- Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.
- Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.
- Waar "hij" en "zijn" staat kan ook "zij" en "haar" gelezen worden.

     Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is het klinisch beeld dat wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in het been of de bil, in het verzorgingsgebied van één of meer van de lumbosacrale zenuwwortels, al dan niet gepaard gaand met andere prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s). Het LRS gaat vaak samen met lage rugpijn. Dit is echter niet kenmerkend: de beenklachten staan op de voorgrond. Het beloop is in het algemeen gunstig.

A. Onderzoek

1. Oriëntatie op aanwezige gegevens

     Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens tracht de verzekeringsarts te achterhalen waarom herstel en werkhervatting gestagneerd zijn. Hij gaat na:
- Aard en ernst van de klachten en symptomen:
• Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen bij aanvang van de verzuimbegeleiding door de bedrijfsarts en wat was het beloop?
- Diagnostiek (4.1): ¹
• Welke diagnose(n) is (zijn) gesteld en door wie?
• Is er overeenstemming over de diagnose(n) tussen de betrokken disciplines?
• Is de werknemer bij onvoldoende herstel na zes tot acht weken door de huisarts naar een neuroloog verwezen?
• Heeft nadere diagnostiek plaatsgevonden, zoals beeldvormend onderzoek?
• Is sprake van comorbiditeit?
- Behandeling (4.3):
• Welke behandeling(en) heeft (hebben) plaatsgevonden?
• Heeft de cliënt voldoende en juiste voorlichting gekregen over de aandoening, het te verwachten beloop en de mogelijke behandeling?
• Zijn in de loop der tijd tegenstrijdige (behandel)adviezen gegeven? Zo ja, hoe is hierop gereageerd door de betrokkenen?
• Indien operatieve behandeling heeft plaatsgevonden: wat was de indicatie?
• Heeft de werknemer na de operatie deelgenomen aan een oefenprogramma?
- Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:
• Kon de cliënt zich verenigen met de behandeladviezen?
• Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen opgevolgd?
• Heeft de werknemer zelf (herhaald) aangedrongen op medisch-technisch onderzoek of operatieve behandeling zonder dat hiervoor een medische indicatie was?
• Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?
- Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk (5):
• Was in het werk sprake van factoren die het LRS kunnen doen toenemen of in stand houden, zoals tillen en dragen van lasten, veelvuldig buigen of draaien van de romp of lichaamstrillingen?
• Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?
- Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:
• Is sprake van factoren bij de werknemer zelf of in diens omgeving die de re-integratie bemoeilijken?
• Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?
- Werkhervatting:
• Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?
• Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?
• Wat hebben werknemer en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?
• Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

1. De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol.

2. Beoordelingsgesprek

     Als de verzekeringsarts weet dat er sprake is of is geweest van een LRS, realiseert hij zich dat de prognose van de uitstralende pijn in het been in het algemeen goed is. Paresen en gevoelstoornissen kunnen echter blijven bestaan. Een vertraagde re-integratie kan veroorzaakt worden door de resterende verschijnselen van het LRS, maar ook door de bijkomende lage rugpijn of door andere, bijvoorbeeld psychische of sociale, factoren.
     In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft voor een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:
- de visie van de werknemer op:
• zijn mogelijkheden en beperkingen in werk en persoonlijk en sociaal functioneren;
• de oorzaken van de klachten en van het uitblijven van herstel en (volledige) werkhervatting;
• de mate waarin bewegen en belasten zijn gezondheid schaden;
• wat hij nog zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen;
• de betekenis van betaalde arbeid in zijn levensplan;
- de lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor de beoordeling;
• de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, onder meer door te vragen wat hij doet op een "gemiddelde" dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden;
• de actuele herstelbelemmerende factoren in privé-, werk- en zorgomgeving;
• actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

3. Medisch onderzoek (4)

     Het medisch onderzoek bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek en is gericht op:
- het toetsen en zo nodig zelf stellen van de juiste diagnose(n), inclusief comorbiditeit;
- het bepalen van de ernst van de klachten en stoornissen.
- De verzekeringsarts is alert op:
- lokalisatie van de pijn: wel of niet volgens een dermatomaal patroon?
- de aanwezigheid en ernst van paresen;
- houdingsafhankelijkheid van de pijnklachten;
- (psychische) comorbiditeit.

4. Overleg met derden

     De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

5. Onderzoek door derden

     De verzekeringsarts overweegt onderzoek door derden in geval van:
- gefundeerde twijfel over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor de beoordeling van de belastbaarheid en de prognose;
- gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.

B. Beoordeling

1. Sociaal-medische voorgeschiedenis (6.1)

- De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.
- Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

2. Functionele mogelijkheden (6.2)

     Twee jaar na het ontstaan van een LRS, waarbij geen comorbiditeit is aangetoond, zullen beperkingen van de functionele mogelijkheden vooral voortkomen uit de resterende neurologische prikkelings- en uitvalsverschijnselen, te weten sensibiliteitsstoornissen, krachtverlies en de blijvende gevolgen van een caudasyndroom (defecatie- en mictiestoornissen). Rugklachten die het functioneren beperken en die niet aanwijsbaar het gevolg zijn van een specifieke oorzaak dienen beschouwd te worden als aspecifieke lage rugpijn.
     Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met een LRS zijn:
- aanpassing aan fysieke omgevingseisen;
• trillingsbelasting;
- dynamische handelingen;
• getordeerd buigen en tillen;
• lopen, trappenlopen en klimmen;
- statische houdingen;
• geknield of gehurkt actief zijn;
• zitten;
• staan tijdens het werk;
• gebogen en/of getordeerd actief zijn;
- sociaal functioneren;
• specifieke voorwaarden in verband met mictie- en defaecatiestoornissen.

     Paresen kunnen leiden tot beperkingen voor specifieke vormen van arbeid, bijvoorbeeld autorijden.
     Beperkingen die niet of niet alleen het gevolg zijn van neurologische stoornissen, kunnen voortkomen uit comorbiditeit, bijvoorbeeld een chronisch pijnsyndroom, zoals chronische aspecifieke lage rugpijn.

3. Te verwachten beloop (6.3)

- De prognose van langer bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen is ongunstig.
- Voor de prognose van aspecifieke lage rugpijn na twee jaar ziekteverzuim wordt verwezen naar het desbetreffende protocol.

4. Behandeling en begeleiding (6.4)

- Als sprake is van reeds lang bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen, gaat de verzekeringsarts na of de functionele mogelijkheden door voorzieningen en aanpassingen nog kunnen verbeteren en overlegt en adviseert hij dienaangaande.
- Wanneer (volledige) re-integratie is uitgebleven door andere oorzaken dan de neurologische stoornissen van het LRS, bijvoorbeeld door een chronisch pijnsyndroom, aspecifieke lage rugpijn of door andere comorbiditeit, overlegt de verzekeringsarts met betrokkene, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie en zijn actuele onderzoeksbevindingen.
- Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen. 

Toelichting bij het Verzekeringsgeneeskundig protocol lumbosacraal radiculair syndroom

1. Inleiding
2. De aandoening
2.1. Kenmerken
2.2. Epidemiologie
3. Ontstaan en beloop
3.1. Ontstaan
3.2. Risicofactoren
3.3. Beloop
4. Diagnose en behandeling
4.1. Diagnose
4.2. Differentiële diagnostiek en comorbiditeit
4.3. Behandeling
5. Werkhervatting
6. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling
6.1. Sociaal-medische voorgeschiedenis
6.2. Functionele mogelijkheden
6.3. Te verwachten beloop
6.4. Behandeling en begeleiding
Literatuur

Hoofdstuk 1. Inleiding

     Het Verzekeringsgeneeskundig protocol lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met het LRS. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werknemer met LRS, twee jaar na het begin van het ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:
- sociaal-medische voorgeschiedenis;
- functionele mogelijkheden;
- te verwachten beloop;
- behandeling en begeleiding.

     Het protocol sluit aan bij de NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom, het Gezondheidsraadadvies Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom, de Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom van het CBO, de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten van de NVAB, de NHG-standaard Aspecifieke lage rugpijn, de Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke lage rugklachten van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Verzekeringsgeneeskundig protocol aspecifieke lage rugpijn [1-7].¹ De herziening van de Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom uit 1995, die thans gaande is, zal mogelijk aanleiding kunnen geven tot aanpassingen van het protocol.
     Deze toelichting bij het Verzekeringsgeneeskundig protocol lumbosacraal radiculair syndroom geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

1. De nummers tussen hoekhaken verwijzen naar de onderaan deze pagina vermelde literatuur, red.

Hoofdstuk 2. De aandoening

2.1. Kenmerken

     Het LRS is het klinisch beeld dat wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in het been of de bil, in het verzorgingsgebied van één of meer van de lumbosacrale zenuwwortels, al dan niet gepaard gaand met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s). De uitvalsverschijnselen (sensibiliteitsstoornissen, krachtverlies, reflexafwijkingen of mictiestoornissen) worden toegeschreven aan compressie en/of tractie van de geïrriteerde wortel.
     Eén van de vormen die het LRS kan aannemen, is het cauda equinasyndroom of, kortweg, caudasyndroom. Het caudasyndroom ontstaat door motorische of sensibele uitval in meer dan één segment vanaf S1 ("rijbroekanesthesie") en kan gepaard gaan met incontinentie voor urine of feces.
     Het LRS dient onderscheiden te worden van andere klinische beelden waarbij de pijn niet radiculair van aard is, dat wil zeggen: niet uitstraalt in het verzorgingsgebied van één of meer zenuwwortels. Wanneer de pijn niet duidelijk uitstraalt in één of meer dermatomen, kan de diagnose LRS alleen gesteld worden als er sprake is van duidelijke tekenen van prikkeling van de aangedane zenuwwortel(s) (positieve test van Lasègue) of neurologische uitvalsverschijnselen.
     Een LRS wordt meestal veroorzaakt door een discushernia (hernia nuclei pulposi (HNP)), door een vernauwing van het wervelkanaal (kanaal- of spinale stenose) of van een zenuwwortelkanaal (laterale stenose) of door een combinatie hiervan. Zeldzame oorzaken van het LRS zijn spondylolisthesis, inzakkingsfractuur, goed- en kwaadaardige tumoren en ontsteking van de zenuwwortel (radiculitis), zoals die kan voorkomen bij diabetes mellitus, herpes zoster, lues en de ziekte van Lyme. Het LRS tengevolge van deze zeldzame oorzaken komt in het protocol en deze toelichting alleen ter sprake waar het gaat over diagnostiek. Daarbij is het uitgangspunt dat de diagnostiek van deze zeldzame oorzaken niet tot de competentie van de verzekeringsarts behoort. Voor het overige is het protocol geheel gewijd aan het LRS als gevolg van een HNP of vernauwingen in en rond het wervelkanaal. Voor de verzekeringsgeneeskundige classificatie van LRS wordt gebruik gemaakt van de volgende CAS-code: L621 Hernia lage rug (HNP L4-L5/L5-S1).

2.2. Epidemiologie

     Over de frequentie van nieuwe gevallen van LRS in de huisartsenpraktijk in Nederland zijn geen betrouwbare gegevens bekend. De incidentie van de door de huisarts gestelde diagnose "lage rugpijn met uitstraling" is negen per duizend patiënten per jaar. Hierbij gaat het waarschijnlijk bij een (onbekend) deel van de gevallen om niet-radiculaire pijn en niet om het LRS [1]. Bij mannen wordt de diagnose "lage rugpijn met uitstraling" bijna even vaak gesteld als bij vrouwen. De incidentie neemt toe met de leeftijd en is het hoogst in de leeftijdscategorie van 45 tot 64 jaar, namelijk zestien per duizend patiënten per jaar. Na het 65ste levensjaar ligt de incidentie rond de elf per duizend personen per jaar. De prevalentie in de huisartsenpraktijk is vijftien per duizend patiënten en vertoont dezelfde trend naar leeftijd als de incidentie.
     In 2004 werd bij 2,7% van de instroom in de WAO, dat wil zeggen in 1359 gevallen, "hernia lage rug" als eerste diagnose genoemd.¹

1. Deze cijfers van het UWV betreffen 85% (50 071 personen) van de totale WAO-instroom, namelijk de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren.

Hoofdstuk 3. Ontstaan en beloop

3.1. Ontstaan

     Op het eerste gezicht lijkt het LRS een eenvoudig mechanisch probleem: compressie van een zenuwwortel door discushernia of kanaalvernauwing geeft aanleiding tot uitstralende pijn, die soms gepaard gaat met motorische en sensibele uitvalsverschijnselen. De echte pathogenese is echter ingewikkelder en nog niet geheel opgehelderd. Tractie aan een intacte zenuwwortel veroorzaakt paresthesieën, maar geen radiculaire pijn. Pijn is alleen op te wekken door tractie of compressie van een reeds uitgerekte, gecomprimeerde of gezwollen wortel [2]. Uit beeldvormend onderzoek tijdens de fase van radiculaire prikkeling én na herstel (spontaan of na operatie) blijkt dat de omvang van de hernia vaak niet waarneembaar afgenomen is. Kennelijk kan de irritatie van de zenuwwortel afnemen, terwijl de mechanische omstandigheden rond de wortel nauwelijks veranderen. Bij gezonde mensen, zonder LRS en zonder rugklachten, worden met MRI-onderzoek in een aanzienlijk percentage - in de verschillende onderzoeken variërend van 20 tot ruim 50% - verschillende soorten discusafwijkingen gevonden, uiteenlopend van protrusie tot herniatie. Ook blijkt dat een discushernia slechts bij ongeveer een derde van de geopereerde patiënten de enige oorzaak is voor de uitstralende pijn. Het gaat vaak om wisselende combinaties van een discushernia, spondylartrose, facetgewrichthypertrofie en verdikking van het ligamentum flavum. Bij een vernauwd wervelkanaal kan een kleine discusprotrussie al voldoende zijn om een symptomatische wortelcompressie te veroorzaken.

3.2. Risicofactoren

     Niet beïnvloedbare risicofactoren voor het ontstaan van het LRS zijn leeftijd en lichaamslengte [2]. De incidentie van het LRS stijgt tot het 65ste jaar en neemt nadien weer af. Bij vrouwen is een lichaamslengte van meer dan 169 centimeter een risicofactor, bij mannen een lengte van meer dan 180 centimeter. Tot de beïnvloedbare risicofactoren behoren sommige vormen van fysieke belasting [2, 4]. In verschillende onderzoeken is een relatief hoge incidentie van LRS gevonden bij werknemers in ongeschoolde beroepen en in beroepen met zwaar lichamelijk werk. Frequent tillen van zware lasten is een risicofactor, vooral als het gepaard gaat met draaiing van de romp. Frequent vooroverbuigen in combinatie met een draaiing van het lichaam lijkt eveneens de kans op een LRS te verhogen. Er is ook een positief verband gevonden tussen LRS en het rijden op een tractor of langdurig autorijden. De huidige kennis is echter nog te beperkt om duidelijke richtlijnen voor preventie van het LRS te kunnen formuleren.
     De bevindingen omtrent mannelijk geslacht, lichamelijke conditie en roken als mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van het LRS zijn niet eenduidig.

3.3. Beloop

     Goed onderzoek in de algemene bevolking of in de huisartsenpraktijk naar het natuurlijk beloop van het LRS en naar de factoren die dit beloop beïnvloeden, is schaars. Geschat wordt dat 60% van de patiënten na drie maanden in werk of vrije tijd geen beperkingen meer ervaart. Naar schatting 5% van de patiënten ontwikkelt een progressieve uitval [2].
     Hoewel het natuurlijk beloop van de prikkelings- en uitvalsverschijnselen bij het LRS in het algemeen gunstig is, blijven bij een klein deel van de patiënten restverschijnselen bestaan. De prognose van deze langer bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen is ongunstig.
     Patiënten met LRS hebben een grotere dan normale kans om naast of na het LRS chronische aspecifieke lage rugpijn te ontwikkelen. Deze rugklachten dienen niet als onderdeel of restverschijnsel van het LRS beschouwd te worden, maar als een aparte klacht.
     Eén van de mogelijke verklaringen voor het ontstaan van chronische aspecifieke lage rugpijn bij LRS is dat angst voor invaliditeit of onherstelbare beschadiging van de rug patiënten in een vicieuze cirkel van inactiviteit en rugklachten kan brengen. Deze verklaring is echter nog niet door onderzoek bij LRS-patiënten onderbouwd. Een andere mogelijke verklaring is dat zich als gevolg van langer aanhoudende radiculaire pijn overgevoeligheid van het zenuwstelsel voor prikkeling (sensitisatie) ontstaat, zodat zich een chronisch pijnsyndroom ontwikkelt [8].

Hoofdstuk 4. Diagnose en behandeling

4.1. Diagnose

     In de eerste lijn wordt de diagnose LRS op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld. De huisarts zal de diagnose in het algemeen aan de hand van de kenmerkende symptomen al in een vroeg stadium stellen. Dat neemt niet weg dat de verzekeringsarts in de diagnostiek een belangrijke rol kan spelen. De diagnose kan gemist zijn of de aandoening die aanvankelijk op goede gronden was gediagnosticeerd, kan in de loop van de tijd evolueren, zodat een nieuwe beoordeling gewenst is. Ook kan het LRS ontstaan in de loop van arbeidsverzuim dat door een andere ziekte veroorzaakt werd.

4.1.1. Anamnese

     Het LRS wordt gekenmerkt door radiculaire pijn, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s). Typerend voor de meest voorkomende radiculaire pijn is dat deze uitstraalt in één been. De pijn is scherp (stekend, prikkend) van karakter. Ook kunnen er klachten zijn van dove, gevoelloze of koude plekken en tintelingen, of van krachtsverlies in voetheffers of kuiten. De radiculaire pijn is vaak houdingsafhankelijk en de patiënt kan de plaats van de pijn meestal goed aangeven. De lokalisatie van de radiculaire pijn verschilt per aangedane zenuwwortel (uitstraling volgens dermatomaal patroon):
- L4: frontolateraal bovenbeen en knie, anteromediaal onderbeen naar mediale malleolus en binnenzijde voet en grote teen;
- L5: posterolaterale zijde van de heup, via laterale zijde knie naar scheenbeen en boven- en onderzijde mediale deel voet, inclusief eerste tot en met vierde teen;
- S1: gluteaalstreek, via dorsale zijde bovenbeen naar dorsolaterale zijde onderbeen en boven- en onderzijde laterale voetrand, inclusief kleine teen.¹

1. Een illustratie van de dermatomen is onder meer te vinden in de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten van de NVAB [4].

     In 90% van de gevallen zijn de wortels van L5 of S1 aangedaan en straalt de pijn uit tot onder de knie. Indien de uitstralende pijn beperkt blijft tot gluteaalstreek, bovenbeen of lies kan er sprake zijn van een hooglumbaal radiculair syndroom (L1 tot en met L4). Belangrijk is dat rugpijn, indien aanwezig, niet op de voorgrond staat: de rugpijn wordt overvleugeld door pijn in het been. In het meest typische geval verergert de pijn in het been bij hoesten, niezen of persen. Toename van de pijn in de rug bij hoesten, niezen of persen heeft voor het LRS geen diagnostische betekenis. Incontinentie voor urine of feces is een ernstig symptoom, maar komt zelden voor.
     Wanneer het LRS veroorzaakt wordt door een wervelkanaalstenose of een recessus-lateralisstenose is er vaak sprake van een afwijkend klachtenpatroon en van een afwijkend beloop. Dit komt het meest voor bij mensen boven de 50 jaar, waarbij de vernauwing een gevolg is van degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. Het meest kenmerkende klachtenpatroon is dat van de neurogene claudicatio. Tijdens het lopen ontstaan dan proximaal beginnende pijn en soms neurologische prikkelings- en uitvalsverschijnselen in beide benen. De klachten verminderen niet bij stilstaan, zoals bij perifeer arteriële vaataandoeningen, maar bij het aannemen van een houding waarbij de lumbale wervelkolom geflecteerd wordt (zitten, voorovergebogen staan, hurken en fietsen). Het klachtenbeloop is meestal intermitterend. De uitstralende pijn volgt vaak een dermatomaal patroon, maar is in het algemeen minder heftig dan bij een discushernia. Bij onderzoek is de proef van Lasègue vaak negatief.
     Bij de diagnostiek van het LRS zullen huisarts en bedrijfsarts alert zijn op zeldzame, soms ernstige oorzaken van de symptomen. Signalen daarvoor zijn onder andere: begin van de klachten boven het 50ste levensjaar, uitgebreide neurologische verschijnselen, algemene malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis en onverklaard gewichtsverlies. Bij het vermoeden van een ernstige of zeldzame oorzaak van het LRS zal de huisarts naar een neuroloog verwijzen.

4.1.2. Lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en verwijzing

     Bij het lichamelijk onderzoek wordt nagegaan of de pijn een kenmerkend dermatomaal patroon volgt. Het belangrijkste deel van het lichamelijk onderzoek is de proef van Lasègue.¹ Als anamnestisch sprake is van krachtsverlies of sensibiliteitsstoornissen, kan hiernaar onderzoek worden gedaan. De kracht kan getest worden door het lopen op de hakken of de tenen en het testen van de kracht bij extensie van de grote teen tegen weerstand. De kniepeesreflex kan verlaagd zijn bij prikkeling van de wortel L4, de achilluspeesreflex bij het radiculair syndroom S1. Compressie van de wortel van L5 leidt niet tot verlaagde reflexen. De diagnostische waarde van het onderzoek naar reflexen en sensibiliteit is in de praktijk beperkt.
     Aanvullend, met name beeldvormend, onderzoek wordt alleen aangeraden als er een vermoeden is van één van de meer zeldzame oorzaken van het LRS, zoals een maligniteit. Aanvullend onderzoek is het terrein van de specialist.

1. Proef van Lasègue: De patiënt ligt op de rug en houdt het aangedane been passief, terwijl de onderzoeker het optilt, met vermijding van rotatie, ab- en adductie in de heup. De proef is positief als deze manoeuvre binnen een bepaalde hoek die het gestrekte been met de ondergrond maakt, gepaard gaat met (een verergering van) de uitstralende pijn tot onder de knie. Hoe kleiner de hoek waarbij de patiënt de pijn aangeeft, hoe groter de kans op een LRS. De grenswaarde ligt ongeveer bij 60 à 70 graden.

4.2. Differentiële diagnostiek en comorbiditeit

4.2.1. Niet radiculair uitstralende pijn

     Bij niet-radiculaire uitstralende pijn, of referred pijn, verloopt de uitstraling niet volgens het verzorgingsgebied van één of meer ruggenmergwortels. Kenmerken van niet-radiculaire uitstralende pijn zijn: uitstraling vaker in beide benen, niet volgens dermatomaal patroon maar diffuus over liezen, heupen, gluteaalstreek en achterzijde bovenbeen, niet voorbij de knie, dof en de patiënt kan de plaats van de pijn niet goed aangeven. Bij niet-radiculair uitstralende pijn kan bijvoorbeeld sprake zijn van:
- aspecifieke lage rugpijn;
- tumoren;
- ontstekingsprocessen;
- coxartrose;
- klachten uitgaande van het sacroiliacaal gewricht;
- bursitis trochanterica.

     Er kan ook sprake zijn van comorbiditeit van één van de hiervoor genoemde aandoeningen en het LRS tengevolge van een andere oorzaak.

4.2.2. Perifeer vaatlijden

     Pijn in één of beide benen bij lopen kan ook optreden als gevolg van perifeer arteriële aandoeningen (vasculaire claudicatio). Een belangrijk verschil met de neurogene claudicatio is het verdwijnen van de pijn bij stilstaan. Andere kenmerken van vasculaire claudicatio zijn: de pijn begint distaal en in het algemeen na een vaste loopafstand, arteriële pulsaties zijn afwezig of zwak.

4.3. Behandeling

     Uitgangspunt van de behandeling van het LRS in de eerste lijn is dat het natuurlijke beloop in het algemeen gunstig is. Voorlichting, begeleiding en pijnstilling zijn vaak voldoende [9,10]. De huisarts verwijst met spoed naar een neurochirurg bij een vermoeden van een cauda equinasyndroom, bij een acuut ontstane ernstige parese en bij een in de loop van enkele dagen progressieve parese [1].

4.3.1. Voorlichting en begeleiding

     Adequate informatie en vertrouwen in de begeleiding kunnen de angst en onzekerheid wegnemen en de pijn doen afnemen. Angst en onzekerheid (distress) zijn belangrijke oorzaken van het chronisch worden van klachten en beperkingen. De patiënt wordt geïnformeerd over de waarschijnlijke oorzaak van zijn klachten en over het natuurlijke beloop. De voorlichting behelst ook dat na het verdwijnen van de radiculaire pijn uitvalsverschijnselen en tegelijkertijd aanwezige rugklachten nog geruime tijd kunnen blijven bestaan. In de acute fase wordt de patiënt geadviseerd om zoveel als de klachten toelaten te blijven bewegen en dagelijkse activiteiten te blijven verrichten. Bedrust wordt niet geadviseerd omdat dit het genezingsproces niet versnelt, maar als de klachten door bedrust duidelijk minder worden, kan de patiënt daar de eerste weken wel gedoseerd gebruik van maken. De activiteiten worden zo spoedig mogelijk stapsgewijs uitgebreid, op geleide van de pijn en de stoornissen. Als de patiënt een meer intensieve en activerende begeleiding nodig heeft, kan hij hiervoor naar een fysiotherapeut verwezen worden. Er zijn geen aanwijzingen dat één specifieke behandeling de voorkeur verdient [9]. Bij een wervelkanaalstenose zijn adviezen en behandeling gericht op het aanpassen van houding, staan en lopen, hetgeen beperkingen in het werk kan geven [1].
     Pijnbestrijding bij het LRS is erop gericht de patiënt zijn dagelijkse activiteiten te laten hervatten dan wel uitbreiden. Omtrent de effectiviteit van pijnmedicatie bij het LRS bestaat nog onduidelijkheid. De pijn kan soms zo ernstig zijn dat ook morfine onvoldoende verlichting geeft. In dat geval zal de huisarts verwijzen voor vaststelling van de indicatie tot operatie.
     Na de acute fase worden de activiteiten in zes tot twaalf weken tijdcontingent uitgebreid tot het oude niveau. Onvoldoende vooruitgang na zes tot acht weken is een reden om te verwijzen met de vraag of er een operatie-indicatie is.

4.3.2. Chirurgische behandeling

     De NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom adviseert de huisarts om naar een neuroloog (bij voorkeur), neurochirurg of orthopedisch chirurg te verwijzen voor het vaststellen van een operatie-indicatie als er sprake is van onbeheersbare radiculaire pijn en als na zes tot acht weken ondanks conservatieve behandeling de pijn en hinder onvoldoende zijn afgenomen. Bij operatie zijn vermindering van de pijn en behoud of herstel van het dagelijks functioneren belangrijke behandeldoelen. Het is niet aangetoond dat de prognose van een parese door operatief ingrijpen verbetert. Om die reden is een ernstige of progressieve parese een relatieve indicatie voor operatie. Een absolute indicatie voor operatie is er bij een cauda equinasyndroom.
     Het resultaat van de chirurgische behandeling ten aanzien van de radiculaire pijnklachten is in het algemeen goed. De aanvankelijke verschillen tussen geopereerde en conservatief behandelde patiënten verdwijnen echter in de loop van vier tot tien jaar [11]. Het wegnemen van rugpijn is geen doel van de operatie.

Hoofdstuk 5. Werkhervatting

     Het beleid van zowel huisarts als bedrijfsarts zal bij een LRS, als er geen indicatie voor verwijzing is, in het algemeen gericht zijn op een stapsgewijze uitbreiding van activiteiten. Het is niet nodig om met werkhervatting te wachten tot de klachten zijn verdwenen. In de beginfase kunnen de pijnklachten wel zo ernstig zijn dat dit de werkhervatting belemmert. Als de vooruitgang goed is, kunnen de fysieke activiteiten in zes tot twaalf weken worden uitgebreid tot het oude niveau.
     Indien een patiënt met een LRS verwezen is, dient bij de advisering ten aanzien van werkhervatting rekening gehouden te worden met de diagnostiek en behandeling in de tweede lijn. Uitgangspunt is dat ook na een chirurgische interventie al snel begonnen kan worden met het opbouwen van activiteiten. Er is geen reden om werkhervatting na een operatie langdurig uit te stellen [4, 12]. Oefen- of revalidatieprogramma’s na de operatie kunnen herstel en werkhervatting bevorderen. Er zijn geen aanwijzingen dat een specifieke behandeling de voorkeur verdient. Intensieve oefeningen zijn niet schadelijk voor het herstel en heroperaties komen hierbij niet vaker voor dan bij minder intensieve reactivering. Rekening houdend met de stoornissen en beperkingen mogen na een operatie op termijn alle werkzaamheden weer verricht worden. Begeleiding door een (bedrijfs)fysiotherapeut kan in voorkomende gevallen een goede ondersteuning bieden, met het oog op zowel de geleidelijke uitbreiding van activiteiten als de noodzakelijke aanpassingen. Patiënten met lichte restverschijnselen kunnen soms toch aanzienlijke beperkingen houden voor specifieke werkzaamheden, terwijl deze stoornissen gemakkelijk over het hoofd gezien kunnen worden [13]. Lichte paresen of sensibiliteitsstoornissen manifesteren zich niet aan het begin van de dag of als de patiënt op de dag van het onderzoek geen belastend werk heeft gedaan, maar wel in de loop van de dag of na belasting, bijvoorbeeld na langere tijd staan of autorijden.
     Voor de re-integratie is het van belang dat de werkzaamheden (tijdelijk) worden aangepast en dat de werkgever de werknemer de gelegenheid geeft om geleidelijk terug te keren. Uitbreiding van de werkzaamheden kan tijdcontingent plaatsvinden.
     Bij stagnatie van herstel en werkhervatting moet, behalve met specifieke oorzaken, rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een (beginnend) chronisch pijnsyndroom. Voor zover chronische aspecifieke lage rugpijn een rol speelt, zij verwezen naar het desbetreffende protocol [7].

Hoofdstuk 6. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling

     Aan de poort van de Wet WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met het LRS voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

6.1. Sociaal-medische voorgeschiedenis

     Bij een langdurig bestaand LRS vormt de verzekeringsarts zich een oordeel over de oorzaken van de stagnatie in het herstelproces, in de wetenschap dat bij een adequate begeleiding de overgrote meerderheid van deze werknemers binnen drie maanden weer aan het werk is en dat ook operatieve behandeling een spoedige werkhervatting in het algemeen niet in de weg staat.
     De verzekeringsarts betrekt zijn analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets [14].
     Zijn beoordeling kan leiden tot de conclusie dat bij een werknemer belangrijke kansen in de behandeling en begeleiding zijn gemist.

6.2. Functionele mogelijkheden

     De meeste patiënten zullen twee jaar na het ontstaan van een LRS hiervoor niet meer intensief behandeld of begeleid worden. In de loop der tijd kunnen zij inadequate voorstellingen ontwikkeld hebben omtrent hun klachten en stoornissen, bijvoorbeeld dat bewegen en belasten schadelijk is of dat een restparese en sensibiliteitsstoornissen symptomen zijn van een actief LRS. Hierdoor kunnen naast fysieke beperkingen ook beperkingen zijn ontstaan op het gebied van het persoonlijk en sociaal functioneren
     De verzekeringsarts is alert op inconsistenties in de anamnese, bijvoorbeeld wisselende lokalisaties of niet-dermatomale uitstraling van de pijn en een constante niet bewegings- of houdingsafhankelijke pijn, en op aanwijzingen dat de werknemer nog steeds zoekt naar een medische oplossing voor een blijvende stoornis.
     Als er na twee jaar alleen sprake is van een LRS, zonder comorbiditeit, dan zullen beperkingen van de functionele mogelijkheden vooral voortkomen uit de resterende neurologische prikkelings- en uitvalsverschijnselen, te weten sensibiliteitsstoornissen, krachtverlies en de eventuele blijvende defecatie- en mictiestoornissen tengevolge van een cauda equinasyndroom.
     Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van een werknemer met een LRS zijn:
- aanpassing aan fysieke omgevingseisen;
• trillingsbelasting;
- dynamische handelingen;
• getordeerd buigen en tillen;
• lopen, trappenlopen en klimmen;
- statische houdingen;
• geknield of gehurkt actief zijn;
• zitten;
• staan tijdens het werk;
• gebogen en/of getordeerd actief zijn;
- sociaal functioneren;
• specifieke voorwaarden in verband met mictie- en defecatiestoornissen.

     Paresen kunnen leiden tot beperkingen voor specifieke vormen van arbeid, bijvoorbeeld autorijden.
     Beperkingen die niet of niet alleen het gevolg zijn van neurologische stoornissen, kunnen voortkomen uit comorbiditeit, bijvoorbeeld een chronisch pijnsyndroom, zoals chronische aspecifieke lage rugpijn.

6.3. Te verwachten beloop

     Twee jaar na het begin van het LRS valt geen neurologisch herstel meer te verwachten. In de praktijk blijkt soms nog wel enig functieherstel op te treden. Waarschijnlijk is dan sprake van compensatie van de stoornis door functies die intact gebleven zijn.

6.4. Behandeling en begeleiding

     Specifieke behandelingen gericht op herstel van neurologische stoornissen die twee jaar na het begin van het LRS nog bestaan, zijn niet voorhanden. Dat neemt niet weg dat er mogelijkheden kunnen zijn om de functionele mogelijkheden te verbeteren, bijvoorbeeld voorzieningen en aanpassingen. Als dat het geval is, overlegt en adviseert de verzekeringsarts dienaangaande.
     Als (volledige) re-integratie is uitgebleven door andere oorzaken dan de neurologische stoornissen van het LRS, bijvoorbeeld door een chronisch pijnsyndroom, aspecifieke lage rugpijn of andere comorbiditeit, overlegt de verzekeringsarts met betrokkene, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie en zijn actuele onderzoeksbevindingen.
     Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

Literatuur

1. Mens J.M.A., Chavannes A.W., Koes B.W., Lubbers W.J., Ostelo R.W., Spinnewijn W.E.M. e.a. NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom, eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 171-178.
2. Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999: 1999/18.
3. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom. Resultaat van een consensusbijeenkomst, gehouden op vrijdag 9 juni 1995 te Utrecht. Utrecht: CBO; 1995.
4. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten. Utrecht: NVAB; 2006.
5. Chavannes A.W., Mens J.M.A., Koes B.W., Lubbers W.J., e.a. NHG-standaard Aspecifieke lage rugpijn, eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 113-123.
6. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2003.
7. Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/15.
8. Snijders T.J., Ramsey N.F., Van Gijn J. [Functional imaging of the brain in the investigation of chronic unexplained pain]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151 (8): 461-465.
9. Luijsterburg P.A.J., Verhagen A.P., Ostelo RW.J.G., Van Os T.A.G., Peul W.C., Koes B.W. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome. A systematic review. In: Luijsterburg, P.A.J. Evidence based handelen bij het lumbosacraal radiculair syndroom [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2006.
10. Hagen K.B., Hilde G., Jamtvedt G., Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD001254.
11. Atlas S.J., Keller R.B., Wu Y.A., Deyo R.A., Singer D.E. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine 2005; 30(8): 927-935.
12. Ostelo R.W., De Vet H.C., Waddell G., Kerckhoffs M.R., Leffers P., Van Tulder M.W. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD003007.
13. Braakman R., Blaauw G., Gelpke G.J., Singh R., Slebus F. Effect van operatie op neurologische uitval door een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2619-2623.
14. UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij de Beleidsregels beoordelingskader poortwachter d.d. 17 oktober 2006 (Stcrt. 2006, 224, pag. 34-44).