerd met een multi-detector row
CT-scanner.
|
| b. |
De vereiste
minimale systolische bloeddruk is 80 mm Hg (10,7 kPa),
c.q. bij kinderen niet lager dan twee
standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de
desbetreffende kinderleeftijd.
|
| c. |
Als
contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend
≥ 300 mg jodium per ml) te worden gebruikt.
|
| d. |
100 ml
contrastmiddel wordt via mechanische injectie
intraveneus (bijvoorbeeld in een armvene of in een
centrale veneuze «lijn») toegediend met een flow-snelheid
van ≥ 3 ml per seconde.
|
| e. |
Er worden
twee CTA scans vervaardigd. De start van de eerste
CTA-scan is 25 seconden na de start van de injectie
van het contrastmiddel. De tweede CTA-scan wordt
gestart 60 seconden na de start van injectie.
|
| f. |
Scan-parameters:
detectorcollimatie ≤ 1mm, pitch van ≤ 1.5
kV en mAs worden gebaseerd op, en komen overeen met de
instellingen van de lokale CTA-protocollen van het
hoofd-hals gebied.
|
| g. |
Scanrange:ongeanguleerde
scan van C3 tot de vertex. Scanrichting: caudocraniaal.
|
| h. |
Reconstructie
met een slice-dikte van ≤ 1.25, met 50% overlap
en een FOV waarbij de gehele schedel wordt afgebeeld.
|
| i. |
Er kan
alleen een uitspraak worden gedaan over cerebrale
circulatiestilstand, en daarmee hersendood, als er
bewijs is dat het contrast daadwerkelijk in de
bloedbaan is ingespoten. Dit is het geval indien er
sprake is van contrastvulling in de extracraniële
vaten (zijtakken van de arteria carotis externa, zoals
de arteria temporalis superficialis).
|
| j. |
Het
onderzoek wordt bij voorkeur beoordeeld op een
werkstation met de mogelijkheid om slab-MIPs in
diverse richtingen te reconstrueren. Intracranieel kan
er contrastvulling zichtbaar zijn in de arteria
carotis interna t/m het M1-segment van de arteria
cerebri media en het A1-segment van de arteria cerebri
anterior, en tot de basilaristop en het P1-segment van
de arteria cerebri posterior.
|
| k. |
Er is sprake
van cerebrale circulatiestilstand, en daarmee
hersendood, indien er geen aankleuring optreedt in
beide CTA’s van de arteria pericallosa, corticale
arteriën en de diepe veneuze structuren (vena cerebri
interna, vene van Galen en sinus rectus).
|
4. Verslaglegging
De wijze waarop de
hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd in een verklaring
(zie tabel 4: «formulier vaststelling hersendood»), waarin
gegevens worden vastgelegd over de verschillende diagnostische
fasen (prealabale voorwaarden, klinisch-neurologisch en aanvullend
onderzoek) en het officiële tijdstip van overlijden, te weten het
moment waarop de definitieve diagnose «hersendood» is gesteld.
Deze verklaring dient ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog
of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek heeft
uitgevoerd.
Tabel 1 De
2,5%-ondergrenswaarden (P-2,5 waarden overeenkomend met twee
standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde) voor de
desbetreffende kinderleeftijd) voor systolische bloeddruk bij
jongens en meisjes naar leeftijd, voor verschillende lengtes (height
percentiles)
|
Jongens
|
|
Systolische
bloeddruk
|
| |
|
leeftijd
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Normalized
height
|
Height
percentiles
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
–1,28
|
0,10
|
60,8
|
64,3
|
66,9
|
68,9
|
70,4
|
71,7
|
73,0
|
74,3
|
75,8
|
77,5
|
79,5
|
81,7
|
84,1
|
86,7
|
89,3
|
91,8
|
|
–0,84
|
0,20
|
62,1
|
65,6
|
68,2
|
70,2
|
71,7
|
73,0
|
74,3
|
75,6
|
77,1
|
78,8
|
80,7
|
83,0
|
85,4
|
87,9
|
90,6
|
93,1
|
|
–0,52
|
0,30
|
63,0
|
66,5
|
69,1
|
71,1
|
72,6
|
74,0
|
75,2
|
76,5
|
78,0
|
79,7
|
81,7
|
83,9
|
86,3
|
88,9
|
91,5
|
94,1
|
|
–0,25
|
0,40
|
63,8
|
67,3
|
69,9
|
71,9
|
73,4
|
74,7
|
76,0
|
77,3
|
78,8
|
80,5
|
82,4
|
84,7
|
87,1
|
89,7
|
92,3
|
94,8
|
|
–0,00
|
0,50
|
64,5
|
68,0
|
70,6
|
72,6
|
74,1
|
75,4
|
76,7
|
78,0
|
79,5
|
81,2
|
83,2
|
85,4
|
87,8
|
90,4
|
93,0
|
95,5
|
|
0,25
|
0,60
|
65,1
|
68,7
|
71,3
|
73,2
|
74,8
|
76,1
|
77,4
|
78,7
|
80,2
|
81,9
|
83,8
|
86,0
|
88,5
|
91,0
|
93,7
|
96,2
|
|
0,52
|
0,70
|
65,8
|
69,4
|
72,0
|
73,9
|
75,5
|
76,8
|
78,1
|
79,4
|
80,9
|
82,6
|
84,5
|
86,7
|
89,2
|
91,7
|
94,4
|
96,9
|
|
0,84
|
0,80
|
66,6
|
70,1
|
72,7
|
74,7
|
76,3
|
77,6
|
78,8
|
80,2
|
81,6
|
83,3
|
85,3
|
87,5
|
89,9
|
92,5
|
95,1
|
97,7
|
|
1,28
|
0,90
|
67,6
|
71,1
|
73,7
|
75,7
|
77,2
|
78,5
|
79,8
|
81,1
|
82,6
|
84,3
|
86,3
|
88,5
|
90,9
|
93,5
|
96,1
|
98,6
|
|
Meisjes
|
|
Systolische
bloeddruk
|
| |
|
leeftijd
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Normalized
height
|
Height
percentiles
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
–1,28
|
0,10
|
63,8
|
65,4
|
66,9
|
68,4
|
70,0
|
71,6
|
73,3
|
75,1
|
77,0
|
78,9
|
80,9
|
82,8
|
84,6
|
86,2
|
87,4
|
88,3
|
|
–0,84
|
0,20
|
64,6
|
66,2
|
67,8
|
69,3
|
70,8
|
72,4
|
74,2
|
76,0
|
77,8
|
79,8
|
81,7
|
83,6
|
85,4
|
87,0
|
88,3
|
89,2
|
|
–0,52
|
0,30
|
65,3
|
66,9
|
68,4
|
69,9
|
71,4
|
73,1
|
74,8
|
76,6
|
78,5
|
80,4
|
82,3
|
84,2
|
86,0
|
87,6
|
88,9
|
89,8
|
|
–0,25
|
0,40
|
65,8
|
67,4
|
68,9
|
70,4
|
72,0
|
73,6
|
75,3
|
77,1
|
79,0
|
80,9
|
82,9
|
84,8
|
86,6
|
88,2
|
89,5
|
90,4
|
|
0,00
|
0,50
|
66,3
|
67,9
|
69,4
|
70,9
|
72,5
|
74,1
|
75,8
|
77,6
|
79,5
|
81,5
|
83,4
|
85,3
|
87,1
|
88,7
|
90,0
|
90,9
|
|
0,25
|
0,60
|
66,8
|
68,4
|
70,0
|
71,5
|
73,0
|
74,6
|
76,4
|
78,2
|
80,0
|
82,0
|
83,9
|
85,8
|
87,6
|
89,2
|
90,5
|
91,4
|
|
0,52
|
0,70
|
67,4
|
69,0
|
70,5
|
72,0
|
73,6
|
75,2
|
76,9
|
78,7
|
80,6
|
82,5
|
84,5
|
86,4
|
88,2
|
89,7
|
91,0
|
91,9
|
|
0,84
|
0,80
|
68,0
|
69,6
|
71,2
|
72,7
|
74,2
|
75,9
|
77,6
|
79,4
|
81,2
|
83,2
|
85,1
|
87,0
|
88,8
|
90,4
|
91,7
|
92,6
|
|
1,28
|
0,90
|
68,9
|
70,5
|
72,0
|
73,6
|
75,1
|
76,7
|
78,5
|
80,3
|
82,1
|
84,1
|
86,0
|
87,9
|
89,7
|
91,3
|
92,6
|
93,5
|
Bron: deze waarden zijn
afgeleid van bloeddrukgegevens uit The Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in
Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76 (gegevens bewerkt door
Drs CW Bollen, kinderarts-intensivist, Universitair Medisch
Centrum Utrecht)
Tabel 2 De Glasgow Coma Scale (GCS)
voor volwassenen + kinderen vanaf 6 jaar*
|
Actief openen
van de ogen: E-score (E = Eye)
|
niet
|
1
|
| |
op pijnprikkels
|
2
|
| |
op aanspreken
|
3
|
| |
spontaan
|
4
|
| |
|
|
|
Motorische
reactie van de armen op prikkels: M-score (M = Motor)
|
geen reactie
|
1
|
| |
strekken
|
2
|
| |
abnormaal buigen
|
3
|
| |
terugtrekken
|
4
|
| |
lokaliseren
|
5
|
| |
opdrachten
uitvoeren
|
6
|
| |
|
|
|
Verbale reactie:
V-score (V = Verbal)
|
tube/tracheacanule
|
t
|
| |
geen reactie
|
1
|
| |
onverstaanbaar
(alleen klanken)
|
2
|
| |
inadequaat
(alleen woorden)
|
3
|
| |
verward
(verwarde zinnen)
|
4
|
| |
georiënteerd,
helder
|
5
|
*Toelichting:
Criteria en
aandachtspunten GCS:
| – |
observatie: 1)
observeer spontane reactie; indien geen reactie: 2)
observeer reactie op luid aanspreken; indien geen reactie:
3) observeer reactie op pijnprikkel
|
| – |
registratie:
noteer afzonderlijk + in volgorde de scores E, M, V.
Noteer de beste reacties + bijzonderheden. Niet verricht =
nv; tube/tracheacanule = t.
|
| – |
rapportage: meld
elke reactievermindering (double-check
bij twijfel)
|
| – |
oogleden niet
kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen
|
| – |
pijnprikkel: op
nagelbed, sternum, huidplooi borst of supra-orbitaal
|
| – |
lokaliseren:
hand over midline buik/borst
brengen of boven kin.
|
Tabel 3 De Pediatric Glasgow
Coma Scale (PGCS) voor kinderen < 6 jaar*
|
Actief openen
van de ogen: E-score (E = Eye)
|
niet
|
1
|
| |
op pijnprikkels
|
2
|
| |
op aanspreken
|
3
|
| |
spontaan
|
4
|
| |
|
|
|
Motorische
reactie van de armen op prikkels: M-score (M = Motor)
|
geen reactie (0
– 6 mnd: flexie)
|
1
|
| |
strekt op pijn
(6 mnd – 2 jr: lokaliseren)
|
2
|
| |
flexie op pijn
|
3
|
| |
lokaliseert pijn
|
4
|
| |
voert opdrachten
uit (2 tot 6 jaar)
|
5
|
| |
|
|
|
Verbale reactie:
V-score (V = Verbal)
|
tube (beademing)
|
t
|
| |
geen reactie
|
1
|
| |
huilt/schreeuwt
|
2
|
| |
stemgeluiden
|
3
|
| |
woorden
|
4
|
| |
georiënteerd
|
5
|
*Toelichting:
Normale totaalscore PGCS:
| – |
5 jaar en ouder:
E4, M5, V5
|
| – |
2 – 5 jaar:
E4, M5, V4
|
| – |
1 – 2 jaar:
E4, M4, V4
|
| – |
6 mnd – 1
jaar: E4, M4, V3
|
| – |
0 – 6 maanden:
E4, M3, V2
|
Criteria en
aandachtspunten PGCS:
| – |
Observatie +
registratie + rapportage: conform GCS
|
| – |
Oogleden niet
kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen
|
| – |
pijnprikkel: op
nagelbed (geen pen/potlood) of huidplooi borst, geen
supra-orbitale pijnprikkel toedienen
|
| – |
M3: geen
onderscheid tussen abnormaal buigen en terugtrekken
|
| – |
lokaliseren:
iedere beweging in de richting van een pijnprikkel
|
| – |
georiënteerd:
kind noemt eigen naam of weet waar hij/zij is.
|
Tabel 4 Formulier vaststelling
hersendood
|
Algemene
gegevens patiënt
|
|
|
|
Naam,
voorletters:
|
|
|
|
Geboortedatum:
|
|
|
|
Geslacht:
|
|
|
|
Adres:
|
|
|
| |
|
|
|
|
Diagnose
|
|
|
|
Primair
hersenletsel:
|
....................................
|
|
|
Tijdstip
ongeval/begin ziekte:
|
datum
|
tijd
|
|
Tijdstip
onderzoek:
|
datum
|
tijd
|
| |
|
|
|
|
Uitsluitingscriteria*
|
|
|
|
Is er sprake
van:
|
|
|
| |
Hypothermie:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Hypotensie:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Intoxicatie,
medicatie:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Blokkade
neuromusculaire overgang:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Metabole/endocriene
stoornis:
|
• ja
|
• nee
|
| |
|
|
|
Tabel 4 vervolg
|
Klinisch-neurologisch
onderzoek
|
|
|
|
Tijdstip:
|
datum
|
tijd
|
|
Bewustzijn:
|
|
|
| |
(P)GCS-score:
|
E =/ M =/ V =
|
|
| |
|
|
|
|
Hersenstamfunctie:
|
|
|
| |
Pupilreactie op
licht:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Corneareflex:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Oculocefale
reflex:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Calorische
nystagmus:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Hoestreflex:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Spontane
ademhaling:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Tijdsinterval
tussen testen bij kinderen < 1 jaar:*
|
... uur
|
|
|
Onderzoek
verricht door:
[(kinder)neuroloog/neurochirurg]
|
naam
|
handtekening
|
| |
|
|
|
|
EEG
verricht:
|
• ja
|
• nee
|
| |
Tijdstip:
|
datum
|
tijd
|
| |
Iso-elektrisch
(ook bij reacties op prikkels):
|
• ja
|
• nee
|
| |
Tijdsinterval
tussen testen bij kinderen < 1 jaar:*
|
... uur
|
|
|
Beoordeeld door:
[(kinder)neuroloog/klinisch
neurofysioloog]
|
naam
|
handtekening
|
| |
|
|
|
|
Apneutest
verricht:*
|
• ja
|
• nee
|
| |
Tijdstip:
|
datum
|
tijd
|
| |
Zuurstofsaturatie
(pulse-oximeter) bij aanvang test:
|
%
|
|
| |
Zuurstofsaturatie
(pulse-oximeter) bij einde test:
|
%
|
|
| |
paCO2-uitgangswaarde:
|
... mm Hg, ofwel
...kPa
|
|
| |
paCO2-eindwaarde:
|
... mm Hg, ofwel
...kPa
|
|
| |
Reden voortijdig
afbreken test (indien van toepassing):
|
....................................
|
|
| |
Apneu
aangetoond:
|
• ja
|
• nee
|
|
Apneu
vastgesteld door:
(anesthesioloog/intensivist/longarts
of internist/neuroloog met expertise op dit gebied)
|
naam
|
handtekening
|
| |
|
|
|
|
Transcranieel
Doppleronderzoek (TCD) verricht:*
|
• ja
|
• nee
|
| |
Tijdstip:
|
datum
|
tijd
|
| |
Cerebrale
circulatiestilstand aangetoond:
|
• ja
|
• nee
|
|
Beoordeeld door:
[klinisch
neurofysioloog/neuroloog met ervaring op gebied van
Doppler-vaatdiagnostiek]
|
naam
|
handtekening
|
| |
|
|
|
|
Cerebrale
CT-angiografie (CTA) verricht:*
|
• ja
|
• nee
|
| |
Tijdstip:
|
datum
|
tijd
|
| |
Cerebrale
circulatiestilstand aangetoond:
|
• ja
|
• nee
|
|
Beoordeeld door:
[(neuro)radioloog
met ervaring op gebied van vaatdiagnostiek]
|
naam
|
handtekening
|
| |
|
|
|
|
Verklaring
|
|
|
| |
Ondergetekende:
|
naam
|
.................................
|
| |
(kinder)neuroloog,
neurochirurg te:
|
plaats
|
.................................
|
| |
verklaart dat
van bovengenoemde patiënt de hersendood is vastgesteld
op:
|
datum/tijdstip
|
................................
|
| |
|
handtekening
|
.................................
|
*Toelichting:
Hypothermie
– een centrale
lichaamstemperatuur ≤ 32°C
Hypotensie
– systolische
bloeddruk ≤ 80 mm Hg (10,7 kPa) en bij kinderen niet
lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor
de desbetreffende kinderleeftijd.
Medicatie
– medicijnen die
daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren.
Metabole/endocriene
stoornis
– die daling van
het bewustzijn mede kan verklaren.
Diagnostiek
bij kinderen, twee routes mogelijk:
| a. |
herhaling van
onderzoek (klinisch neurologisch, EEG, apneutest) na
vereiste observatieperiode:
| – |
in de
neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
|
| – |
daarna
tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur;
|
| – |
in de
leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
|
|
| b. |
na eerste
onderzoek (klinisch neurologisch, EEG, apneutest): TCD en
daarna CTA.
|
Apneutest
| – |
10 minuten
beademen met 100% O2
|
| – |
Bloedgasanalyse:
paCO2 moet
minimaal 40 mm Hg (5,3 kPa) zijn, danwel 45 mm Hg (6 kPa)
bij personen met een chronische luchtwegaandoening
|
| – |
Beademing
stoppen, 100% O2 met 6 liter/min
door tube/canule blijven toedienen
|
| – |
Apneutest beëindigen
bij het bereiken, gemeten via een tweede bloedgasanalyse,
van een paCO2
van 50 mm Hg (6,65 kPa) danwel 60 mm Hg (8 kPa) bij
personen met een chronische luchtwegaandoening
|
| – |
Tijdens het
onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg
(10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee
standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de
desbetreffende kinderleeftijd.
|
Transcranieel
Doppleronderziek (TCD)
– Tijdens het
onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7
kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee
standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de
desbetreffende kinderleeftijd.
Cerebrale
CT-angiografie (CTA)
– Tijdens het
onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7
kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee
standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de
desbetreffende kinderleeftijd.
|