rblz.|1| 

Kamerstukken II 2003-2004, 29 763

Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet)

Inhoudsopgave

rblz.|2| 

Algemeen

I. Inleiding en samenvatting

     Uit de Grondwet en uit internationale verdragen vloeit voort dat de Nederlandse overheid zorg draagt voor een stelsel van gezondheidszorg dat de Nederlanders toegang geeft tot noodzakelijke, kwalitatief goede medische zorg. Verzekering tegen ziektekosten is een belangrijk instrument om risico’s te delen en de toegang tot geneeskundige zorg veilig te stellen voor mensen die zorg nodig hebben. Het overheidsbeleid ten aanzien van de gezondheidszorg strekt zich onontkoombaar uit tot het terrein van de ziektekostenverzekeringen. Door historische oorzaken kent Nederland een verbrokkeld stelsel van ziektekostenverzekeringen voor gewone geneeskundige zorg. Voor een aanzienlijk deel van de bevolking is er een verplichte ziekenfondsverzekering. Een ander deel heeft zich particulier verzekerd, waarbij voor sommige risicogroepen de mogelijkheid bestaat een wettelijk vastgestelde standaardpakketpolis af te sluiten. Voor bepaalde groepen ambtenaren bestaan er specifieke, verplichte publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen.

Doelstellingen van het wetsvoorstel: meer doelmatigheid, minder centrale sturing, goede toegankelijkheid

     Met het wetsvoorstel Zorgverzekeringswet wil de regering vanaf 2006 een einde maken aan de huidige verbrokkelde situatie door het realiseren van één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. Dit nieuwe verzekeringsregime dient zoveel mogelijk bij te dragen aan een doelmatige en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg. De met de Zorgverzekeringswet door te voeren wijziging in het stelsel van ziektekostenverzekeringen staat niet op zichzelf, maar maakt deel uit van een breder georiënteerde herziening van de sturing en verantwoordelijkheidsverdeling van de gezondheidszorg.¹
     Met de vergrijzing van de bevolking, de snelle medisch-technologische ontwikkelingen en de uitbreiding van het aantal diagnose- en behandelingsmethoden zal de behoefte aan geneeskundige zorg de komende decennia verder toenemen. Om alle ingezetenen noodzakelijke, betaalbare zorg te kunnen blijven bieden, is een optimaal presterend gezondheidszorgsysteem, waarin alle betrokkenen gestimuleerd worden tot een gepast gebruik van medische voorzieningen, onontbeerlijk.
     De regering is van oordeel dat het stelsel van gezondheidszorg aanzienlijk aan presterend vermogen kan winnen door het systeem van centrale overheidssturing waar mogelijk plaats te laten maken voor een meer decentraal georganiseerd stelsel van gereguleerde concurrentie. Daartoe is vereist dat actoren in de zorg meer vrijheden én meer verantwoordelijkheden krijgen en dat zij onder gelijkwaardige condities hun rol kunnen vervullen. De noodzaak van deze ontwikkeling wordt in de sector en in de samenleving breed onderschreven.
     Het verzekeringsstelsel dient deze wijziging in de sturing van de zorg te ondersteunen. Dit wetsvoorstel voorziet daarom in het aanbrengen van gelijke condities voor verzekeraars en verzekerden en in het versterken van rollen van zowel burgers, zorgaanbieders als zorgverzekeraars, opdat zij worden aangemoedigd zo doelmatig mogelijk om te gaan met de gezondheidszorg. Burgers krijgen zowel meer financiële verantwoordelijkheden als meer invloed en reële keuzevrijheden bij het bepalen van hun zorgverzekering. Daarmee komen zorgverzekeraars in een positie waarin zij zich in onderlinge concurrentie actiever dienen in te spannen om voor hun verzekerden een gunstige prijs/prestatieverhouding bij zorgaanbieders rblz.|3| te bedingen. Zorgaanbieders dienen meer prestatiegericht te gaan werken en krijgen tevens meer mogelijkheden om zorg te bieden die aansluit bij de behoeften en wensen van burgers.
     De overheid behoudt de systeemverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg.

1. Wat betreft de planning en bouw van medische voorzieningen: Kamerstukken II 2000-2001, 27 659. Wat betreft de tarievenwetgeving: Kamerstukken II 2003-2004, 29 379. Wat betreft de herziening van het overeenkomstenstelsel: Kamerstukken II 2002-2003, 28 994. Zie ook de brieven aan de Tweede Kamer van 19 december 2003 en 12 maart 2004: Kamerstukken II 2003-2004, 23 619, nrs. 20 en 21.

Noodzaak tot hervorming van het huidige verzekeringsstelsel

     Het huidige Nederlandse stelsel van zorgverzekeringen kent een groot aantal verworvenheden, zoals ruimte voor particulier initiatief, een relatief sterke private grondslag en de daarbij behorende financiële verantwoordelijkheid van zowel ziekenfondsen als verzekeraars en een goede toegankelijkheid. De regering wil deze verworvenheden behouden en waar mogelijk versterken.
     Tegelijkertijd kenmerkt de huidige situatie zich door historisch gegroeide onvolkomenheden die een onderbenutting van de mogelijkheden van het verzekeringsstelsel tot gevolg hebben.
     Zo is in het bestaande stelsel de wijze waarop iemand verzekerd is of kan zijn afhankelijk van omstandigheden als zijn werksituatie, zijn inkomen, zijn burgerlijke staat en soms ook zijn gezondheidstoestand. Mensen in vergelijkbare inkomenssituaties betalen, afhankelijk van het voor hen geldende verzekeringsregime, soms sterk uiteenlopende premies. De mogelijkheden om van verzekeraar te veranderen zijn per verzekeringssegment verschillend. Soms zijn zij feitelijk afwezig als gevolg van risicoselectie, het verplicht deelnemen in een publiekrechtelijke regeling of het dwingende karakter van collectieve contracten. Door de beperkte omvang van de nominale premie in de ziekenfondsmarkt is het financieel belang van de ziekenfondsverzekerde bij een bewuste keuze van zijn verzekeraar nog beperkt.
     De segmentering van de zorgverzekeringsmarkt brengt ook intransparantie met zich mee, waardoor voordelen van een homogene markt onbenut blijven.
     Het ongelijke speelveld in het verzekeringssysteem veroorzaakt ook verschillen in oriëntatie tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Zo zijn ziekenfondsen - die een acceptatieplicht kennen - gericht op het contracteren van zorg voor hun verzekerden, terwijl particuliere verzekeraars van oudsher sterk op risicoselectie zijn georiënteerd.

     De verschillen en marktimperfecties op het vlak van acceptatie, keuzemogelijkheden, eigen verantwoordelijkheid en financiering belemmeren de keuzevrijheid en mobiliteit van verzekerden. Als gevolg daarvan kunnen zij hun zorgverzekeraars onvoldoende aansporen om hun potentiële rol als contractpartij van zorgaanbieders voldoende te ontplooien. Dat draagt eraan bij dat kostenbeheersing in de gezondheidszorg in hoge mate een zaak blijft van centrale aanbodregulering en tariefstelling door de overheid. Daardoor kan deregulering, die uit oogpunt van doelmatigheid en doeltreffendheid van het gezondheidszorgsysteem gewenst is, onvoldoende van de grond komen. In de visie van de regering is een eenduidig, en voor verzekerden en verzekeraars transparant verzekeringsstelsel waarin alle deelnemers onder gelijke condities participeren, een voorwaarde voor een duurzaam en betaalbaar zorgstelsel in de toekomst. Het wetsvoorstel creëert dit noodzakelijke gelijke speelveld en creëert een systeem van checks and balances in de betrekkingen tussen verzekerden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Meer keuzevrijheid en verantwoordelijkheid voor de verzekerde

     Door de nieuwe Zorgverzekeringswet krijgt iedere ingezetene de mogelijkheid een verzekeringsovereenkomst te sluiten met de zorgverzekeraar van zijn keuze. De solidariteit binnen het stelsel komt tot uitdrukking in een rblz.|4| verzekeringsplicht voor de burgers en een acceptatieplicht voor de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben de plicht om iedereen, ongeacht persoonlijke kenmerken, tegen gelijke condities een zorgverzekering aan te bieden. De wet geeft aan op welke vormen van zorg de zorgverzekering betrekking heeft.
     Verzekeraars kunnen hun verzekerden keuzemogelijkheden voorleggen wat betreft de wijze van vergoeding, service-elementen en de hoogte van het eigen risico en de daaraan verbonden premiekorting. Het kostenbewustzijn van de verzekerde wordt gestimuleerd door een nominale premie (waarmee op macroniveau circa 45% van de verzekering wordt gefinancierd) en een no-claimteruggaveregeling. De verzekeraar mag zelf de nominale premie vaststellen, maar dient aan iedereen voor hetzelfde verzekeringsarrangement dezelfde premie in rekening te brengen. De maximale hoogte van de teruggave uit hoofde van de no-claimteruggaveregeling is voor iedereen gelijk.
     De verzekeringsmarkt wordt transparanter voor de consument omdat het onderscheid tussen particulier en ziekenfonds en daarmee ook alle wettelijke opslagpremies komen te vervallen. Verbeteringen in de beschikbaarheid van keuze-informatie over prestaties van zorgverzekeraars dragen bij aan een verdere versterking van de positie van de burger op de zorgverzekeringsmarkt. De Zorgverzekeringswet voorziet er hiertoe in dat er een vergelijkend overzicht beschikbaar is van de elementen die voor hem bepalend zijn bij het maken van zijn keuze voor een zorgverzekering. Ook particuliere initiatieven op dit gebied zoals de Report Card Verzekeraars die momenteel door de Consumentenbond wordt ontwikkeld, verdienen in dit verband vermelding.

Meer concurrentie en invloed voor de zorgverzekeraar

     Het wetsvoorstel geeft de zorgverzekeraars een belangrijke rol in het model van gereguleerde concurrentie.
     Zij treden op als onderhandelingspartners van de zorgaanbieders als het gaat over de prijs, inhoud en organisatie van de zorg. Zij mogen bij de uitvoering van de wet winstbeogend zijn. Naar hun verzekerden hebben zij een wettelijke zorgplicht, die zij op verschillende manieren kunnen invullen. De zorgverzekeraars kunnen afspraken maken met zorgverleners en hun verzekerden keuzes laten binnen het gecontracteerde zorgaanbod. De zorgverzekeraars kunnen ook de verzekerde geheel zelf laten bepalen tot welke zorgverlener hij zich wil wenden en de verzekerde de kosten van die zorg vergoeden, waarbij zij op verzoek van de verzekerde bemiddelen bij het vinden van zorgverleners. Het gegeven dat alle verzekerden ongeacht leeftijd of gezondheid jaarlijks van zorgverzekeraar kunnen veranderen, vormt een belangrijke stimulans voor een goede dienstverlening en een doelmatige zorginkoop en versterkt de concurrentie tussen zorgverzekeraars.
     Doordat er geen risicoselectie mogelijk is, wint het afdwingen van betere prestaties van zorgaanbieders voor de zorgverzekeraar aanmerkelijk aan belang. De geleidelijke liberalisering van de zorginkoopmarkt, die voor een belangrijk deel ook met andere wetgeving wordt ondersteund, zal de positie van de verzekeraars ten opzichte van de zorgaanbieders versterken.
     Door het wegvallen van de grenzen tussen de verschillende verzekeringsvormen strekt de verzekerdenmarkt zich voor alle zorgverzekeraars uit tot alle ingezetenen. Dit betekent voor de huidige ziekenfondsen en particuliere verzekeraars die de Zorgverzekeringswet willen gaan uitvoeren een aanzienlijke uitbreiding van het marktpotentieel.
     De mogelijkheid voor het afsluiten van collectieve contracten blijft bestaan. Daarmee kan een bijdrage geleverd worden aan een geïntegreerd preventie- en verzuimbeleid en kunnen bijvoorbeeld patiëntenverenigingen afspraken over zorg op maat maken.

rblz.|5| 
Meer maatwerk en prestatiegerichtheid door zorgaanbieders

     De vernieuwing van het verzekeringsstelsel zal eraan bijdragen dat de verzekeraars hogere eisen zullen gaan stellen aan hun contracten met zorgaanbieders, zowel kwalitatief als financieel. Verruiming van de contracteermogelijkheden voor verzekeraars en aanbieders, prestatiegerichte bekostigingssystemen (zoals het systeem van diagnose-behandelingcombinaties dat momenteel wordt ingevoerd) en het beschikbaar komen van vergelijkende informatie over prestaties van zorgaanbieders ondersteunen deze ontwikkeling. Zorgaanbieders zullen meer prestatiegericht moeten gaan werken, maar krijgen ook meer mogelijkheden om zich van elkaar te onderscheiden en maatwerk te leveren.

Minder bureaucratie en administratieve lasten

     Door genoemde verschuiving van directe overheidsregulering naar meer verantwoordelijkheid voor de betrokken partijen in de zorg is het mogelijk onnodige bureaucratie en de administratieve lastendruk te verminderen. Het huidige stelsel kent ook veel administratieve rompslomp die voortvloeit uit het "grensverkeer" tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars als gevolg van veranderingen in de inkomenssituatie.

Overheid draagt zorg voor sociale randvoorwaarden

     De regering beoogt een verzekeringsstelsel te creëren dat enerzijds het nemen van eigen verantwoordelijkheid en marktwerking aanmoedigt en anderzijds een stevige verankering geeft aan sociale randvoorwaarden (solidariteit tussen inkomens en risico’s). Die sociale randvoorwaarden komen tot uitdrukking in een aantal wettelijke waarborgen.
     In de eerste plaats is er de acceptatieplicht, die een wettelijk verzekerd pakket betreft dat grosso modo zal overeenkomen met het huidige ziekenfondspakket.
     Per verzekeringsmodel dat een verzekeraar aanbiedt, geldt één nominale premie die voor alle verzekerden gelijk is, ongeacht hun leeftijd of ziekterisico. Verzekerden jonger dan 18 jaar betalen geen premie. Die wordt voor deze groep uit een rijksbijdrage gefinancierd. Er komt ook een einde aan de huidige, willekeurige inkomenseffecten bij grensovergangen tussen ziekenfonds, particuliere markt en publiekrechtelijke verzekering. Mensen voor wie de hoogte van de nominale premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is, kunnen op grond van een afzonderlijk wetsvoorstel (Wet op de zorgtoeslag) voor een zorgtoeslag in aanmerking komen. Met de zorgtoeslag wordt een belangrijke relatie gelegd tussen draagkracht en de berekende premielast. Zo krijgt de solidariteit tussen inkomens een duidelijke en herkenbare plaats in het nieuwe stelsel van ziektekostenverzekering.
     Werkgevers dragen bij aan de financiering door middel van een verplichte werkgeversbijdrage (in de vorm van een verplichte vergoeding aan hun werknemers over de door deze werknemers over het loon verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage). De inkomensafhankelijke bijdragen worden aangewend om een goed werkend systeem van risicoverevening in stand te houden. Uitkeringen uit het vereveningsfonds voorkomen dat er voor de zorgverzekeraar financiële nadelen voortvloeien uit een onevenredige verdeling van verzekeringsrisico’s.
     Het wetsvoorstel voorziet tevens in een wettelijk geregeld onafhankelijk toezicht op de zorgverzekeraars, teneinde de overheid de noodzakelijke informatie te verschaffen om verantwoording af te leggen aan het parlement over het functioneren van het zorgverzekeringsstelsel als geheel.

rblz.|6| 
Tot slot

     Tegen de achtergrond van de hervormingen in het zorgstelsel in de laatste vijftien jaar (zoals invoering van mededinging in de ziekenfondsverzekering en invoering van solidariteitsoverdrachten in de particuliere verzekeringen) acht de regering de wettelijke regeling van de nieuwe zorgverzekering eerder een logische, noodzakelijke vervolgstap dan een breuk met het verleden. De regering kiest, gelet op de private elementen die zowel de ziekenfondsverzekering als de particuliere verzekeringen zijn blijven kenmerken, bewust voor een privaatrechtelijke vormgeving van de zorgverzekering. Van belang is daarbij dat de Europese Commissie als vanzelfsprekend aanneemt dat de vrijheid van de lidstaten van de Europese Unie om hun stelsel van sociale zekerheid naar eigen inzichten in te richten, ook de vrijheid impliceert de dekking van het verzekeringsrisico over te laten aan private verzekeringsondernemingen. Daarbij kunnen in het algemeen belang eisen aan die ondernemingen worden gesteld. Ruimte voor eigen initiatief en ondernemerschap gaat in het wetsvoorstel gepaard met sterke publieke randvoorwaarden. Op deze wijze kunnen de sociale traditie van het ziekenfonds en de markttraditie van de particuliere verzekering worden samengebracht. Zowel ziekenfondsen als particuliere ziektekostenverzekeraars kunnen zich omvormen tot verzekeringsmaatschappijen die als zorgverzekeraars de Zorgverzekeringswet uitvoeren. Aldus is de continuïteit in het functioneren van het zorgstelsel genoegzaam gewaarborgd. Alle verzekerden zullen onder de paraplu van de Europese socialezekerheidsverordening komen. De verzekerden die in het buitenland wonen of verblijven, kunnen ter plaatse medische zorg genieten ten laste van de Nederlandse verzekering.

     De Zorgverzekeringswet vervangt de Ziekenfondswet (Zfw), de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz 1998) en de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (Wet MOOZ), die met het van kracht worden van dit wetsvoorstel worden ingetrokken. Onderstaande tabel geeft een schematisch overzicht van de belangrijkste hierboven beschreven veranderingen uit hoofde van dit wetsvoorstel.

rblz.|7| 

 
II. Achtergrond van het wetsvoorstel

Eisen aan het systeem van gezondheidszorg

     De regering acht het een blijvende overheidsverantwoordelijkheid dat noodzakelijke gezondheidszorg van goede kwaliteit voor alle Nederlanders toegankelijk is, ongeacht hun leeftijd, gezondheidstoestand of inkomenspositie. Een solide borging van dit publieke belang stelt hoge eisen aan het systeem van gezondheidszorg, zowel op medisch en zorginhoudelijk gebied als vanuit een oogpunt van doelmatige uitvoering en beheerste kostenontwikkeling.
     De laatste jaren is het besef toegenomen dat met het huidige stelsel van organisatie en financiering van de zorg niet langer op een evenwichtige manier aan deze eisen kan worden voldaan. De geleidelijk gegroeide, gedetailleerde overheidssturing binnen het zorgstelsel vormt steeds meer een belemmering voor een kwalitatief goed en doelmatig functionerende zorgsector. Een teveel aan centrale regelgeving en het ontbreken van adequate (markt)prikkels staan thans in de weg aan het realiseren van een innovatief zorgaanbod met een goede prijs-prestatieverhouding. Daarnaast roept ook de aanzienlijke stijging van de zorguitgaven van de laatste jaren als zodanig vragen op over de houdbaarheid van het stelsel op langere termijn.¹

1. In 2001 en 2002 groeide het zorgvolume in totaal met ruim 14%. De reële economische groei bedroeg in die periode zo’n 1,5%. De zorgquote (aandeel van de zorguitgaven in het bruto binnenlands product) steeg van zo’n 8,5% in 2000 naar circa 9,7% in 2003.

Toekomstige ontwikkelingen

     De eisen die aan het gezondheidszorgsysteem worden gesteld, zullen de komende jaren alleen maar toenemen. De Nederlandse bevolking vergrijst en krijgt daardoor een steeds grotere zorgbehoefte. Die ontwikkeling zal zich, gezien de samenstelling van de bevolking, nog tientallen jaren voortzetten.

Langetermijnprognose vergrijzing Nederlandse bevolking (Bron: CBS, Statline 1 september 2004):

 
     rblz.|8| Ook het profiel van de zorgvrager is aan verandering onderhevig. De burger heeft meer uitgesproken wensen ten aanzien van de aard en kwaliteit van de geboden zorg. Daarnaast is er de voortgaande ontwikkeling in de medische technologie, die maakt dat er steeds meer mogelijk wordt. Dit alles brengt echter ook aanzienlijke kosten met zich.

     In de periode 1998-2002 is het aandeel van de zorgkosten in het bruto binnenlands product sterk toegenomen, sterker dan in andere Europese landen. Dit heeft geresulteerd in een zorgquote ultimo 2003 van circa 9,7%. Langetermijnverkenningen van de Sociaal-Economische Raad (SER), het Centraal Planbureau en de Studiegroep begrotingsruimte geven aan dat Nederland er zich op moet voorbereiden dat deze quote als gevolg van de genoemde ontwikkelingen kan oplopen naar 13 à 15% in 2040. Deze kostenstijging wordt niet alleen door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) veroorzaakt, ook de uitgaven aan curatieve zorg nemen toe naarmate meer mensen ouder worden.

Noodzaak tot herziening van het zorgstelsel

     Met het oog op de gestelde en soms ook niet goed met elkaar te verenigen huidige en toekomstige eisen acht de regering een herziening van het stelsel van organisatie en financiering van de gezondheidszorg noodzakelijk. Immers, de voor een deel onvermijdelijk oplopende zorgquote vereist des te meer dat het zorgstelsel met de schaarse beschikbare middelen optimaal presteert. Om ook in de toekomst de kwaliteit van onze gezondheidszorg te kunnen waarborgen, dient het veranderend vermogen van de zorgsector te groeien. Met het oog op de betaalbaarheid van de gezondheidszorg zijn een doelmatige verlening van zorg én een gepast zorggebruik nodig. De organisatie- en financieringsstructuur van de zorg dienen daarvoor meer en betere stimulansen te verschaffen. Het waarborgen van de toegankelijkheid van de zorg vereist dat het zorgstelsel wordt geschraagd door een robuust georganiseerde risico- en inkomenssolidariteit.

     Om deze doelstellingen te bereiken, streeft de regering naar een nieuwe balans in de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en maatschappelijke actoren. Die balans krijgt gestalte door het geleidelijk verminderen van directe overheidsregulering van het zorgaanbod, onder het gelijktijdig doen ontstaan van meer vrijheden én verantwoordelijkheden voor de actoren in de zorg: zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgvragers respectievelijk verzekerden. De regering streeft daarmee naar een stelsel van gereguleerde marktwerking, waarin de overheid steeds meer zal optreden als kadersteller en toezichthouder. Binnen de door de wetgever geformuleerde kaders krijgen de betrokken actoren meer keuzemogelijkheden, beleids- en beslissingsruimte én meer concurrentieprikkels. Er treedt aldus een verschuiving op van directe regulering van het zorgaanbod door de centrale overheid naar regulering van markten waarop verzekerden/zorgvragers, zorgverzekeraars en aanbieders van zorg elkaar ontmoeten.
     Hierbij past ook dat het zorgsysteem de burger er, meer dan thans het geval is, toe aanzet zijn eigen verantwoordelijkheid te nemen voor zijn gezondheid, zijn gezondheidszorg en de verzekering tegen ziektekosten. Hij dient ook de mogelijkheid te krijgen aan die verantwoordelijkheid daadwerkelijk invulling te geven. Tegelijk mag het vergroten van die eigen verantwoordelijkheid niet met zich brengen dat degenen die minder in staat zijn deze waar te maken, op enigerlei wijze van de zorg worden uitgesloten.

rblz.|9| 
Condities voor gereguleerde concurrentie

     De werking van concurrentie in de gezondheidszorg is complex. Drie onderling verbonden marktpartijen moeten ondanks obstakels als kennisasymmetrie en "moral hazard" een toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige en doelmatige gezondheidszorg bewerkstelligen. Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden tussen de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt.
     De zorginkoopmarkt bestaat op zijn beurt weer uit verschillende segmenten of deelmarkten als gevolg van verschillen in de aard van de verleende zorg. Al naargelang de zorgverlening niet-uitstelbaar of juist planbaar is, complex in de zin van multidisciplinair of eenvoudig (monodisciplinair), kapitaalintensief of kapitaalextensief, kunnen de mogelijkheden voor concurrentie variëren. Omdat de uitkomst van deze marktprocessen in hoge mate afhankelijk is van het gedrag van genoemde partijen, heeft de overheid de cruciale rol om de juiste condities te scheppen, de juiste spelregels op te stellen en daarop toezicht te regelen.

     Wil het concept van gereguleerde marktwerking goed kunnen werken, dan dient het verzekerings- en financieringssysteem daar qua structuur goed bij aan te sluiten. De bestaande structuur schiet daarin tekort omdat verschillende verzekeringsarrangementen, met verschillende en soms tegengestelde prikkels naast elkaar bestaan. Zo wordt in de particuliere verzekering risicoselectie beloond, terwijl deze in de ziekenfondsverzekering is uitgesloten. Ook zijn er verschillen in overstapmogelijkheden en in verantwoordelijkheden jegens de verzekerden. De regering acht het bestaan van deze verschillen prohibitief voor de ontwikkeling van een gezonde en volwaardige ontwikkeling van zowel de zorgverzekerings- als de zorginkoopmarkt. De in de visie van de regering noodzakelijke versterking van marktprikkels en checks and balances in de betrekkingen tussen de hoofdrolspelers in de zorg vergt dat er één homogene markt is voor verzekeraars, in die zin dat alle verzekeraars aan dezelfde spelregels zijn onderworpen, zowel jegens hun verzekerden als jegens de zorgaanbieders en de overheid. Dit wetsvoorstel voorziet daarin. Alhoewel het nieuwe verzekeringsstelsel evenals het bestaande private en publieke kenmerken combineert, wint het ten opzichte van het huidige stelsel duidelijk aan transparantie en homogeniteit.

     Zorgverzekeraars zullen in onderlinge concurrentie voor hun verzekerden optreden. In de visie van de regering gaat het om een nieuw type verzekeraar dat zowel kenmerken heeft van de bestaande particuliere verzekeraar als van het huidige ziekenfonds. De zorgverzekeraars vervullen de door de regering gewenste centrale rol in het model van gereguleerde concurrentie als zij optreden als doelmatige, klantgerichte regisseurs van de zorg. Om dat te bevorderen, hebben de zorgverzekeraars een wettelijke zorgplicht. De financiering van zorgverzekeraars wordt bovendien zo ingericht dat zij zich vooral op zorgregie gaan richten en niet op het selecteren van verzekerden op basis van hun gezondheidsvooruitzichten. Daarvoor is nodig dat ze in voldoende mate risicodragend zijn, dat er een adequaat risicovereveningssysteem is en dat er gezonde concurrentieverhoudingen zijn.

     Het Centraal Planbureau heeft in zijn studie "Zorg voor concurrentie" ¹ de belangrijkste voorwaarden voor concurrentie benoemd. Een eerste is de betwistbaarheid van marktposities. Zoals de regering de afgelopen jaren in vele nota’s en wetsvoorstellen heeft uiteengezet, heeft de deregulering van de aanbodkant van de zorginkoopmarkt in Nederland hoge prioriteit. Het gaat hier met name om de verruiming van de mogelijkheden voor opleiding tot het artsenberoep en voor het kunnen starten van ondernemingen die zorg aanbieden. De voorgestelde vernieuwingen van de rblz.|10| Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) en de vervanging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen door de Wet toelating zorginstellingen zijn hoofdzakelijk hiervoor bedoeld. Deze wetten maken het mogelijk dat de toelating tot de markt niet afhankelijk is van een bouwvergunning, dat winstoogmerk kan worden toegestaan en dat er maatwerk kan worden geleverd bij het prijsbeleid. Deze maatregelen worden met dit wetsvoorstel nog versterkt door de functionele omschrijving van de wettelijke aanspraken. Daarmee krijgen verzekeraars en verzekerden meer mogelijkheden om voor vernieuwende doelmatige oplossingen te kiezen waarmee nieuwe vormen van zorgaanbod worden gestimuleerd.
     Een andere door het Centraal Planbureau benadrukte voorwaarde is de transparantie van markten. Die is nodig om een evenwichtige onderhandelingssituatie tussen de vraag- en aanbodzijde tot stand te kunnen brengen. De regering bevordert daarom de noodzakelijke ontwikkeling en invoering van instrumenten voor prestatiemeting, heldere verantwoording over de geleverde kwaliteit en consumenteninformatie. Evenals de maatregelen om de concurrentie op de zorgmarkten te bevorderen, zijn deze maatregelen niet allemaal in extenso onderwerp van dit wetsvoorstel.
     Datzelfde geldt voor het sectorspecifieke toezicht dat nodig is om de concurrentie in de gezondheidszorg op een verantwoorde manier te stimuleren en waar nodig te corrigeren. Cruciaal in dit verband is de oprichting van een sterke Zorgautoriteit. De regering heeft zich ten doel gesteld de wet die daarvoor de basis vormt tegelijk met de Zorgverzekeringswet in werking te doen treden. Voor een meer uitgebreide beschrijving van doel, taken en bevoegdheden van de Zorgautoriteit zij verwezen naar de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van 10 september 2004.²
     De regering is van mening dat met hetgeen in de Zorgverzekeringswet is geregeld in samenhang met wat daarbuiten op de gezondheidszorgmarkten wordt verbeterd op het terrein van mededinging, transparantie en toezicht, de voorwaarden kunnen worden vervuld om de gewenste uitkomst van de marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg te bewerkstelligen. De regering onderschrijft daarmee de conclusie die het Centraal Planbureau in de eerder genoemde studie trekt, namelijk "dat het door het kabinet voorgestane zorgstelsel, meer dan het huidige stelsel, perspectief biedt op zorg die zowel kosteneffectief als toegankelijk is en dat onzekerheden die met een nieuw stelsel gepaard gaan de invoering ervan niet in de weg behoeven te staan".

1. Centraal Planbureau, "Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel", januari 2003.
2. Kenmerk Z/PB-2516069.

Stapsgewijze invoering van concurrentie

     De regering acht bovenstaande conclusie te meer gerechtvaardigd, daar zij kiest voor een stapsgewijze en weloverwogen aanpak bij de toepassing van concurrentie. Al naargelang de mogelijkheden de zorgverlening in concrete producten en diensten te kunnen uitdrukken en afhankelijk van de karakteristieken van de verschillende deelmarkten, zoals hierboven beschreven, wordt het concurrentiemechanisme geactiveerd. Door dit stapsgewijs te doen, zijn de gevolgen overzienbaar en kunnen de opgedane ervaringen bij volgende stappen worden benut. De eerste stappen zullen worden gezet bij ongeveer 10% van de ziekenhuiszorg en bij de fysiotherapie. De Tweede Kamer is hierover separaat geïnformeerd.¹

1. Kamerstukken II 2003-2004, 29 248, nr. 5, en Kamerstukken II 2003-2004, 29 200, XVI, nr. 276.

Ontwikkeling van het stelsel van ziektekostenverzekeringen voor geneeskundige zorg

     Ziektekostenverzekering is in Nederland heel lang een louter private aangelegenheid geweest. Vanaf het begin van de 20e eeuw zijn diverse pogingen gedaan de ziektekostenverzekering wettelijk te regelen, maar tot 1941 zijn alle pogingen daartoe steeds mislukt.¹
     Nederland kende tot dat jaar een stelsel van private ziekenfondsen. Naar rblz.|11| burgerlijk recht waren ziekenfondsen - overwegend - onderlinge waarborgmaatschappijen. Individuen konden vrijwillig lid worden van een ziekenfonds. Tegen een vaste premie boden de ziekenfondsen hulp in natura. Primair omvatte de hulp waarop aanspraak bestond huisartsenhulp. Ziekenfondsen betaalden huisartsen een abonnementshonorarium, dat wil zeggen een vast bedrag per ingeschreven ziekenfondspatiënt per jaar. Voor dat bedrag kon de patiënt de huisarts elke keer raadplegen als dat nodig was. Toen in de medische beroepsuitoefening meer specialisatie ontstond, bepaalden de ziekenfondsen in hun verzekeringsvoorwaarden dat een medisch specialist alleen voor rekening van het ziekenfonds mocht worden geraadpleegd als er een verwijzing van de huisarts was. Het ziekenfonds werd gezien als een sociale instelling die er vooral moest zijn voor mensen met een laag inkomen. Tegen een lage premie werd voor de ziekenfondsverzekerden de toegang tot de gezondheidszorg gewaarborgd. Artsen namen genoegen met lage tarieven, maar bedongen dat ziekenfondsen mensen die "particuliere" tarieven konden betalen niet als verzekerde zouden toelaten. Onder druk van de artsenorganisatie namen de ziekenfondsen in hun statuten een "welstandsgrens" op. Mensen die meer verdienden dan deze welstandgrens mochten niet worden toegelaten tot het ziekenfonds, of moesten, als zij verzekerd waren, bij overschrijding van de welstandsgrens het ziekenfonds weer verlaten. Het verschijnsel welstandsgrens (of loongrens/inkomensgrens) speelt tot op de dag van vandaag een rol in de Nederlandse ziekenfondsverzekering.
     Ziekenfondsen waren, als gezegd, sociale instellingen die zich sterk door solidariteitsoverwegingen lieten leiden. Het verschijnsel medische selectie kwam nauwelijks voor; de premies voor jong en oud, ziek en gezond, waren gelijk. Er was wel concurrentie tussen ziekenfondsen, maar die spitste zich niet toe op risicoselectie. In 1940 was ruim 50% van de bevolking vrijwillig ziekenfondsverzekerd, en dat was het minst welgestelde deel.
     Tijdens de Tweede Wereldoorlog is de ziekenfondsverzekering alsnog in de publiekrechtelijke sfeer gekomen. Onder invloed van de Duitse sociale wetgeving van Bismarck werd de ziekenfondsverzekering verplicht voor werknemers met een loon onder een bepaalde grens (de loongrens).² De ziekenfondsen behielden hun privaatrechtelijk karakter, maar moesten om de verplichte verzekering te kunnen uitvoeren, door de overheid worden toegelaten. Er kwam overheidstoezicht op de ziekenfondsen. Voor de verplicht verzekerden werd de hoogte van de premie inkomensafhankelijk. Het naturakarakter van de verzekering, met daaraan gekoppeld het stelsel van overeenkomsten met (private) zorgaanbieders, bleef volledig intact. Het Ziekenfondsenbesluit 1941 ³ bleef, ontdaan van ongewenste aspecten uit de bezettingstijd, na de Tweede Wereldoorlog en het herstel van het democratische parlementaire stelsel gehandhaafd en heeft tot 1964 gefunctioneerd. Toen kwam de Zfw tot stand die, hoewel vele malen gewijzigd, nog steeds van kracht is. De verhouding ziekenfonds-verplicht verzekerde kreeg een publiekrechtelijk karakter. Ziekenfondsen konden aan niet-verplicht verzekerden met een inkomen onder de inkomensgrens op vrijwillige (en privaatrechtelijke) basis een ziekenfondsverzekering blijven aanbieden.
     Voor groepen ambtenaren werkzaam bij lagere overheden kwamen in de jaren ’50 specifieke publiekrechtelijke ziektekostenvoorzieningen tot stand.

1. Zie hieromtrent: memorie van toelichting bij de ontwerp-Ziekenfondswet: Kamerstukken II 1961-1962, 6808, nr. 3, blz. 6-8.
2. Hoewel de premiebetaling verplicht was, gold de verhouding ziekenfonds-verplicht verzekerde onder de vigeur van het Ziekenfondsenbesluit toch als een privaatrechtelijke verzekeringsverhouding; aldus HR 13 maart 1959, NJ 1962, nr. 339.
3. Besluit van 1 augustus 1941, Verordeningenblad voor het bezette Nederlandsche gebied, 1941, nr. 160.

     Met het stijgen van de kosten van de gezondheidszorg werd het ook voor hoger betaalden steeds meer een noodzaak zich tegen ziektekosten te verzekeren. Het was ziekenfondsen niet toegestaan die hoger betaalden verzekeringen aan te bieden. En zo ontstonden naast de ziekenfondsen particuliere ziektekostenverzekeraars. Binnen de particuliere ziektekostenverzekering geldt, naast een nominale premieheffing, een stelsel van restitutie: de verzekerde krijgt de kosten die hij voor geneeskundige rblz.|12| verzorging heeft moeten maken, voor zover door de polis gedekt, van de verzekeraar vergoed. Veel particuliere ziektekostenverzekeraars zijn in de jaren ’50 van de 20e eeuw door en vanuit ziekenfondsen opgericht. Die nieuwe verzekeraars gingen geleidelijk aan meer hun eigen weg, vooral ook omdat het via wetgeving aan ziekenfondsbestuurders verboden werd om ook zitting te nemen in het bestuur van een particuliere verzekeringsinstelling. Aldus voltrok zich een scheiding tussen het "publieke" ziekenfondssegment en het "private" ziektekostenverzekeringssegment. Voor particuliere ziektekostenverzekeringen golden lange tijd geen andere wettelijke regels dan de algemene regels voor het schadeverzekeringsbedrijf. De overheid bemoeide zich niet met de inhoud van de verzekeringspakketten, noch met de premie en het acceptatiebeleid.
     Lange tijd volgden de particuliere verzekeraars het acceptatie- en premiebeleid dat gangbaar was in de vrijwillige ziekenfondsverzekering. Risicoselectie kwam nauwelijks voor, evenmin als premiedifferentiatie naar leeftijd. Daarin kwam in de jaren ’70 en ’80 verandering. Vóór die tijd richtten de particuliere verzekeraars zich nauwelijks op de groep vrijwillig ziekenfondsverzekerden. Op den duur werd het voor jongeren steeds aantrekkelijker zich particulier te verzekeren. Steeds meer particuliere verzekeraars boden jongeren polissen met een lager premieniveau dan dat van de vrijwillige ziekenfondsverzekering. Ouderen werden daarentegen met steeds hogere premies geconfronteerd. Voor hen was het vaak aantrekkelijk om over te stappen naar het vrijwillig ziekenfonds. Het vrijwillig ziekenfonds kwam in een spiraal van uitstroom van goede risico’s en instroom van slechte risico’s. In 1986 besloot de overheid de vrijwillige ziekenfondsverzekering op te heffen. Sindsdien kennen wij in Nederland nog uitsluitend de verplichte ziekenfondsverzekering. Een deel van de vrijwillig ziekenfondsverzekerden werd krachtens wettelijke aanwijzing verplicht verzekerd, een ander deel was voortaan aangewezen op de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt. De particuliere verzekeraars kregen een groter aantal potentiële klanten, maar werden ook met bijzondere wettelijke maatregelen geconfronteerd. De Wtz deed haar intrede, later opgevolgd door de Wtz 1998.
     Ingevolge deze wet zijn particuliere ziektekostenverzekeraars verplicht naast de maatschappijpolissen die zij in aanbieding hebben, ook een zogenaamde overeenkomst van standaardverzekering (Wtz-standaardpakketpolis) aan te bieden, waarvan de inhoud aan wettelijke voorschriften moet beantwoorden. De verzekeraars zijn verplicht bepaalde groepen krachtens de wet aangewezen personen desgevraagd te accepteren voor een Wtz-standaardpakketpolis. Deze groepen personen omvatten onder meer:
- voormalig vrijwillig ziekenfondsverzekerden;
- voormalig verplicht ziekenfondsverzekerden die het ziekenfonds wegens loongrensoverschrijding hebben moeten verlaten;
- uit het buitenland afkomstige personen.
     Een belangrijke groep die hieraan later is toegevoegd, betreft alle niet-verplicht verzekerden van 65 jaar of ouder.
     De overheid stelt de premie voor de Wtz-standaardpakketpolis vast. Deze is voor de desbetreffende risicogroepen niet kostendekkend. Het tekort wordt in de vorm van een solidariteitstoeslag omgeslagen over de andere particulier verzekerden (omslagheffing Wtz). Over de risicogroepen die onder het acceptatieregime van de Wtz 1998 vallen, lopen de particuliere ziektekostenverzekeraars in het geheel geen risico. In Nederland is ongeveer 35% van de bevolking particulier verzekerd tegen ziektekosten, maar voor een deel van deze groep, de Wtz-verzekerden, geldt een regime dat heel dicht in de buurt van de wettelijke ziekenfondsverzekering komt.

     Voor een goed begrip van het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen is het van belang te vermelden dat in 1968, naast de Zfw, een belangrijke tweede sociale ziektekostenverzekeringswet tot stand kwam: rblz.|13| de AWBZ. Deze wet bracht een algemene verzekering voor alle ingezetenen van Nederland tegen zware medische risico’s, die voor alle burgers als privaat onverzekerbaar golden, zoals verblijf in een inrichting voor gehandicapten, verblijf in een verpleeghuis en zeer langdurig verblijf in een ziekenhuis. De AWBZ-verzekering is sterk gemodelleerd naar de ziekenfondsverzekering, dat wil zeggen: een naturaverzekering, inkomensafhankelijke premie, overheidstoezicht e.d. Behalve ziekenfondsen konden ook particuliere ziektekostenverzekeraars en uitvoerders van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren toelating vragen als uitvoeringsorgaan van de AWBZ. De gedachte was dat iemand die als verzekerde staat ingeschreven bij een ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekeraar, bij diezelfde verzekeraar ingeschreven moet kunnen zijn voor wat betreft de AWBZ-verzekering. De AWBZ heeft er nadrukkelijk voor gekozen het particuliere ziektekostenbedrijf bij de uitvoering van deze socialeverzekeringswet te betrekken. Alle op de Nederlandse markt werkzame particuliere ziektekostenverzekeraars hebben van de mogelijkheid ook uitvoering te geven aan de AWBZ gebruik gemaakt. De AWBZ is in de Nederlandse gezondheidszorg, vooral als verzekering voor langdurige zorg ("care"), steeds belangrijker geworden.

Het huidige verzekeringsstelsel voor geneeskundige zorg

     Nederland kent aldus sinds vele decennia een duaal bestel in de verzekering voor "normale" ziektekosten.¹ Twee derde deel van de bevolking (10,2 miljoen mensen) is van rechtswege verzekerd in een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering die is geregeld in de Zfw. Deze wet omschrijft de kring van verzekerden, regelt de premie en omschrijft de aanspraken op zorg, in beginsel verstrekkingen in natura.
     Een derde deel van de bevolking is niet sociaal verzekerd. Van hen is een deel (0,9 miljoen mensen) verplicht opgenomen in publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren in dienst van lagere overheden (gemeente-, provincieambtenaren en personeel in dienst van de politie). De overigen zijn aangewezen op particuliere verzekeringen. Dit particuliere segment kent een onderscheid tussen de particuliere ziektekostenpolissen die iedere particuliere verzekeraar individueel aanbiedt, de zogenaamde maatschappijpolissen (4,2 miljoen mensen), en de wettelijk gegarandeerde verzekering voor ouderen en degenen die vanwege hun risicoprofiel van een maatschappijpolis zijn uitgesloten, de zogenaamde Wtz-standaardpakketpolis (0,7 miljoen mensen). De laatste categorie is verzekerd op grond van de Wtz 1998. Een groot deel van de particulier verzekerden (circa twee derde) is verzekerd via een collectief contract dat de werkgever voor zijn werknemers sluit. Enkele groepen kennen specifieke regelingen, zoals militairen. Nederland kent voor "normale" ziektekosten de grootste particuliere verzekeringsmarkt binnen de Europese Unie.

1. Dat wil zeggen: de ziektekostenverzekeringen die dekking bieden voor huisartsenzorg, medisch-specialistische zorg, ziekenhuisopname, geneesmiddelen, hulpmiddelen, paramedische zorg e.d.

     Mede door het verbrokkelde systeem in de ziektekostenverzekering en de sterk uiteenlopende sturingsmechanismen in de onderscheiden verzekeringssoorten heeft de overheid zich de afgelopen decennia in toenemende mate gedwongen gezien, met name ook met het oogmerk van kostenbeheersing, regulerend op te treden ten aanzien van aanbieders van zorg (planningswetgeving; tarievenwetgeving). Er is sterke roep ontstaan tot deregulering en een verschuiving van directe regulering door de overheid naar regulering van markten waarop verzekerden/zorgvragers, uitvoerders van de verzekering/zorgverzekeraars en aanbieders van zorg elkaar ontmoeten.

rblz.|14| 
Verschillen tussen ziekenfonds- en particuliere verzekering

     In de huidige verzekeringsstructuur wordt een verzekerde, afhankelijk van zijn inkomenspositie, gezondheidstoestand of -vooruitzichten, geconfronteerd met verschillen in keuzemogelijkheden (voor verzekeraar en verzekerd pakket) en in verantwoordelijkheden die zijn verzekeringsinstelling jegens hem heeft.
     De ziekenfondsverzekerde heeft de keuze om jaarlijks van verzekeraar te wisselen, maar heeft geen mogelijkheid om een vrijwillig eigen risico te nemen of te differentiëren in het pakket.
     Een ziekenfonds is wettelijk verplicht iedereen die aan de wettelijke vereisten voldoet te accepteren en iedereen dezelfde nominale premie in rekening te brengen. Tevens heeft een ziekenfonds de verplichting er zorg voor te dragen dat zijn verzekerden hun aanspraken op zorg ook daadwerkelijk waar kunnen maken. Daartoe moet het ziekenfonds de zorg voor zijn verzekerden contracteren. De ziekenfondsverzekering kent een deels inkomensafhankelijke, deels nominale premie.
     De particulier verzekerde heeft meer keuze ten aanzien van het verzekeringspakket, waaronder ook de keuze voor een vrijwillig eigen risico, maar ziet zijn mogelijkheden om van verzekeraar te wisselen snel afnemen met het stijgen van zijn leeftijd of verslechteren van zijn gezondheidstoestand. Voor de maatschappijpolis ontbreekt immers een acceptatieplicht en kan de premie worden vastgesteld afhankelijk van het risicoprofiel van de verzekerde.
     Ambtenaren werkzaam bij gemeenten, provincies en politie zijn verplicht aangesloten bij de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen; zij ontberen de mogelijkheid om van verzekeraar te veranderen of een eigen risico te nemen.
     Als men op de particuliere markt eenmaal is aangewezen op een Wtz-standaardpakketpolis, heeft men geen keuze meer ten aanzien van het verzekeringspakket of een vrijwillig eigen risico, want dat is door de overheid vastgelegd.
     Particuliere verzekeraars hebben van oudsher niet de verplichting om zorg voor hun verzekerden te contracteren. Zij restitueren de door hun verzekerden gemaakte kosten, maar zijn er niet verantwoordelijk voor dat de verzekerden ook daadwerkelijk de verzekerde zorg kunnen krijgen. De particuliere verzekering kent een volledig nominale premie.
     Ziekenfondsen en particuliere verzekeraars kennen dus sterk verschillende oriëntaties als het gaat om premiebeleid en schadelastbeheersing. Ziekenfondsen kunnen hun schadelast beheersen door een doelmatige zorginkoop en zijn daarom van nature gericht op de aanbodzijde van de zorg. Particuliere verzekeraars beheersen hun schadelast vooral op basis van risicoselectie.

Convergentie van ziekenfonds- en particuliere verzekeringen

     De dualiteit ziekenfonds-particulier heeft een historische achtergrond die inmiddels aan actuele maatschappelijke betekenis heeft ingeboet. Nagenoeg niemand kan het zich veroorloven niet tegen ziektekosten verzekerd te zijn. Het hebben van een ziektekostenverzekering is voor vrijwel alle burgers een noodzaak.
     Inmiddels wordt in de tarifering in de gezondheidszorg ¹ geen onderscheid meer gemaakt tussen hulp aan ziekenfondsenverzekerden en hulp aan particuliere patiënten.
     Ook andere ontwikkelingen in de afgelopen jaren hebben de materiële verschillen tussen het ziekenfonds- en het particuliere terrein gaandeweg verkleind. De wettelijk geldende bestuurlijke scheidslijnen tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars zijn begin jaren ’90 opgeheven. Als gevolg van fusies biedt thans het merendeel van de zorgverzekeraars zowel de ziekenfonds- als de particuliere verzekering vanuit hetzelfde rblz.|15| concern aan. Hoewel in formele en administratieve zin gescheiden, vinden er doorgaans gecombineerde marketinginspanningen plaats en maken particulier verzekerden indirect gebruik van de resultaten van zorgcontracten die ziekenfondsen sluiten. Daarnaast tekent zich af dat particuliere verzekeraars zich steeds minder beperken tot uitsluitend het vergoeden van gemaakte kosten en zich evenals ziekenfondsen gaan richten op het aanbieden van diensten in de sfeer van gezondheidsvoorlichting en wachtlijstbemiddeling.
     Wat betreft de samenstelling van het verzekeringspakket volgt de particuliere verzekeringsmarkt in hoge mate de ontwikkelingen die plaatsvinden in de ziekenfondsverzekering, zoals bij medisch-specialistische zorg die het stadium van ontwikkelingsgeneeskunde is gepasseerd, en tandheelkundige zorg.

1. Met uitzondering van de huisartsenzorg.

     Ook in bedrijfseconomisch opzicht zijn ziekenfondsen en particuliere verzekeraars de afgelopen jaren naar elkaar toegegroeid. Waar de ziekenfondsen stapsgewijs steeds meer risico zijn gaan dragen in de uitvoering van de Zfw (in 2003 voor 60% van de uitgaven) en onderling steeds meer concurreren, kregen de particuliere verzekeraars een vangnet in de Wtz 1998. Over risicogroepen die onder het acceptatieregime van de Wtz 1998 vallen, lopen de particuliere verzekeraars in het geheel geen risico meer. Het ging daarbij in 2003 om 33% van de uitgaven voor particulier verzekerden.
     Tezelfdertijd worden de premies van particuliere maatschappijpolissen in toenemende mate bepaald door solidariteitsbijdragen aan de ziekenfondsverzekering en de Wtz 1998.¹

1. De MOOZ-bijdrage, voortvloeiend uit de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden, die nodig is omdat er meer ouderen zijn verzekerd in het ziekenfonds dan in de particuliere verzekering, en de Wtz-omslagbijdrage, waarmee het tekort dat ontstaat in de Wtz-verzekering doordat de premie-inkomsten lager zijn dan de schade wordt omgeslagen over alle particulier verzekerden jonger dan 65 jaar.

Het samenbrengen van de verschillende verzekeringsregimes

     Bezien vanuit het perspectief van de hierboven geschetste ontwikkelingen is het samenbrengen van de bestaande verzekeringsregimes eerder een logische vervolgstap in een proces dat reeds langere tijd aan de gang is, dan een radicale breuk met het verleden. Deze constatering doet, zo meent de regering, niets af aan de noodzaak van deze samenvoeging, noch wil de regering de ingrijpendheid daarvan kleiner voorstellen dan zij feitelijk is. Wel wil de regering aangeven dat het blijven bestaan van grote verschillen in wettelijke regimes op het terrein van acceptatie, keuzemogelijkheden, verantwoordelijkheden en financiering steeds moeilijker te accepteren is in een situatie waar de feitelijke ontwikkelingen convergeren in de gewenste richting. Het ligt voorts in de rede dat de wetgever uiteindelijk consequenties verbindt aan het niet langer opportuun zijn van de instandhouding van uiteenlopende wettelijke (en niet-wettelijke) zorgverzekeringsregimes voor onderscheiden segmenten van de samenleving. Voor het voortbestaan van de huidige verbrokkelde structuur zijn geen positieve argumenten meer voorhanden.

     Samensmelting van de verschillende verzekeringsregimes leidt - en dat is een belangrijk volgend argument voor doorvoering van deze stelselherziening - tot het voor verdere deregulering noodzakelijke gelijke speelveld voor verzekerden en verzekeraars. Bedacht moet worden dat in het verleden in het ziekenfondssegment via het contractenstelsel invloed kon worden uitgeoefend op kwaliteit, prijs en volume van de voor de verzekerden beschikbare zorg; dit contractmechanisme was in het particuliere segment in het verleden non-existent. Juist de divergentie in sturingsinstrumentarium waarvan in de onderscheiden verzekeringssegmenten van het "duale" bestel sprake was, heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van sturingsinstrumentarium voor de centrale overheid waarmee de totale zorg, dat wil zeggen zowel de ziekenfonds gefinancierde als de "privaat gefinancierde" zorg, kon worden aangestuurd. Uit oogpunt van kostenbeheersing is de Wtg bij voorbeeld vooral voor de door de particuliere rblz.|16| ziektekostenverzekeraars gefinancierde zorg van betekenis geweest. De ziekenfondswetgeving bevatte voor de ziekenfondsen reeds volop de mogelijkheid tot betrokkenheid bij de tariefstelling van de zorgaanbieders. De Wtg introduceerde die mogelijkheid voor de particuliere ziektekostenverzekeraars, maar vergrootte ook de mogelijkheid voor de centrale overheid om zich met de tariefsontwikkeling te bemoeien. Juist de doorgeschoten aanbodregulering uit hoofde van de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de Wtg is velen in het veld van de gezondheidszorg een doorn in het oog. Terugdringing van deze overheidsregulering vergt dat alle zorgverzekeraars over dezelfde mogelijkheden beschikken om sturing aan de zorg te geven en door gelijke marktomstandigheden gedwongen worden tot actief handelen in het belang van hun verzekerden. Juist om de terugdringing van de overheidsbemoeienis met het zorgaanbod te bewerkstelligen, is het van groot belang dat alle zorgverzekeraars onder dezelfde wettelijke condities op de markt werkzaam zijn.

     Ook uit oogpunt van transparantie, verlaging van transactiekosten, slechten van schotten in de financiering en het wegnemen van willekeurige inkomenseffecten die ontstaan bij de overgang van de ziekenfonds- naar een particuliere verzekering en vice versa heeft de totstandbrenging van één wettelijk verzekeringsregime aanzienlijke meerwaarde. Zo is het voor de burger een onbegrijpelijke situatie dat iemand die met zijn inkomen net onder de ziekenfondsgrens zit meer premie voor zijn ziekenfondsverzekering verschuldigd is dan iemand die met zijn inkomen net boven de ziekenfondsgrens zit voor zijn particuliere verzekering moet betalen. Ook kan het voor de burger in hoge mate irritant zijn indien hij door een daling van zijn inkomen ziekenfondsverzekerd moet worden en daardoor zijn particuliere verzekering kwijtraakt, terwijl die soms bijzondere dekkingsvoorwaarden omvat. Als hij dan later door een stijging van zijn inkomen weer terug moet naar de particuliere verzekering, is het vaak niet mogelijk om tegen dezelfde premievoorwaarden de oude dekking weer terug te krijgen. Met name mensen die een chronische ziekte hebben, ondervinden veel hinder van dit gevolg van de dichotomie van het bestaande verzekeringsstelsel. Werknemers die vanwege een stijging van hun loon boven de inkomensgrens voor de ziekenfondsverzekering geraken, zullen veelal slechts eenmaal met dit fenomeen te maken krijgen. Zelfstandigen daarentegen kan dat, ondanks de voor deze categorie geldende middelingsregeling voor het inkomen, meer dan eens overkomen doordat zij doorgaans een van jaar tot jaar wisselend inkomen hebben. Op basis van een globale schatting aan de hand van het aantal in- en uitschrijvingen in de ziekenfondsverzekering kan ervan worden uitgegaan dat ieder jaar opnieuw enkele tienduizenden personen hiermee te maken hebben. In zijn evaluatierapport over de invoering van de ziekenfondsverzekering voor zelfstandigen ¹ heeft het CVZ [College voor zorgverzekeringen, red.] op dit aspect gewezen, zowel voor wat betreft zelfstandigen als voor werknemers.

1. CVZ, "Evaluatie zelfstandigen in de ziekenfondsverzekering", publicatienummer 129, Amstelveen, 24 oktober 2002, blz. 23).

     De wenselijkheid van uniformering van de financiering van de zorg is reeds verwoord in het rapport van de commissie-Dekker uit 1987.¹ De commissie-Dekker was van oordeel dat alleen in een werkelijk vernieuwd verzekeringsstelsel alle wezenlijke elementen waaraan het stelsel zou moeten voldoen op een evenwichtige wijze hun plaats zouden kunnen krijgen: doelmatigheid, solidariteit, keuzevrijheid, flexibiliteit en rechtvaardigheid. Ook alle recente rapporten die door of aan het kabinet zijn uitgebracht wijzen in de richting van samensmelting van de verschillende verzekeringsregimes. Zij kennen alle een grote mate van overeenstemming over vormgeving en inhoud van de tot stand te brengen verzekering. Zo stelt de SER in zijn advies van december 2000 ² vast dat het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen in het licht van de vergrijzing niet genoeg solidariteit kan organiseren en er onvoldoende mogelijkheden zijn om in te spelen op de voorkeuren van verzekerden en patiënten. Ook rblz.|17| knelpunten zoals wachtlijsten, personeelstekorten en de verschraling van de zorg vragen in de ogen van de SER om een spoedige modernisering van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en gezondheidszorg. De Raad adviseert een algemene zorgverzekering in te voeren, waarvoor iedereen wettelijk verplicht is zich te verzekeren. Dit advies is in grote lijnen overgenomen in de kabinetsnota Vraag aan bod van juli 2001.³ Het onderhavige wetsvoorstel zet dan ook op hoofdlijnen de koers voort die eerder al werd uitgezet.

1. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, "Bereidheid tot verandering", Den Haag, 1987 (Kamerstukken II 1986-1987, 19 945, nr. 1).
2. "Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen", Sociaal-Economische Raad, december 2000.
3. "Vraag aan bod, hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel", Kamerstukken II 2000-2001, 27 855, nrs. 1-2.

     De regering beoogt een verzekeringsstelsel te creëren dat enerzijds een stevige verankering geeft aan sociale randvoorwaarden (solidariteit tussen inkomens en tussen risico’s) en anderzijds het nemen van eigen verantwoordelijkheid en marktwerking aanmoedigt. Dit leidt tot minder regulering van bovenaf en bevordert de financiële houdbaarheid.
     De inrichtingsvraag van de verzekering kan derhalve als volgt worden omschreven: hoe kan, onder waarborging van het sociale karakter van het verzekeringsstelsel, maximaal ruimte worden gecreëerd voor keuzevrijheid van de verzekerden en (markt)prikkels voor de - onder gelijke uitgangsposities opererende - zorgverzekeraars om betaalbare, doelmatige zorg van goede kwaliteit te realiseren?

     Vanuit die vraagstelling komt de regering tot de volgende invulling van de verzekering:
- Het sociale karakter van de verzekering, die een verplichte verzekering voor de gehele bevolking is, krijgt vorm door risico- en inkomenssolidariteit. De risicosolidariteit is geborgd door een plicht voor zorgverzekeraars om alle Nederlandse ingezetenen als verzekerden te accepteren voor een door de overheid vastgesteld basispakket, waarbij een verbod op premiedifferentiatie naar aan de persoon gerelateerde factoren geldt. Daarbij hoort een risicovereveningssysteem dat verzekeraars compenseert voor verschillen in risicoprofiel en dat wordt gevoed met inkomensafhankelijke bijdragen van verzekeringsplichtigen en rijksbijdragen. De inkomenssolidariteit wordt vormgegeven door de invoering van genoemde inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen en een wettelijke zorgtoeslag. Overigens zullen de werkgevers verplicht zijn aan hun werknemers een vergoeding over de door deze werknemers over het loon verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage te verstrekken. Ook zullen zorgverzekeraars onderworpen zijn aan specifiek toezicht en daaruit voortvloeiende informatieverplichtingen.
- Marktprikkels, keuzemogelijkheden en eigen verantwoordelijkheid krijgen gestalte door een nominale premie, een risicodragende uitvoering van de verzekering, het toestaan van het winstmotief aan verzekeraars, functiegericht omschreven aanspraken, eigen betalingen en de mogelijkheid om jaarlijks van verzekeraar te wisselen en de daarmee gepaard gaande concurrentie tussen verzekeraars.

     Deze basiselementen laten zich als volgt specificeren:
• een verzekering voor de gehele bevolking;
• voor een functiegericht omschreven standaardpakket van noodzakelijke zorg;
• uit te voeren door private ondernemingen;
• die een acceptatieplicht hebben;
• en die gefinancierd worden door middel van:
a. bijdragen ter hoogte van ongeveer de helft van de totale zorguitgaven, uit een op te richten zorgverzekeringsfonds dat gevuld wordt met inkomensafhankelijke bijdragen van verzekeringsplichtigen en rijksbijdragen;
b. een door de verzekeraar zelf vastgestelde nominale premie voor verzekerden van 18 jaar of ouder, die niet naar gezondheid, rblz.|18| leeftijd of andere aan de verzekerde gerelateerde factoren gedifferentieerd mag worden;
• waarbij de verzekeraars om verzekerden concurreren;
• waarbij een verplicht eigen risico geldt in de vorm van een, in de ziekenfondsverzekering al ingevoerde, no-claimteruggaveregeling; ¹
• waarbij de verzekeraars de vrijheid krijgen om, boven de no-claimteruggaveregeling, varianten van vrijwillige eigen risico’s met daarbij horende kortingen op de nominale premie aan te bieden;
• waarbij de verzekeraars winstoogmerk mogen hebben waarbij winst ten goede kan komen aan aandeelhouders of leden van een onderlinge waarborgmaatschappij;
• waarbij de zorgaanbieders, die door de verzekeraars gecontracteerd (kunnen) worden, met elkaar concurreren;
• waarbij objectieve informatie over de kwaliteit van het aanbod van verzekeraars en zorgaanbieders beschikbaar is;
• en waarbij inkomenseffecten in huishoudingen zoveel mogelijk worden gecompenseerd door een toeslag, ter grootte van het verschil tussen de genormeerde kosten voor de zorgverzekeringsovereenkomst en de gemiddelde premie voor een zorgverzekeringsovereenkomst.

1. Kamerstukken II 2003-2004, 29 483 (voorstel van wet tot wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat).

     De belangrijkste wijzigingen van de Zorgverzekeringswet ten opzichte van de bestaande situatie kunnen schematisch als volgt worden weergegeven:

1. Het risicodragende deel neemt geleidelijk toe. Kosten die voor zorgverzekeraars echt niet beïnvloedbaar zijn, zoals die voor bijzondere medische verrichtingen en topklinische zorg, zullen buiten de risicodragendheid blijven.

III. Consultatie en advies

     In het voorjaar van 2004 zijn diverse bestuursorganen en maatschappelijke organisaties geconsulteerd over de uitgangspunten die ten grondslag liggen aan dit voorstel van wet. Daarnaast zijn de Raad voor de rechtspraak, het College bescherming persoonsgegevens, het Adviescollege toetsing administratieve lasten en de Algemene Rekenkamer gevraagd te adviseren over een voorstel van de Zorgverzekeringswet.

     Het advies van de Raad voor de rechtspraak verscheen op 12 mei 2004 ¹ en gaat onder meer in op de belasting van de rechterlijke macht, de concentratie van zaken bij een rechterlijke instantie, de bestuurlijke boete en de rechtspraak in twee feitelijke instanties en de opbrengst van de ingevorderde boetes. Daarnaast besteedt de Raad aandacht aan de financiële en organisatorische consequenties van de invoering van dit wetsvoorstel. Het belangrijkste aspect uit dit advies betreft de mogelijkheid van het instellen van beroep tegen besluiten tot het opleggen van boetes aan verzekerden of verzekeraars. De Raad adviseert in de Zorgverzekeringswet beroep in twee feitelijke instanties op te nemen en baseert zich daarbij op de internationale mensenrechtenverdragen. De regering heeft dit voorstel van de Raad voor de rechtspraak overgenomen, vanuit de overtuiging dat er geen twijfel mag bestaan over de verenigbaarheid van het Nederlandse stelsel van rechtspraak met de internationale mensenrechtenverdragen.

1. Raad voor de rechtspraak, brief van 12 mei 2004.

     rblz.|19| Het College bescherming persoonsgegevens heeft op 12 mei 2004 advies uitgebracht.¹ Het College besteedt onder meer aandacht aan het gebruik van het sofinummer, het gebruik van persoonsgegevens door het College voor zorgverzekeringen (CVZ) voor risicoverevening, de informatiebepalingen, risicoselectie bij de aanvullende verzekering, collectieve contracten en het verzekeren van samenhangende risico’s en het toezicht. In het bijzonder vraagt het college aandacht voor een adequate onderbouwing voor het verzamelen, vastleggen en verder verwerken van persoonsgegevens. Indien deze toepassing een wettelijke grondslag heeft, dan moet die voldoende specifiek omschreven zijn. Naar aanleiding van dit advies is de bedoelde onderbouwing in dit wetsvoorstel waar nodig verder aangescherpt.

1. College bescherming persoonsgegevens, brief van 12 mei 2004.

     Ook het Adviescollege toetsing administratieve lasten heeft geadviseerd over het onderhavige wetsvoorstel.¹ Op de inhoud en gevolgtrekkingen van dit advies wordt ingegaan in hoofdstuk XI van deze toelichting.

1. Adviescollege toetsing administratieve lasten, brief van 17 mei 2004.

     Op grond van artikel 96 van de Comptabiliteitswet 2001 is de Algemene Rekenkamer om een reactie gevraagd op het wetsvoorstel. De Algemene Rekenkamer ¹ constateert dat de minister geen inzicht nastreeft in de recht- en doelmatige besteding van de publieke middelen die aan zorgverzekeraars worden verstrekt.
     Het wetsvoorstel voorziet echter wel in wettelijk geregeld onafhankelijk toezicht op de zorgverzekeraars, zodat de minister informatie krijgt om verantwoording af te leggen aan de Staten-Generaal over het functioneren van het zorgstelsel als geheel. Ingevolge het wetsvoorstel heeft de Algemene Rekenkamer geen bevoegdheid om onderzoek te doen naar de wijze waarop zorgverzekeraars de opbrengst van bij of krachtens de Zorgverzekeringswet ingestelde heffingen besteden. Zodoende onthoudt de minister naar de mening van de Algemene Rekenkamer de Staten-Generaal de controleur die deze informatie kan voorzien van - een door onderzoek verkregen - onafhankelijk oordeel. Vanwege haar grondwettelijke positie ziet de Algemene Rekenkamer doorbreking van dit systeem van bevoegdheden met grote zorg tegemoet, ook gelet op mogelijke precedentwerking. Op de positie van de Algemene Rekenkamer wordt ingegaan in hoofdstuk V, paragraaf i.

1. Algemene Rekenkamer, brief van 6 juli 2004.

     Daarnaast zijn de volgende bestuursorganen en maatschappelijke organisaties geconsulteerd over de uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet:
- zelfstandige bestuursorganen: CVZ, College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ), College tarieven gezondheidszorg (CTG), Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV), Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), Pensioen- & Verzekeringskamer (PVK);
- brancheorganisaties verzekeraars: Kontaktkommissie publiekrechtelijke ziektekostenregelingen (KPZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN);
- patiënten/consumentenorganisaties: Consumentenbond, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF);
- werkgeversorganisaties: LTO Nederland, MKB Nederland, VNO-NCW;
- werknemersorganisaties: CNV, FNV, MHP.
     Sommige organisaties hebben een schriftelijke reactie opgesteld, mede ter voorbereiding op het hoofdlijnendebat over de stelselherziening in de Tweede Kamer op 15 april 2004.
     De reacties op de uitgangspunten van de beoogde Zorgverzekeringswet zijn in het algemeen positief. De noodzaak van een stelselherziening, en in dat verband de invoering van een algemene verzekering voor curatieve zorg, wordt alom onderkend. De meeste organisaties hebben in hun reactie de reeds gemaakte politieke keuzen ¹ en de daaruit voortvloeiende consequenties als een gegeven beschouwd. Uitgangspunten als een acceptatieplicht, een zorgplicht en introductie van meer keuzemogelijkheden en verantwoordelijkheden worden met instemming begroet.
     rblz.|20| In hoofdlijnen houden de reacties het volgende in:
- Zelfstandige bestuursorganen zijn vooral ingegaan op de werking van het toekomstige zorgstelsel en de gevolgen daarvan voor de eigen organisatie. Deze reacties zijn ten dele ingegeven vanuit de huidige situatie, hoewel de constellatie van het zorgstelsel in de toekomst (privaat, meer verantwoordelijkheden voor partijen) anders is en dat ook gevolgen heeft voor de rol van de toezichthouders. De gewenste nadere uitwerking van het takenpakket van de toezichthouders komt aan bod in de wet waarmee ook positie en taken van de Zorgautoriteit worden geregeld.
- De consumentenorganisaties hebben geen principiële bezwaren tegen het wetsvoorstel, maar stellen wel vragen over de concrete uitwerking ervan. Waar mogelijk is de regering in het definitieve wetsvoorstel hieraan tegemoet gekomen en daarnaast zal hieraan aandacht worden besteed bij de implementatie van de wet.
- De brancheorganisaties van verzekeraars hebben met name oog voor de ondernemingsruimte van verzekeraars als de beoogde toekomstige uitvoerders van de Zorgverzekeringswet. Mede in dat kader is nadrukkelijk aandacht gevraagd voor de mogelijkheid van collectieve contracten.
- Zowel werkgevers- en werknemersorganisaties nemen in hun reactie het SER-advies "Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen" als vertrekpunt en zien in de Zorgverzekeringswet veel overeenkomsten met dit advies. Ten aanzien van enkele onderdelen van de Zorgverzekeringswet komt men onderling echter tot verschillende oordelen. Zo zijn werkgeversorganisaties en de MHP tegen een verplichte werkgeversbijdrage (die zoals hiervoor is aangegeven, is vormgegeven als een door de werkgevers verplicht aan hun werknemers te verstrekken vergoeding voor de door deze werknemers over het loon verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage), terwijl FNV en CNV hier voor zijn. De regering gaat hier nader op in in hoofdstuk V, paragraaf f, van deze toelichting. VNO-NCW ziet graag meer ruimte voor marktwerking en concurrentie opdat de beoogde effecten daarvan ten volle benut kunnen worden. De regering is van opvatting dat de overwegingen die in de hoofdstukken I en II van deze toelichting zijn weergegeven, aangeven waarom de visie van het Verbond slechts ten dele kan worden gevolgd.

1. Zoals verwoord in het Hoofdlijnenakkoord en de brief aan het parlement over het rechtskarakter van 19 december 2003 (Kamerstukken II 2003-2004, 23 619, nr. 20).

IV. De vormgeving van de zorgverzekering

     Er zijn in beginsel twee wegen waarlangs een sociale verzekering voor geneeskundige zorg in juridische zin tot stand kan komen.

1. De verzekering komt tot stand door het sluiten van een verzekeringsovereenkomst tussen een burger en een verzekeraar (privaatrechtelijk model). Deze verzekering is niet hetzelfde als een zogenaamde particuliere maatschappijpolis. Ook die komt tot stand door een verzekeringsovereenkomst, maar kent niet de voor een sociale verzekering cruciale elementen van verplichte aansluiting voor de burger, acceptatieplicht voor de verzekeraar, wettelijk vastgestelde verzekeringsdekking en wettelijk vastgelegde solidaire financiering.¹
2. De verzekering komt van rechtswege tot stand indien de burger voldoet aan door de wet gestelde voorwaarden, zoals het ingezetenschap (publiekrechtelijk model).

1. Kenmerken voor een sociale verzekering, genoemd door het Europees Hof van Justitie in de zaak Poucet/Pistre (C159/91), 17 februari 1993.

     Het onderscheid tussen publiekrechtelijk en privaatrechtelijk betreft in deze context een verschil in rechtsbetrekking, een verschil in de wijze waarop de verzekering tot stand komt. Het onderscheid heeft geen betrekking op de uitvoering van de verzekering. Ook in een publiekrechtelijk rblz.|21| model kan de verzekering door private partijen worden uitgevoerd; ook de huidige ziekenfondsen zijn private rechtspersonen.
     De regering is van oordeel dat een publiekrechtelijke verzekering met private uitvoering enerzijds en een privaatrechtelijke verzekering met publieke randvoorwaarden anderzijds elkaar qua materiële werking weinig behoeven te ontlopen. In beide arrangementen kunnen sociale waarborgen worden gecombineerd met marktwerking.
     De regering heeft voorkeur voor een privaatrechtelijke vormgeving van de wettelijke zorgverzekering met sterke publieke waarborgen.¹ Zij is van oordeel dat de gewenste helderheid van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, burgers en zorgverzekeraars langs die weg het beste tot haar recht komt. Een dergelijke vormgeving is verantwoord omdat zo een sociale verzekering ontstaat waarin de gewenste ruimte voor ondernemerschap in de zorg van een stevige wettelijke inkadering en publieke waarborgen wordt voorzien. Op deze wijze kunnen de sociale traditie van het ziekenfonds en de markttraditie van de particuliere verzekering worden samengebracht.
     Door de combinatie van sterke publieke waarborgen en een privaatrechtelijke inbedding wordt een stelsel gecreëerd waarin zowel ziekenfondsen als particuliere verzekeraars zich kunnen herkennen en waarin zij, in hun nieuwe rol als zorgverzekeraars, hun verantwoordelijkheden zullen kunnen waarmaken. De regering beoogt hiermee een zo breed mogelijk draagvlak voor de vernieuwing van het verzekeringsstelsel te creëren.

1. Zie hierover de brief aan de Tweede Kamer van 19 december 2003 (Kamerstukken II 2003-2004, 23 619, nr. 20).

     Bij de vormgeving van het nieuwe verzekeringsstelsel heeft de regering zorgvuldig gekeken hoe de beleidsmatige uitgangspunten zodanig vorm kunnen krijgen dat zij goed aansluiten bij de internationale regelgeving waaraan Nederland gebonden is.

     Daarbij dient acht te worden geslagen op de door Nederland geratificeerde internationale verdragen van de International Labour Organisation (ILO) en van de Raad van Europa. Doel van deze verdragen is het bieden van sociale bescherming aan betrokken burgers en het bevorderen van een evenwichtige concurrentiepositie tussen de ratificerende landen door overeenkomende sociale lasten. Daartoe kennen deze verdragen verplichtingen met betrekking tot onder meer de omvang van de te verzekeren groepen personen, het te verzekeren pakket en de uitvoeringsorganisatie. Een punt van aandacht is dat de ILO-verdragen nrs. 24 (Verdrag betreffende de ziekteverzekering van arbeiders in de industrie en de handel en van huispersoneel) en 25 (Verdrag betreffende de ziekteverzekering van landarbeiders) een verbod bevatten op de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekering door verzekeraars met winstoogmerk. Aangezien dit een aspect is van het nieuwe verzekeringsstelsel dat de regering juist wil introduceren, heeft het kabinet het voornemen deze verdragen op te zeggen.¹ De regering acht dat overigens een logische consequentie van het feit dat Nederland inmiddels de nieuwere, van kracht zijnde, ILO-verdragen nrs. 102 (Verdrag betreffende minimumnormen van sociale zekerheid) en 121 (Verdrag betreffende uitkeringen bij bedrijfsongevallen en beroepsziekten) heeft geratificeerd, die wat betreft de inhoud overeenstemmen met de ILO-verdragen nrs. 24 en 25, maar geen verbod stellen op het maken van winst.
     Van groot belang in het internationale kader zijn ook de regels van de Europese Unie hieromtrent.
     In dat verband is op 10 januari 2001 de Interdepartementale Commissie Europees Recht (ICER) verzocht te adviseren over de voorwaarden waaraan een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen in het licht van de Europese regelgeving moet voldoen en aan te geven welke ruimte de Nederlandse overheid heeft om aan een dergelijk stelsel een goede eigen invulling te geven. Op 29 juli en 29 oktober 2002 is aan de landsadvocaat gevraagd te onderzoeken of de veronderstelling dat het Europese-Gemeenschapsrecht rblz.|22| voor een privaatrechtelijk stelsel voldoende ruimte laat juist is. In december 2002 heeft de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) een rapport uitgebracht over dit zelfde onderwerp.

1. Bij haar definitieve standpuntbepaling zal de regering de overwegingen voor het opzeggen van verdragen zoals die zijn uiteengezet in de brief van de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de Tweede Kamer naar aanleiding van de motie van het lid Van Middelkoop (Kamerstukken II 1994-1995, 23 900, XV, nr. 44, blz. 4-6) in acht nemen. In overeenstemming met artikel 5, eerste lid, onderdeel e, van het op 21 juni 1976 te Genève tot stand gekomen Verdrag betreffende tripartiete raadplegingsprocedures ter bevordering van de tenuitvoerlegging van internationale arbeidsnormen, 1976 (ILO-verdrag nr. 144, Trb. 1976, 177), en de op basis van dit verdrag gemaakte afspraken zullen de sociale partners over het voornemen tot opzegging van beide verdragen geconsulteerd worden.

     De ICER,¹ de landsadvocaat ² en de RVZ ³ hebben aangegeven dat totstandkoming van het verzekeringsstelsel langs de weg van de privaatrechtelijke verzekering het risico meebrengt dat de Europese richtlijnen inzake het schadeverzekeringsbedrijf (hierna de "schaderichtlijnen") op de zorgverzekering van toepassing zullen zijn.
     Ter bescherming van de kopers van verzekeringsproducten enerzijds, en anderzijds ter bevordering van een "level playing field" bij de grensoverschrijdende mededinging tussen verzekeringsondernemingen, verbieden deze schaderichtlijnen het ten algemene om verzekeringsondernemingen te onderwerpen aan wettelijke voorschriften over acceptatie, verzekeringsdekking en premiestelling. Toepasselijkheid van de schaderichtlijnen zou meebrengen dat de door de regering gewenste wettelijke regeling van toegang voor iedereen, het te verzekeren pakket en de premiestelling niet mogelijk zijn. Ten slotte stellen de schaderichtlijnen voorschriften over de solvabiliteitsmarge waarover een privaatrechtelijke verzekeraar dient te beschikken voor de uitvoering van zijn verzekeringsonderneming. Deze solvabiliteitseis is aanmerkelijk hoger dan de reserve die noodzakelijk is voor een onderneming die een sociale verzekering uitvoert.

1. Interdepartementale Commissie Europees Recht, "Advies inzake Europeesrechtelijke aspecten van een stelsel van ziektekostenverzekeringen", 3 april 2001.
2. Advies van de landsadvocaat van 4 december 2002, "Een nieuw stelsel van zorgverzekering".
3. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, "Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen", december 2002.

     De ICER, de RVZ en de landsadvocaat baseren hun oordeel dat een privaatrechtelijke verzekering risicovol is op een terughoudende interpretatie van de Europese regels. Deze terughoudende interpretatie vloeit voort uit de veronderstelling dat de uitzonderingsbepaling van de schaderichtlijnen, die toestaat dat ter wille van een sociale beschermingsconstructie inbreuk wordt gemaakt op de regels van de schaderichtlijnen, niet zodanig veralgemeniseerd kan worden dat die van toepassing is op een verzekering die de gehele bevolking omvat. Voorts wordt het problematisch geacht een inbreuk op de voorschriften van de schaderichtlijnen te rechtvaardigen met een beroep op het algemeen belang, met name waar het betreft het aantonen van noodzaak en evenredigheid van de gekozen oplossing. De terughoudende interpretatie vindt haar oorsprong in de tendens in de rechtspraak van het Europees Hof van Justitie om uitzonderingen op de Europese regelgeving strikt uit te leggen. Deze terughoudende interpretatie komt onder meer naar voren in de recente arresten van het Europees Hof van Justitie in de zaken Commissie/België ¹ en Commissie/Italië.²
     In de zaak Commissie/België ging het om de vraag in hoeverre bij een privaatrechtelijke verzekering afgeweken kan worden van de solvabiliteitsvoorschriften van de schaderichtlijnen omdat die verzekering onderdeel uitmaakt van het stelsel van sociale verzekering van een land. Het Europees Hof van Justitie oordeelde dat niet mocht worden afgeweken. In de zaak Commissie/Italië oordeelde het Europees Hof van Justitie het beroep van de Italiaanse regering op het algemeen belang om in afwijking van de schaderichtlijnen premievoorschriften op te leggen aan private verzekeraars ongegrond.

1. Zie het arrest van het Europees Hof van Justitie in de zaak Commissie tegen België (C-206/98), 18 mei 2000.
2. Zie het arrest van het Europees Hof van Justitie in de zaak Commissie tegen Italië (C-59/01), 25 februari 2003.

     Niettegenstaande de waarschuwende toon van de gegeven adviezen, klonk in de meeste daarvan ook door dat een evident en helder Europeesrechtelijk toetsingskader voor de voorgenomen stelselherziening ontbreekt en dat conclusies slechts met grote voorzichtigheid getrokken kunnen worden. In diverse commentaren op de adviezen klonk door dat ook een minder terughoudende interpretatie van de Europese regels mogelijk is. Met name in juridische commentaren uit de hoek van verzekeraars is te lezen dat regelgeving zoals het kabinet noodzakelijk acht ter borging van het publieke belang zeer wel gerechtvaardigd zou kunnen rblz.|23| zijn in het licht van de uitzonderingsbepalingen zoals die in de Europese schaderichtlijnen zijn geformuleerd.

     Inmiddels hebben zich ontwikkelingen in Europa voorgedaan die aangeven dat er inderdaad ruimte is voor een meer extensieve interpretatie van de Europese regelgeving dan die waarvan werd uitgegaan bij het opstellen van de hiervoor genoemde adviezen. Zo heeft het Europees parlement in het kader van het rapport Rocard ¹ de wens tot uitdrukking gebracht om overheidsvoorschriften te kunnen stellen aan de privaatrechtelijke ziektekostenverzekering waar het betreft de aanvullende verzekering. Voorts hebben nadere inlichtingen die in de zomer van 2003 zijn ingewonnen bij de Europese Commissie de regering geleid tot de conclusie dat het zeer wel mogelijk is te komen tot een privaatrechtelijke vormgeving van het beoogde verzekeringsregime die in overeenstemming is met het geldende Europese rechtskader. Deze visie van de regering vindt bevestiging in de reactie ² die van de zijde van de Europese Commissie is ontvangen op de brief waarin de Nederlandse regering haar voornemens ontvouwt over de inrichting van het stelsel van sociale ziektekostenverzekering. Hierin wijst de Europese Commissie erop dat het Europees Hof van Justitie duidelijk heeft gesteld dat, ongeacht de inrichting van het zorgstelsel van een land, het gekozen systeem het Europese recht dient te respecteren. Ook verplichtingen uit het secundaire Europese recht, met name uit Verordening (EEG) nr. 1408/71 over de coördinatie van socialezekerheidssystemen, moeten worden nageleefd. De Commissie bevestigt dat het voorgenomen verzekeringssysteem valt onder de werkingssfeer van de Verordening. Ook private uitvoerders die de verzekeringsovereenkomst aanbieden, moeten volgens de Commissie beschouwd worden als bevoegde organen in de zin van de verordening.

1. Europees parlement 1999-2004, Report on supplementary health insurance (2000/2009(INI)).
2. Brief van de Europese Commissie van 25 november 2003, kenmerk CAB/PvB/D(03)0848.

     Wat betreft de Europese schaderichtlijnen stelt de Commissie dat deze richtlijnen de vrijheid van een lidstaat om zijn verzekeringssysteem naar eigen inzicht in te richten niet aantasten. De derde schaderichtlijn bepaalt alleen dat, als een lidstaat de uitvoering van een sociale verzekering overlaat aan private uitvoerders, deze uitvoering door elke Europese verzekeringsonderneming die in haar eigen lidstaat is toegelaten ter hand kan worden genomen op basis van de vrijheid van vestiging en het vrije verkeer van diensten.

     In haar reactie stelt de Commissie onomwonden dat artikel 54 van de derde schaderichtlijn ruim dient te worden geïnterpreteerd. Dat wil zeggen dat een privaat systeem als gedeeltelijk, maar ook als geheel alternatief kan fungeren voor een publiek systeem.
     Vanwege de aard en gevolgen van een privaat ziektekostenverzekeringssysteem staat de derde schaderichtlijn het een lidstaat toe om specifieke wettelijke voorschriften op te leggen aan verzekeraars om het algemeen belang te beschermen. Voor zover dergelijke voorschriften de vrijheid van vestiging en het vrij verkeer van diensten beperken, moeten ze noodzakelijk en proportioneel zijn. De door de regering voorgestelde voorschriften op het gebied van acceptatie, te verzekeren pakket, verbod op premiedifferentiatie en een vereveningssysteem kunnen volgens de Commissie gerechtvaardigd worden met een beroep op het algemeen belang.

     De Commissie benadrukt dat de beoogde voorschriften wel moeten worden opgelegd op een manier die de werking van de interne markt niet in gevaar brengt. Het zou, volgens de Commissie, daarnaast nodig kunnen zijn om het vereveningssysteem te toetsen aan de Europeesrechtelijke bepalingen voor staatssteun.
     De Commissie kan niet uitsluiten dat een verplichting voor verzekeraars om zorg in natura te leveren in conflict is met de bepalingen over het vrij verkeer van diensten. Een dergelijke verplichting zou een belangrijke rblz.|24| barrière kunnen opwerpen voor niet-Nederlandse verzekeraars, omdat zij dan moeten contracteren met lokale zorgaanbieders. De verplichting om zorg in natura te leveren zou, gezien uitspraken van het Europees Hof van Justitie, in strijd kunnen zijn met de beginselen van proportionaliteit en noodzakelijkheid.

     De Commissie geeft aan dat ook een wettelijke sociale verzekering volgens het Europees Hof van Justitie onder de schaderichtlijnen valt als er sprake is van "verzekeren" door private verzekeraars voor eigen risico en op basis van privaatrechtelijke overeenkomsten. Uitvoering van zo’n verzekering door een onderneming met een andere rechtsvorm dan expliciet genoemd in de schaderichtlijnen, sluit de toepasselijkheid van die richtlijnen niet zonder meer uit. Verzekeringsactiviteiten mogen alleen door verzekeraars worden uitgevoerd. Zou de regering dus een systeem willen opzetten dat buiten de schaderichtlijnen valt, dan zou zij ervoor moeten zorgen dat er in ieder geval geen sprake is van "verzekeringsactiviteiten".

     De conclusie is dat op een privaatrechtelijk vormgegeven verzekeringsstelsel de schaderichtlijnen van toepassing zijn, maar dat op onderdelen inbreuk op de voorschriften van deze richtlijnen gerechtvaardigd kan worden met een beroep op het algemeen belang in algemene zin en op grond van artikel 54 van de derde schaderichtlijn in het bijzonder. Overigens wijst de Commissie erop dat het Europees Hof van Justitie als enige bevoegd is om hierover te oordelen en dat de Commissie niet vooruit kan lopen op het uiteindelijke oordeel van het Europees Hof van Justitie.

     Op grond van de overwegingen van de Europese Commissie komt de regering tot de conclusie dat er vanuit internationaalrechtelijk kader geen beletselen hoeven te zijn die in de weg zouden staan aan een keuze voor een privaatrechtelijke vormgeving van de beoogde verzekering. Deze keuze impliceert dat overheidsingrijpen in zo een zorgverzekering slechts mogelijk is als dit door het algemeen belang wordt gerechtvaardigd. Uitgangspunt hierbij is dat de relaties tussen de partijen in de gezondheidszorg zoveel mogelijk ontstaan op basis van eigen keuzes. Slechts voor zover er sprake is van evident onevenwichtige marktverhoudingen, zal de overheid regelend optreden ter borging van het publieke belang. Dit impliceert in ieder geval dat de zorgverzekeraar een verzekeringsplichtige burger moet accepteren voor een wettelijk voorgeschreven verzekeringspakket en voor een premie die gelijk is voor iedereen die bij zorgverzekeraar een zelfde variant van de zorgverzekering kiest. Om te voorkomen dat zorgverzekeraars door deze acceptatieplicht in financiële moeilijkheden raken, is een systeem van verplichte risicoverevening hierbij noodzakelijk.

V. De inhoud van de zorgverzekering

     Doelstelling van de regering is om de efficiency in het zorgstelsel te verbeteren door daar waar mogelijk in het zorgveld marktprikkels in te voeren of te versterken. Wat betreft het verzekeringsstelsel houdt dit in dat de zorgverzekeraars een speelveld krijgen waarop zij onder gelijke voorwaarden in onderlinge concurrentie zoveel mogelijk prikkels krijgen tot een doelmatige uitvoering van de zorgverzekering. De basiselementen die een zodanig verzekeringsstelsel dient te bevatten en de internationaalrechtelijke vereisten waaraan zo’n verzekeringsstelsel dient te voldoen, hebben de regering ertoe geleid te kiezen voor een stelsel met één wettelijke sociale verzekering voor geneeskundige zorg, die de gehele bevolking omvat.

rblz.|25| 

a. De uitvoering

Private uitvoering

     De uitvoering van de Zorgverzekeringswet wordt in handen gegeven van private ziektekostenverzekeraars. Deze verzekeraars zijn als schadeverzekeraars in de eerste plaats onderworpen aan de verplichtingen die voortvloeien uit de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 (Wtv 1993). In de visie van de regering gaat het bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet echter niet louter om een schadeverzekering. Het doel van de Zorgverzekeringswet is immers niet alleen maar ervoor te zorgen dat iedere ingezetene een ziektekostenverzekering heeft die de kosten dekt wanneer hij medische zorg heeft genoten. Doel is ook om voor de gehele bevolking tegen acceptabele voorwaarden de feitelijke toegang tot de noodzakelijke zorg te bewerkstelligen. Beoogd is daarom een type verzekeraar die de door de regering gewenste rol in het model van gereguleerde concurrentie vervult, dat wil zeggen dat hij optreedt als doelmatige, klantgerichte regisseur van de zorg. Zo’n verzekeraar wordt daarom aangeduid met de term "zorgverzekeraar". Deze zorgverzekeraars dingen met elkaar om de gunst van de burgers. Zij moeten er namelijk voor zorgen dat zoveel mogelijk burgers bij hen een zorgverzekering tegen ziektekosten sluit. Daarbij dienen de zorgverzekeraars zich ervoor in te zetten dat de verzekerden die zich bij hen hebben verzekerd de zorg kunnen krijgen waarvoor zij verzekerd zijn.
     Doelstelling van de regering is dat concurrentie tussen de zorgverzekeraars uiteindelijk leidt tot een zo efficiënt en klantvriendelijk mogelijke inrichting van de zorg. Als extra stimulans voor die concurrentie staat de regering toe dat de zorgverzekeraars bij de uitvoering van hun taak winst beogen.
     Anders dan het geval is bij de Wtz 1998 zijn in Nederland werkzame ziektekostenverzekeraars niet verplicht de Zorgverzekeringswet uit te voeren. Ziektekostenverzekeraars, zowel binnenlandse als buitenlandse, kunnen zelf besluiten of zij wel of niet de Zorgverzekeringswet willen uitvoeren. Als zij dat willen, moeten zij allereerst beschikken over een vergunning voor de uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf voor de juiste branches (te weten: 1. ongevallen en 2. ziekte). Die vergunning wordt verleend door de PVK of door een collega-toezichthouder van de PVK in een andere lidstaat van de Europese Unie. Daarnaast moeten zij zich, ten behoeve van het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en om in aanmerking te komen voor een uitkering uit het vereveningsfonds, aanmelden bij het CTZ. Willen zorgverzekeraars ook de AWBZ uitvoeren, dan moeten zij op grond van de AWBZ daartoe zijn toegelaten.

     Zorgverzekeraars moeten bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet onder meer voldoen aan de volgende voorwaarden:
- uitvoering zorgplicht;
- de administratie dient te zijn opgezet overeenkomstig de voorwaarden voor de vereveningsregeling;
- het werkgebied beslaat geheel Nederland, alleen ingeval een zorgverzekeraar minder dan 850 000 verzekerden heeft, mag hij zijn werkgebied beperken tot één of meer gehele provincies;
- de statuten waarborgen een redelijke mate van invloed van de verzekerden op het beleid.

Werkgebieden zorgverzekeraars

     Een zorgverzekeraar moet in geheel Nederland werkzaam zijn, tenzij hij een verzekerdenbestand van minder dan 850 000 personen heeft. In dat geval mag hij zijn werkgebied beperken tot één of meer gehele provincies. Het is niet toegestaan in gedeeltes van provincies werkzaam te zijn. Aldus wordt voorkomen dat "witte vlekken" zouden ontstaan in het dekkingsbereik van de Zorgverzekeringswet doordat zorgverzekeraars zich zouden rblz.|26| concentreren op gebieden met relatief gezonde mensen, door bijvoorbeeld de grote steden te mijden.

     Ofschoon de ziekenfondsen op één na hebben gekozen voor een werkgebied dat geheel Nederland beslaat, is het nog steeds zo dat zij vrijwel allemaal een sterke regionale gerichtheid hebben. De meeste ziekenfondsen hebben in hun regio een groot marktaandeel. In 2001 was gemiddeld 77% van de ziekenfondsverzekerden verzekerd bij het ziekenfonds in de "eigen regio".¹ Voor 10,9% van de mensen gold dat zij een bewuste overstap hadden gemaakt, de rest was verhuisd naar een andere regio zonder van ziekenfonds te veranderen.

1. Rudo van den Brink, "Een efficiënte ziekenfondsmarkt", ESB, 9 maart 2001.

     Particuliere verzekeraars hebben allemaal een landelijk werkgebied. Zij hebben nooit aan zorginkoop hoeven te doen. Zij kennen een restitutiestelsel en hebben over het algemeen geen rol in de organisatie van de zorg. In de praktijk komt dit erop neer dat de particuliere verzekeraars overal een zeer klein marktaandeel hebben. Overigens is het wel zo dat de meeste ziekenfondsen deel uitmaken van een concern waarbinnen een aparte tak particuliere verzekeringen aanbiedt, doorgaans met het oog op verzekerden van wie het inkomen boven de ziekenfondsgrens uitgaat. Het ligt voor de hand dat deze verzekeraars wel een vrij sterke regionale oriëntatie kennen.

     De regering heeft bij de keuze voor het toestaan van een beperkt werkgebied de volgende overwegingen betrokken.
     Toestaan van een beperkt werkgebied kent een aantal voordelen. Ten eerste maakt dat het toetreden tot de markt makkelijker. Voor een nieuwe partij op de zorgverzekeringsmarkt is het makkelijker om in een bescheiden werkgebied te beginnen met bijvoorbeeld het sluiten van zorgovereenkomsten met zorgaanbieders en hierdoor dus met een beperkter aantal zorgaanbieders te hoeven onderhandelen. Met andere woorden, de zorgverzekeraar kan zo makkelijker invulling geven aan zijn regiefunctie. Verder is het zo voor de kleine, vrijwel uitsluitend regionaal actieve ziekenfondsen die bestaan, mogelijk dat zij hun werkzaamheden kunnen uitvoeren in de nieuwe zorgverzekeringsmarkt. Ten slotte geldt dat landelijk werken impliceert dat de zorgverzekeraar voor ten minste een deel van zijn werkgebied (dat deel waar zijn "verre verzekerden" ¹ wonen, waarvoor het niet mogelijk blijkt zorg op gecontracteerde basis te arrangeren) op restitutiebasis moet werken. Zoals Zorgverzekeraars Nederland ² aangeeft, is het werken op restitutiebasis lang niet altijd de meest efficiënte manier van opereren.

1. "Verre verzekerden" zijn die verzekerden van een zorgverzekeraar die in een gebied wonen waar hij slechts enkele verzekerden heeft. Onder de ziekenfondsverzekering blijken verzekeraars grote moeite te hebben om in die gebieden zorg voor die enkele verzekerden te contracteren.
2. Brief Zorgverzekeraars Nederland aan het College voor zorgverzekeringen van 22 september 2003.

     Aan de mogelijkheid om het werkgebied te beperken, zijn ook nadelen verbonden. Ten eerste bestaat het gevaar dat de concurrentie afneemt ten opzichte van de situatie met uitsluitend landelijk werkende verzekeraars. De kans dat de - de facto - regionale monopolies uit de huidige situatie blijven bestaan met het risico van economisch machtsmisbruik, is groter. Ten tweede kan het een manier zijn om aan risicoselectie te doen. Immers, gezondheidsrisico’s zijn in de ene regio groter dan in de andere. In regio’s met veel slechte risico’s zal wellicht weinig interesse bestaan. Bovendien bestaat het gevaar dat, als een verzekeraar in een bepaalde regio heel sterk is, het voor andere verzekeraars minder aantrekkelijk is om in die regio te gaan concurreren, en het staat hen vrij om er dan weg te blijven. Dan is het gedaan met de concurrentie en met de keuzevrijheid voor de verzekerden. Op de korte termijn lijkt het aantrekkelijk om een verzekeraar te hebben die vanwege zijn marktaandeel een sterke "countervailing power" kan ontwikkelen, op de lange termijn is dit echter funest, aangezien dan de concurrentieprikkel en daarmee de prikkel tot scherp inkopen ontbreekt. Dit stelt ook weer hogere eisen aan het mededingingstoezicht rblz.|27| om misbruik van een machtspositie te voorkomen (inclusief de mogelijkheid om nieuwe partijen van de markt te weren).
     Eén en ander afwegende, is de regering van mening dat er voldoende grond is om vanuit het algemeen belang te beredeneren dat zorgverzekeraars de verplichting hebben landelijk te werken, tenzij zij minder dan 850 000 verzekerden hebben. Deze grens van 850 000 verzekerden is zodanig gekozen dat, uitgaande van de huidige marktverhoudingen, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet ten minste een redelijk aantal verzekeraars in heel Nederland zijn verzekeringen aanbiedt.
     Om te bevorderen dat zorgverzekeraars daar waar zij dat op grond van de geldende marktomstandigheden wenselijk vinden zorg kunnen contracteren, is het toegestaan dat zij per provincie verschillende polissen kunnen aanbieden. Zodoende kunnen zij in één of meer provincies werken op basis van gecontracteerde zorg en in andere provincies kiezen voor niet-gecontracteerde zorg. Hierbij zijn uiteraard ook tussenvarianten mogelijk, waarbij een zorgverzekeraar al naargelang de geldende marktomstandigheden in een bepaalde provincie begint met het aanbieden van niet-gecontracteerde zorg en dat geleidelijk aan steeds meer vormen van zorg wel worden gecontracteerd. Aan iedere aangeboden polis kan een verschillende premie gekoppeld zijn.
     De mogelijkheden tot variatie in verzekeringsovereenkomsten die de Zorgverzekeringswet biedt, zijn in beginsel vrijwel onbeperkt. Een zorgverzekeraar kan in theorie duizend verschillende polissen aanbieden, variërend van volledige restitutie tot volledige natura met alle tussenliggende vormen, en dat dan ook nog eens per provincie verschillend. Zo’n situatie acht de regering ongewenst in het kader van de beoogde transparantie van het systeem en de informatiebehoefte van de burger. Toch heeft de regering, in ieder geval tot nu toe, ervan afgezien om op dit punt beperkende voorschriften aan de zorgverzekeraars op te leggen. Zulke voorschriften kunnen op basis van het Europees recht slechts worden gerechtvaardigd vanuit het algemeen belang. De zorgverzekeraars hebben echter aangegeven geenszins voornemens te zijn om een groot aantal verschillende varianten in hun zorgverzekeringsovereenkomsten in de markt te gaan zetten. Daarmee valt niet alleen de noodzaak van zulke regels weg, maar ook de mogelijke rechtvaardiging daarvoor. Ten behoeve van de transparantie zijn zorgverzekeraars verplicht de varianten die zij aanbieden vast te leggen in openbaar te maken modelovereenkomsten. Zie hierover hoofdstuk VII.

Invloed verzekerden op het beleid

     Invloed van verzekerden op het beleid van de onderneming die de verzekering uitvoert, is een belangrijk uitgangspunt van de sociale verzekering. Dit uitgangspunt is neergelegd in verscheidene door Nederland geratificeerde internationale verdragen die normen stellen over de vorm en inhoud van de sociale verzekering. Het betreft de ILO-verdragen nrs. 24 (Verdrag betreffende de ziekteverzekering van arbeiders in de industrie en de handel en van huispersoneel), 25 (Verdrag betreffende de ziekteverzekering van landarbeiders), 102 (Verdrag betreffende minimumnormen van sociale zekerheid) en 121 (Verdrag betreffende uitkeringen bij bedrijfsongevallen en beroepsziekten) en de Europese Code inzake sociale zekerheid van de Raad van Europa. Voor de huidige ziekenfondsen is dit uitgangspunt verwoord in de Zfw door het voorschrift dat ziekenfondsen in de statuten waarborgen bieden voor een redelijke mate van invloed van de verzekerden op het beleid. Ziekenfondsen geven hieraan in de praktijk veelal op de volgende wijze invulling. De meeste ziekenfondsen hebben de rechtsvorm van een onderlinge waarborgmaatschappij. Daarmee heeft het ziekenfonds de inbreng van de leden al gewaarborgd.¹ Andere ziekenfondsen rblz.|28| hebben in hun statuten een verzekerdenraad geregeld met bevoegdheden om invloed op het beleid uit te oefenen. Het CVZ toetst bij de toelating of een aspirant-ziekenfonds voldoende heeft geregeld in zijn statuten. Het CTZ gaat bij zijn toezicht onder meer na of het ziekenfonds voldoende doet om zijn verzekerden invloed te laten uitoefenen.

1. Zie Boek 2, titel3, van het Burgerlijk Wetboek.

     Bij inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet zullen zorgverzekeraars de invloed van verzekerden op het beleid ook moeten waarborgen. Dit past binnen het concept van "corporate governance", zoals de regering dat voor ogen heeft. Zorgverzekeraars Nederland heeft uitgangspunten uitgewerkt van een dergelijke benadering onder de benaming "Health Insurance Governance". Deze schenkt aandacht aan het uitgangspunt dat verzekerden als "stakeholders" invloed moeten kunnen uitoefenen op de verzekeringsuitvoering.

Toepasselijkheid mededingingsrecht

     In de arresten Poucet/Pistre en AOK Bundesverband ¹ heeft het Europees Hof van Justitie uitgesproken dat op uitvoerende instellingen van sociale ziektekostenverzekeringen het mededingingsrecht niet van toepassing is, omdat deze instellingen niet als ondernemingen kunnen worden gekwalificeerd. Het Hof noemt hierbij een aantal overwegingen. In relatie tot de Zorgverzekeringswet is de meest in het oog springende hiervan dat deze instellingen bij de uitvoering van hun wettelijke taak niet winstbeogend zijn.
     De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren, zijn in de visie van de regering wel onderworpen aan het mededingingsrecht. In de eerste plaats omdat de Zorgverzekeringswet slechts kan worden uitgevoerd door rechtspersonen die als onderneming toelating hebben gekregen tot uitvoering van het verzekeringsbedrijf. In de tweede plaats geldt dat deze ondernemingen, ook wat betreft de uitvoering van de Zorgverzekeringswet, het maken van winst mogen beogen. In de opvatting van de regering dienen zorgverzekeraars dan ook te worden gekwalificeerd als ondernemingen. Om ieder misverstand daarover te voorkomen, is in het wetsvoorstel bepaald dat zij in ieder geval als ondernemingen in de zin van artikel 1 van de Mededingingswet worden aangemerkt. Een dergelijke wettelijke voorziening heeft een duidelijke toegevoegde waarde: het enkele feit dat de Nederlandse regering stelt dat de zorgverzekeraars ondernemingen zijn, heeft naar Europees recht geen doorslaggevende betekenis. De interpretatie van het Europese ondernemingsbegrip kan door een uitspraak van het Hof toch anders uitpakken en dan biedt deze wettelijke bepaling een vangnet waarmee toch een adequaat mededingingstoezicht wordt gewaarborgd.

1. Zie het arrest van het Europees Hof van Justitie, Poucet/Pistre, (nrs. C-159/91 en C-160/91, 17 februari 1993) en AOK Bundesverband (nr. C-264/01, 16 maart 2004).

b. De zorgplicht

     Een belangrijke doelstelling van de sociale verzekering die met de Zorgverzekeringswet wordt gerealiseerd, is te waarborgen dat burgers de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben. De zorgverzekeraars, als uitvoerders van de verzekering, komen een belangrijke rol toe bij het realiseren van dat doel. Het gaat er daarbij niet alleen om dat de betaling van de kosten is gewaarborgd. Het gaat er ook om dat de burgers de verzekerde zorg in voorkomend geval ook werkelijk kunnen verkrijgen. Ten aanzien van beide aspecten heeft de zorgverzekeraar nadrukkelijk een rol, welke hier verder als zorgplicht wordt aangeduid.

     Het wetsvoorstel geeft de verzekerde recht op de zorg waaraan hij behoefte heeft (naturamodel) of vergoeding van de kosten van deze zorg alsmede, desgevraagd, activiteiten ¹ gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten (restitutiemodel).
     rblz.|29| De zorgovereenkomst tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde concretiseert de manier waarop de zorgverzekeraar voor de individuele verzekerde invulling geeft aan zijn zorgplicht. Hier onderscheiden zich twee hoofdlijnen, namelijk die van gecontracteerde zorg en die van niet-gecontracteerde zorg.
     Bij gecontracteerde zorg zal de zorgverzekeraar afspraken maken met zorgaanbieders over de zorgverlening aan zijn verzekerden. Daarbij kunnen allerhande zaken aan de orde komen, van zowel zorginhoudelijke aard als van administratieve aard. Zo kunnen afspraken worden gemaakt over de manier van doorverwijzen naar andere betrokken zorgaanbieders in de zorgketen, over prijzen, of afspraken over meebetalen door de zorgverzekeraar aan een bepaalde modernisering van het door de zorgaanbieder gebruikte materiaal. Afgesproken zal ook worden hoe de zorgaanbieder betaald moet worden: rechtstreeks door de zorgverzekeraar (naturamodel) of door de verzekerde, die dan daarna de kosten weer declareert bij de zorgverzekeraar (restitutiemodel).
     Bij niet-gecontracteerde zorg zijn vorenbedoelde afspraken niet aan de orde. Er is geen relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder waar diens verzekerde zijn noodzakelijke zorg heeft gekregen. De rekening voor de verleende zorg wordt altijd door de zorgverlener gepresenteerd aan de verzekerde (restitutiemodel).

1. Deze activiteiten, soms wel aangeduid als zorgbemiddeling, kunnen afhankelijk van de situatie beperkt tot zeer omvangrijk zijn en kunnen uiteenlopen van een simpel telefonisch contact met doorverwijzing van de verzekerde naar een aangeduide zorgaanbieder tot het voeren van besprekingen met een zorgaanbieder om te bewerkstelligen dat de verzekerde geholpen wordt.

     De regering heeft drie redenen voor de hiervoor omschreven vrijheid voor de zorgverzekeraar om te kiezen of hij zijn zorgplicht vorm wil geven door zorg te contracteren of door het aan de verzekerde over te laten zelf de nodige zorg te zoeken dan wel te kiezen voor een combinatie van deze mogelijkheden.
     In de eerste plaats krijgt de verzekerde hiermee de mogelijkheid om naargelang zijn eigen voorkeur te kiezen voor een verzekeringspakket waarbij de zorgaanbieders met de zorgverzekeraar overeenkomsten hebben gesloten, dan wel voor een verzekeringspakket waarbij hij zelf, eventueel met hulp van zijn verzekeraar, een zorgaanbieder zoekt. Bij dat laatste model heeft de verzekerde waarschijnlijk een grotere keus uit de beschikbare zorgaanbieders, maar daar staat tegenover dat wellicht zijn nominale premie wat hoger is.
     In de tweede plaats bevordert de keuzevrijheid dat zorgverzekeraars voor het vormgeven van hun zorgplicht een model kunnen kiezen dat voor hen de minste administratieve belasting oplevert. De regering wil het maken van keuzes in dit verband zoveel mogelijk overlaten aan het veld zelf.
     Ten slotte sluit de vrijheid die de zorgverzekeraars hebben om hun zorgplicht te realiseren aan bij het feit dat de Zorgverzekeringswet de huidige verschillende verzekeringswerelden van de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars in zich verenigt. Die werelden hebben van oudsher een verschillende uitvoeringspraktijk, waarbij de ene het zwaartepunt legt op het contracteren van zorg en de andere op het restitueren van gemaakte kosten. Door beide mogelijkheden open te laten, biedt de Zorgverzekeringswet aan de zorgverzekeraars de mogelijkheid om zich ten opzichte van de verzekerden te profileren op de wijze waarmee men vertrouwd is.
     In het verslag bij het voorstel van Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (Kamerstukken II 2002-2003, 28 994, nr. 4) vroegen de leden van de PvdA-fractie hoe in een restitutiesysteem voorkomen kan worden dat mensen met een laag inkomen hoge zorgkosten voor moeten schieten en hoe voor hen in zo’n systeem rentenadeel voorkomen wordt. De regering verwacht dat de kwesties die deze leden aankaarten zich in het systeem van de Zorgverzekeringswet nauwelijks voor zullen doen. Het gekozen systeem prikkelt de zorgverzekeraars immers, op straffe van verlies van de klandizie van verzekerden, tot een cliëntvriendelijke uitvoering. Verzekerden die zeker willen weten dat ze geen zorgkosten hoeven voor te schieten, kunnen zich allereerst bij een zorgverzekeraar verzekeren die een naturamodel aanbiedt. Daarnaast valt te verwachten dat ten minste een rblz.|30| aantal zorgverzekeraars die een restitutiemodel aanbieden hoge zorgkosten direct - in naam van de verzekerde - aan de zorgaanbieder betalen. Ook nu al zijn er particuliere ziektekostenverzekeraars die dit doen. Een verzekerde die geen naturapolis wil, maar hoge zorgkosten niet zelf wil voorschieten, kan voor zo’n restitutieverzekeraar kiezen.

     In de praktijk zal de nieuwe situatie niet veel verschillen van die onder de Zfw en in de particuliere ziektekostenverzekering.
     In de ziekenfondsverzekering moeten de ziekenfondsen zorg leveren door tussenkomst van gecontracteerde zorgaanbieders. Als die echter niet of in onvoldoende aantal beschikbaar zijn, kan de Minister van VWS bepalen dat de kosten die door de verzekerden worden gemaakt bij het inroepen van zorg bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders mogen worden gerestitueerd.
     Ook in de huidige particuliere ziektekostenverzekering is het de laatste jaren meer en meer gebruikelijk geworden dat verzekeraars hun verzekerden begeleiden bij het zoeken naar een beschikbare zorgaanbieder in situaties waarbij die zorg relatief schaars voorhanden is. Sommige particuliere verzekeraars hebben nu al met zorgaanbieders afgesproken dat de kosten van hun verzekerden rechtstreeks door de verzekeraar worden betaald. In juridische zin is er echter een verschil met de huidige situatie in die zin dat de verzekerde nu een afdwingbaar recht krijgt op bemiddeling door zijn zorgverzekeraar bij het verkrijgen van de zorg. In die zin kan dan ook, zoals eerder gesteld, met de invoering van de zorgplicht voor zorgverzekeraars, worden gesproken van het doortrekken van een al geruime tijd in gang gezette ontwikkeling.
 

Gecontracteerde zorg

     De Zorgverzekeringswet biedt zorgverzekeraars de gelegenheid om in de zorgverzekeringsovereenkomst met hun verzekerden te bepalen dat die voor het verkrijgen van de zorg in beginsel uitsluitend gebruik mogen maken van gecontracteerde zorgaanbieders. Deze bepaling dient dan overigens de nodige flexibiliteit te kennen. Dat vindt zijn oorsprong in ontwikkelingen binnen het Europese recht. In het arrest Müller/Fauré1 ¹ heeft het Europees Hof van Justitie bepaald dat verzekerden die in beginsel hun zorg moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, rblz.|31| toch de mogelijkheid hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde of een niet in loondienst zijnde zorgaanbieder. Dit wetsvoorstel voorziet erin dit EU-aspect te veralgemeniseren. Verzekerden die hebben gekozen voor een zorgverzekering waarbij zij hun zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders moeten inroepen, hebben de mogelijkheid toch te kiezen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Het doet er daarbij niet toe of die zorgaanbieder zijn diensten binnen Nederland aanbiedt of daarbuiten. Die situatie kan zich bijvoorbeeld voordoen als een verzekerde een specifieke medische behandeling beslist wil laten verrichten door een bepaalde arts die geen overeenkomst heeft gesloten met zijn zorgverzekeraar. Omdat de verzekerden daarmee een administratieve last veroorzaken voor hun zorgverzekeraar, die immers de noodzakelijke zorg in beginsel al had ingekocht, zullen zij niet het volledige bedrag dat de zorgaanbieder in rekening brengt, gerestitueerd krijgen. De precieze vormgeving van die korting wordt overgelaten aan de zorgverzekeraar. De omvang ervan mag op grond van de overwegingen van het Europees Hof van Justitie in de zaak Müller/Fauré niet zodanig groot zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet in loondienst zijnde of niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder. In de situatie waarbij een verzekerde, bijvoorbeeld tijdens een vakantie, niet met het oogmerk een medische behandeling te ondergaan, maar als gevolg van een onvoorziene omstandigheid een beroep moet doen op een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geldt in beginsel dezelfde uitzonderingsregel. De tekst van de wet laat er overigens ruimte voor dat zorgverzekeraars in deze gevallen ruimere restitutie toepassen dan in de situatie waarbij de verzekerde zich met het specifieke oogmerk om zorg te ondergaan tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wendt. Een verplichting hiertoe heeft de zorgverzekeraar niet. Verzekerden die zich willen indekken tegen de mogelijkheid dat zij in voorkomend geval te maken krijgen met een voor eigen rekening komend verschil tussen de gemaakte kosten en de gerestitueerde kosten, kunnen voor deze situaties een reisverzekering sluiten.
     Naast de hiervoor vermelde mogelijkheid om op grond van de Zorgverzekeringswet zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgverlener, gelden nog de mogelijkheden die daarover zijn opgenomen in de Europese socialezekerheidsverordening en door Nederland met andere staten gesloten socialezekerheidsverdragen. De verordening en die verdragen voorzien in beginsel in twee mogelijkheden. Ten eerste de mogelijkheid dat een verzekerde toestemming vraagt aan zijn zorgverzekeraar om zich, voor het ondergaan van een bepaalde behandeling, te wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in een EU-lidstaat of een verdragsstaat. Ten tweede de mogelijkheid om in geval van een onvoorziene omstandigheid in een EU-lidstaat of een verdragsstaat zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In beide gevallen ontvangt de betrokkene in het verblijfland zorg overeenkomstig de socialeverzekeringswetgeving van dat land. Eventueel in dat kader bestaande eigen betalingen komen voor rekening van de verzekerde. De overige kosten komen volledig voor rekening van de Nederlandse zorgverzekering.

1. Zie het arrest van het Europees Hof van Justitie, Müller/Fauré, (nr. C-385/99), 13 mei 2003.

     Uit de jurisprudentie die zich heeft ontwikkeld in het kader van de ziekenfondsverzekering is gebleken dat een zorgverzekeraar die kiest voor het contracteermodel, aan de verzekerde de zorg op een redelijke afstand van zijn woonplaats moet aanbieden. De vraag wat in dit verband onder een redelijke afstand moet worden verstaan, is niet eenduidig te beantwoorden; dat is sterk afhankelijk van de zorgsoort waarom het gaat. Topklinische zorg zal doorgaans niet "om de hoek" beschikbaar zijn; eerstelijnszorg daarentegen wel. De normen die zich hierover in de loop der tijd, mede onder invloed van jurisprudentie, hebben ontwikkeld in de huidige ziekenfondsverzekering, kunnen naar de opvatting van de regering rblz.|32| integraal van toepassing worden geacht in het kader van de Zorgverzekeringswet.

     Het contracteren van zorg is voor zorgverzekeraars een aantrekkelijke optie. Door de afspraken die zij met de zorgaanbieders maken, kunnen zij bijdragen aan een zo efficiënt mogelijke zorgverlening. Daardoor besparen zij rechtstreeks op hun zorgkosten. Voorts is het een gegeven dat de administratieve kosten bij het afwikkelen van de declaraties van individuele verzekerden aanmerkelijk hoger liggen dan in het geval de kosten bulksgewijze rechtstreeks met de zorgaanbieder worden afgerekend. Tenslotte kan een zorgverzekeraar bij het contracteermodel proberen een prijsvoordeel te behalen door een wat lager tarief met de zorgaanbieder af te spreken dan het tarief dat door de zorgaanbieder wordt toegepast "in de losse verkoop". Naar de mening van Zorgverzekeraars Nederland kan dan ook worden uitgegaan van de vooronderstelling dat veel zorgverzekeraars het contracteersysteem zullen koesteren.¹
     Vastgesteld moet echter worden dat het contracteren van zorg in de praktijk niet altijd in het hele land voor alle vormen van zorg mogelijk is. Dat blijkt in het huidige verzekeringsstelsel, waarbij ziekenfondsen op grond van de Zfw verplicht zijn hun verzekerden gecontracteerde zorg aan te bieden. Landelijke werkende ziekenfondsen merken dat zij niet in het gehele land iedere zorgaanbieder kunnen contracteren. Als zij in een bepaalde regio slechts enkele verzekerden hebben ingeschreven, zien zij zich regelmatig geconfronteerd met zorgaanbieders die weigerachtig blijken om voor dat zeer geringe aantal verzekerden een contract met het ziekenfonds te sluiten. Deze situatie, die bekend is als de "verre-verzekerdenproblematiek", leidt in toenemende mate tot conflicten tussen enerzijds de ziekenfondsen die landelijk wensen te werken en anderzijds de toezichthouder. De ziekenfondsen krijgen te maken met verzekerden die bijvoorbeeld een huisarts hebben gekozen die niet met hun ziekenfonds wil contracteren. Om die verzekerden tegemoet te komen, gaan ziekenfondsen dan in sommige gevallen over tot door de Zfw niet-toegestane restitutie van de door hun verzekerden gemaakte kosten. De toezichthouder echter is gehouden de wet te handhaven en moet daarom dergelijke restitutiekosten in beginsel als niet-verantwoord aanmerken.
     De Zorgverzekeringswet biedt voor deze problematiek een oplossing doordat de zorgverzekeraars zelf kunnen bepalen of zij de verzekerde zorg wel of niet contracteren en in een modelovereenkomst aanbieden. Mengvormen zijn ook mogelijk, waarbij zorgverzekeraars bijvoorbeeld ziekenhuiszorg wel contracteren, maar fysiotherapie niet. Zodoende kunnen zorgverzekeraars voor het contracteren van zorg groeistrategieën ontwikkelen.

1. Brief Zorgverzekeraars Nederland aan het College voor zorgverzekeringen van 22 september 2003.

Contracteerplicht

     Een inbreuk op de vrijheid van zorgverzekeraars om zelf de manier te bepalen waarop zij invulling willen geven aan hun zorgplicht wordt gevormd door de in het wetsvoorstel voorziene mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur bepaalde zorgvormen aan te wijzen die uitsluitend op gecontracteerde basis aan de verzekerden mogen worden geleverd. Zorgverzekeraars, respectievelijk aanbieders van de aangewezen zorgvorm, hebben daarbij de verplichting om onder gelijke voorwaarden te contracteren met iedere aanbieder van die zorgvorm, respectievelijk iedere zorgverzekeraar die dat wenst. Deze maatregel kan op grond van overwegingen van algemeen belang worden toegepast. Daarbij zal met betrekking tot iedere aangewezen zorgvorm, gelet op noodzaak en proportionaliteit, dienen te worden aangetoond of de desbetreffende inbreuk op de Europese regels inzake vrije dienstverlening gerechtvaardigd is. Men kan in dit verband denken aan de noodzaak om de distributie van bepaalde vormen van topklinische zorg die slechts in beperkte mate beschikbaar zijn aan de gehele bevolking zeker te stellen. Ook kan men rblz.|33| denken aan de noodzaak om te voorkomen dat de financiële houdbaarheid van het stelsel in gevaar komt vanwege extreme kostenontwikkelingen.¹ De regering heeft overigens bij gelegenheid van de parlementaire behandeling van het voorstel van Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg aangegeven te streven naar een fasegewijze afschaffing van zorgvormen waarvoor binnen de ziekenfondsverzekering nog contracteerplicht geldt.² De Zorgverzekeringswet biedt ook de mogelijkheid om, daar waar de marktomstandigheden dat toelaten, ervoor te kiezen dat zorgvormen worden aangewezen die op gecontracteerde basis aan verzekerden moeten worden geleverd, zonder dat daarbij voor zorgverzekeraars respectievelijk zorgaanbieders de verplichting geldt dat zij met iedere partij die dat wil een zorgcontract overeenkomen.

1. Zie in dit verband de criteria die door het Europees Hof van Justitie zijn geformuleerd in de zaak Smits/Peerbooms (C-157/99, 12 juli 2001) ter zake van de verplichting aan verzekerden om zorg in te roepen bij gecontracteerde zorgaanbieders.
2. Kamerstukken II 2002-2003, 28 994.

Niet-gecontracteerde zorg

     In het geval een zorgverzekeraar ervoor kiest bepaalde zorgvormen niet te contracteren, mag hij niet zelf een maximum stellen aan de hoogte van het door hem aan zijn verzekerden te restitueren bedrag. In dat geval zou hij daarmee de wettelijk vastgelegde rechten van de verzekerden kunnen beperken. Dezen zouden dan immers zelf het verschil moeten betalen tussen het aan hen door de zorgaanbieder in rekening gebrachte tarief en het aan hen gerestitueerde tarief. Met een dergelijk systeem zou de prikkel voor zorgverzekeraars om zich in te zetten voor een efficiëntere en minder kostbare zorgverlening verloren gaan. Zij kunnen dan achteroverleunend toezien hoe de zorgkosten oplopen ten laste van hun verzekerden zonder dat zij daarvan zelf financieel nadeel ondervinden. Aldus zou de rol van de zorgverzekeraar worden teruggebracht tot die van schadeverzekeraar. De doelstelling van de regering om het verzekeringssysteem te laten fungeren als "motor" voor de totstandkoming van een efficiënter en meer klantvriendelijk zorgstelsel zou aldus verloren gaan. Om de betrokkenheid van de zorgverzekeraars te handhaven, is bepaald dat zij in beginsel de volledige kosten die de verzekerden hebben gemaakt, moeten restitueren.

     Zolang er sprake is van een zorgmarkt waarbij aan de zorgtarieven een wettelijk maximum is gesteld op grond van de Wtg, is het risico van de zorgverzekeraars in dit opzicht overzichtelijk. Zij kunnen nooit worden geconfronteerd met buitensporig hoge tarieven. De regering streeft er echter naar de thans wettelijk vastgestelde tarieven geleidelijk te laten verdwijnen naar de mate waarin zich voor de desbetreffende zorgvormen een functionerende markt heeft ontwikkeld die aan het ontstaan van prijsexcessen in de weg zal staan. Ook in die nieuwe situatie moet worden voorkomen dat een zorgverzekeraar te maken kan krijgen met zorgrekeningen die in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie zijn. Daarom zal bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat de zorgverzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. De vraag wat in het kader van de geldende marktomstandigheden als gebruikelijk mag worden gekwalificeerd, zal in de praktijk uitkristalliseren, onder meer naar aanleiding van uitspraken van de toezichthoudende instantie en eventueel te vormen jurisprudentie. Het is dan aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is.
     In het geval overigens dat zou blijken dat zorgverzekeraars herhaaldelijk een beroep moeten doen op deze "veiligheidsbepaling", komt de vraag aan de orde of er wel daadwerkelijk sprake is van een functionerende zorgmarkt en of aanvullende maatregelen nodig zijn.

Zekerheid voor de verzekerden

     Ongeacht de vorm die wordt gekozen om inhoud te geven aan de zorgverzekering, staat voorop dat de zorgverzekeraar de zorgkosten zal moeten betalen en zich ervoor zal moeten inspannen dat aan de zorgbehoefte rblz.|34| van zijn verzekerden wordt voldaan. Als de verzekerde de zorg heeft verkregen, bij een gecontracteerde zorgaanbieder of bij een zelfgekozen zorgaanbieder, is er geen probleem. Als de verzekerde de zorg echter niet kan verkrijgen bij een gecontracteerde zorgaanbieder of zelf geen zorgaanbieder kan vinden, heeft hij recht op bemiddeling van zijn zorgverzekeraar bij het verkrijgen van de zorg. Dan zal de zorgverzekeraar - ongeacht de overeengekomen prestatiewijze - de verzekerde dus te hulp moeten schieten.
     Ook een zorgverzekeraar die het contracteermodel hanteert, zal, indien er geen of onvoldoende zorgaanbieders bereid blijken met hem een overeenkomst te sluiten om zijn verzekerden te helpen, op grond van zijn zorgplicht desgevraagd toch in actie moeten komen om voor de verzekerde te bemiddelen bij het verkrijgen van die zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval zal hij alle marktconforme kosten van de zorg aan zijn verzekerde voor zijn rekening moeten nemen. Voor een korting, zoals die kan worden toegepast als een verzekerde ondanks zijn keuze voor gecontracteerde zorg er toch zelf voor kiest de zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, is in deze situatie geen plaats.

     Zoals reeds aangegeven, heeft de zorgverzekeraar in beginsel de vrije keuze wat betreft de wijze waarop hij invulling geeft aan zijn zorgplicht. Hij kan daarbij kiezen voor een naturamodel, een restitutiemodel of een mengvorm daarvan. Eén en ander wordt vastgelegd in de met de verzekerde te sluiten zorgverzekeringsovereenkomst.
     Als het naturamodel is overeengekomen, zal de verzekerde, tenzij daarover specifiek iets anders is overeengekomen, in voorkomend geval terstond levering van de zorg kunnen vorderen, zij het uiteraard met inachtneming van de eisen van redelijkheid en billijkheid. De zorgverzekeraar zal bij het maken van afspraken met zorgaanbieders daarmee rekening moeten houden.
     Bij het restitutiemodel zal de verzekerde kunnen verlangen dat de zorgverzekeraar overgaat tot prompte vergoeding van de kosten die de verzekerde heeft gemaakt, één en ander uiteraard behoudens het geval dat daaromtrent een afwijkende afspraak is gemaakt. Als de verzekerde zich tot de zorgverzekeraar wendt met een verzoek om bemiddelingsactiviteiten, zal de verzekerde kunnen verlangen dat de zorgverzekeraar voortvarend actie onderneemt. De zorgverzekeraar zal daarmee in zijn interne organisatie rekening moeten houden. Ook hier geldt uiteraard dat daarbij tussen partijen de eisen van redelijkheid en billijkheid in acht genomen moeten worden.

     Bij het bepalen van het tijdstip waarop de verzekerde in een concreet geval zo nodig een bepaalde prestatie van de zorgverzekeraar kan vorderen, spelen allerlei factoren een rol. De aard van de overeengekomen prestatie, maar ook alle omstandigheden van ieder concreet geval, zoals de gezondheidstoestand van de patiënt en diens antecedenten, kunnen van belang zijn.¹ Uiteraard spelen ook de ter zake geldende jurisprudentie en de hieromtrent door de zorgaanbieders en zorgverzekeraars zelf ontwikkelde normen ² een belangrijke rol.

1. Zie het arrest van het Europees Hof van Justitie in de zaak Smits/Peerbooms (C-157/99), 12 juli 2001.
2. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben in de zogenoemde Treeknormen streefnormen geformuleerd waarbinnen voor de verzekerden de verzekerde zorg beschikbaar dient te zijn.

     Uitzonderlijke situaties van overmacht daar gelaten, zal het resultaat in alle gevallen zijn dat de verzekerde de zorg krijgt waaraan hij behoefte heeft en dat de zorgverzekeraar de kosten daarvan voor zijn rekening neemt. Tot het onmogelijke is echter ook een verzekeraar niet gehouden. Als eenvoudigweg geen arts te vinden is die de verzekerde zorg kan verlenen, kan van een zorgverzekeraar niet worden verlangd dat hij toch regelt dat zijn verzekerden die zorg kunnen ontvangen. Op de zorgverzekeraar rust de verplichting om in voorkomend geval aan te tonen dat het onmogelijk is de verzekerde zorg voor zijn verzekerden te organiseren.

rblz.|35| 

c. De verzekerden

Verzekeringsplicht

     De Zorgverzekeringswet legt in beginsel een verzekeringsplicht op iedereen die verzekerd is ingevolge de AWBZ. Dat komt erop neer dat iedereen die legaal in Nederland woont verplicht wordt om een zorgverzekering tegen ziektekosten te hebben. Vaak zal dat betekenen dat mensen voor zichzelf een zorgverzekering sluiten. Maar het kan ook gebeuren dat iemand anders de zorgverzekering voor de verzekerde sluit. Iemand kan bijvoorbeeld voor zijn partner of voor zijn kinderen een verzekering sluiten of een werkgever kan dat voor zijn personeel doen. Voor degenen die niet zelf de overeenkomst tot verzekering kunnen of mogen sluiten, zal de wettelijk vertegenwoordiger of de curator dit moeten regelen. In bepaalde situaties waarin de Europese socialezekerheidsverordening of door Nederland met andere staten gesloten socialezekerheidsverdragen van toepassing zijn, kan het voorkomen dat mensen die buiten Nederland wonen de verplichting hebben om in Nederland een zorgverzekering te sluiten. Hierop wordt verder ingegaan in Hoofdstuk VI (Grensoverschrijdende zorg).
     De zorgverzekering staat gelijkelijk open voor iedereen; voor jong en oud, werknemer of zelfstandige, uitkeringsgenietende of werkende.
     Niemand kan zich aan de zorgverzekeringsplicht onttrekken; dit is een belangrijke voorwaarde voor de verankering van de risicosolidariteit. Wel kunnen mensen die op grond van hun geloofsovertuiging bezwaar hebben tegen elke vorm van verzekering als zodanig, van deze verzekeringsplicht worden uitgezonderd. In plaats van de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen zijn deze mensen een verhoogd bedrag aan inkomstenbelasting verschuldigd. Deze zogenaamde gemoedsbezwaarden kunnen wel op hun gemoedsbezwaren terugkomen en zich alsnog verzekeren.
     De regering acht het wenselijk dat eventuele gemoedsbezwaren alleen worden gehonoreerd wanneer die gelden met betrekking tot zowel de AWBZ als de Zorgverzekeringswet. De uitwerking is nochtans verschillend. Bij gemoedsbezwaren blijft in het geval van de AWBZ de verzekering van rechtswege als zodanig bestaan, maar wordt de betrokkene vrijgesteld van de verplichting tot premiebetaling. In het geval van de Zorgverzekeringswet vervalt de verplichting tot het sluiten van een zorgverzekeringsovereenkomst. Uiteraard ontstaat dan ook niet de verplichting tot het betalen van de nominale premie. Er ontstaat dan wel, evenals in de AWBZ, de verplichting tot het betalen van een, de wettelijke inkomensafhankelijk bijdrage vervangende, belasting. De hoogte van de vervangende belasting in de Zorgverzekeringswet is gelijk aan de inkomensafhankelijke bijdrage die de gemoedsbezwaarde zou hebben moeten betalen indien hij wél verzekeringsplichtig zou zijn geweest.

     Bij het sluiten van een zorgverzekering moet de burger bepaalde keuzes maken. Om te beginnen kiest hij een zorgverzekeraar. De burgers hebben bij het verplichte sluiten van de zorgverzekering de vrije keuze uit alle zorgverzekeraars die deze verzekering in hun provincie uitvoeren.
     De zorgverzekeraar is wettelijk verplicht de burger die zich bij hem aanmeldt voor de zorgverzekering te accepteren. Overigens mag een zorgverzekeraar niet de verplichting opleggen dat het hele gezin bij die zorgverzekeraar een overeenkomst sluit. De verzekerde is verplicht aan de gekozen zorgverzekeraar de nominale premie te voldoen, die de zorgverzekeraar over het algemeen telkens voor één jaar vaststelt.
     De verzekerde kan ten minste eenmaal per kalenderjaar voor een andere zorgverzekeraar kiezen, maar bij tussentijdse verhoging van de premie is directe overstap mogelijk. Deze bepaling in de Zorgverzekeringswet laat onverlet dat de zorgverzekeraar en de verzekerde in de zorgpolis meer overstapmomenten kunnen overeenkomen. Naar verwachting zal echter rblz.|36| in de praktijk van die mogelijkheid hoegenaamd geen gebruik worden gemaakt. De facto biedt de Zorgverzekeringswet hiermee de mogelijkheid van mobiliteit voor de verzekerden die gelijk is aan die in de huidige ziekenfondsverzekering en veel groter dan de praktijk is in de huidige particuliere ziektekostenverzekering.
     Bij zijn keuze voor een zorgverzekeraar kan de burger zich laten leiden door de wijze waarop deze zorgverzekeraar invulling geeft aan zijn zorgplicht, aan het wettelijk omschreven te verzekeren pakket (zie hierover hoofdstuk V, paragraaf b), de nominale premie die de zorgverzekeraar aan zijn verzekerden in rekening brengt en de service die de zorgverzekeraar aan zijn verzekerden verleent.
     Daarnaast is voor de verzekerde een punt van overweging of hij ervoor kiest om een eigen risico te nemen.

     De verzekerden kunnen in beginsel ieder jaar opnieuw hun keuze bepalen uit de door de zorgverzekeraar in hun provincie aangeboden verzekeringsmodellen. De zorgverzekeraar is verplicht iedere verzekerde te accepteren voor elk door hem aangeboden verzekeringsmodel, zonder onderscheid naar gezondheidsrisico’s. Om calculerend gedrag tegen te gaan, is evenwel bepaald dat de zorgverzekeraar een wachttijd van maximaal één jaar mag hanteren als verzekerden het door hen gekozen eigen risico willen verlagen.
     Als de zorgverzekeraar een wachttijd hanteert bij het verlagen van eigen risico, moet hij dat in zijn algemeenheid doen en niet jegens een afzonderlijke verzekerde.

     De regel dat de verzekering ten minste één keer per jaar, namelijk per 1 januari, kan worden opgezegd, kan worden gezien als een regel die de vrijheid van de verzekeraar belemmert, maar deze is ter bescherming van het algemeen belang noodzakelijk. Zonder deze regel bestaat er immers een risico dat verzekerden niet vaak genoeg van zorgverzekeraar kunnen wisselen (de verzekeraars zijn immers niet verplicht om zelf nog andere opzegmogelijkheden in hun polissen op te nemen), met als gevolg dat de door de regering beoogde concurrentie tussen zorgverzekeraars onvoldoende tot stand komt.
     De vrijheid voor de verzekerde wordt beperkt doordat hij bij een door de wetgever gedurende een kalenderjaar opgelegde pakketverslechtering niet mag opzeggen. De reden daarvan is dat opzegging in dit geval weinig zin zou hebben, aangezien alle verzekeraars de nieuwe pakketvoorwaarden in hun zorgverzekeringen zullen moeten verwerken, zodat de verzekerde ook bij iedere andere verzekeraar met de pakketbeperking geconfronteerd zou worden.

     Met betrekking tot het veranderen van zorgverzekeraar ontstaat een bijzondere situatie in geval van faillissement van de zorgverzekeraar. Uiteraard gaat het hier om een zeer onwaarschijnlijke situatie, gezien het toezicht dat op de financiële situatie van de zorgverzekeraars wordt uitgeoefend. Wanneer een faillissement zich nochtans toch zou voordoen, kunnen verzekerden onderdak vinden bij iedere andere zorgverzekeraar. Om te voorkomen dat zo’n andere zorgverzekeraar in solvabiliteitsproblemen zou komen door een plotselinge toevloed van een groot aantal verzekerden, kan een bijzondere uitkering worden gedaan uit het vereveningsfonds.

     Burgers zijn wettelijk verplicht ervoor te zorgen dat zij zo snel mogelijk, doch uiterlijk binnen vier maanden nadat zij verzekeringsplichtig zijn geworden, een zorgverzekering hebben. Indien dat binnen die voorgeschreven termijn gebeurt, bestaat de verzekering vanaf het moment waarop zij ingezetene zijn geworden of onderworpen zijn geraakt aan de Nederlandse loonbelasting. De premie is dan vanzelfsprekend verschuldigd rblz.|37| vanaf het moment waarop de verzekeringsplicht ontstond. Eventuele ziektekosten die zich gedurende die vier maanden voordoen, komen ten laste van de zorgverzekering.
     Door de invoering van de Zorgverzekeringswet groeit het aantal mensen dat zelf verantwoordelijk is voor de totstandkoming van een verzekering, zoals dat thans het geval is bij de mensen die aangewezen zijn op een particuliere verzekering. Daardoor kan worden verondersteld dat het aantal onverzekerden zou kunnen toenemen. Om deze ontwikkeling tegen te gaan, voorziet de Zorgverzekeringswet in een aantal sancties die het voor burgers onaantrekkelijk maken zich aan de verzekeringsplicht te onttrekken. Mensen die zich niet binnen de voorgeschreven termijn verzekeren, zijn een boete verschuldigd ter hoogte van 130% van de premie die zij hadden moeten betalen over de termijn waarover zij hebben nagelaten zich te verzekeren. Hiervoor geldt een maximum van vijf jaar. Iemand die nalaat een zorgverzekering te sluiten, is zelf aansprakelijk voor de kosten van zorg die aan hem is verleend tijdens de periode van nalatigheid. Daarenboven verliest een burger die zich niet verzekert daarmee zijn eventuele aanspraak op een uitkering ingevolge de Wet op de zorgtoeslag voor de niet-verzekerde periode. De boete en het vervallen van het recht op de zorgtoeslag gelden niet indien men niet-verwijtbaar heeft nagelaten zich te verzekeren. Dit laatste dient te worden vastgesteld door het CVZ.

Collectieve contracten

     De Zorgverzekeringswet legt op de burgers een individuele verplichting om een zorgverzekering tegen ziektekosten te hebben. De mogelijkheid dat burgers een zorgverzekering hebben als deelnemer in een collectief contract blijft ook in de toekomst bestaan. Evenmin staat de wet eraan in de weg dat werkgevers deelname aan een collectieve verzekering van het bedrijf aantrekkelijk maken door een bijdrage aan de nominale premie die door de werknemer verschuldigd is. Hierbij blijft de keuzevrijheid van de individuele verzekeringsplichtige overigens overeind.

     Het voordeel van een collectief contract is dat door een zekere "massa" aan verzekerden een aantal additionele voordelen, zoals een betere service voor de verzekerden in het collectief, kunnen worden uitonderhandeld met verzekeraars. Daarmee kan een collectief makkelijker dan een individuele burger een vuist maken tegenover de zorgverzekeraar. Collectieve contracten bieden verzekeringnemers dus "countervailing power" tegenover de verzekeraars.

     Voor werkgevers biedt het nieuwe zorgstelsel de mogelijkheid om een collectief contract voor alle medewerkers af te sluiten. In het huidige stelsel is dit gebruikelijk voor werknemers met inkomens boven de ziekenfondsgrens. De mogelijkheid in het nieuwe zorgstelsel kan zich daarmee tot een belangrijke secundaire arbeidsvoorwaarde ontwikkelen. Een werkgever kan zich voor zijn bestaande en toekomstige personeel hiermee profileren. Voordeel van collectieve contracten voor werkgevers is de mogelijkheid van bundeling van verzekeringen met samenhangende risico’s, zoals loondoorbetaling en reïntegratiemaatregelen bij ziekte en arbeidsongeschiktheid. De werkgever kan bij de keuze voor een verzekeraar dan selecteren op adequate dienstverlening bij ziekteverzuim, bijvoorbeeld in geval van arbeidsrelevante aandoeningen.

     Verzuim- en arbeidsongeschiktheidsverzekeraars hebben in de afgelopen jaren al concepten ontwikkeld gericht op preventie. Ook de ziektekostenverzekeraars richten zich meer en meer op de keten van verzuimpreventie en -bestrijding. Hun kracht ligt op het terrein van snelle medische interventie en wachtlijstbemiddeling. Collectiviteiten zijn voor inkomens- en zorgverzekeraars interessant omdat de zorgverzekering kan worden aangeboden in combinatie met andere verzekeringen. Hiermee kan een rblz.|38| werkgever een belangrijke slag maken in het effectief aanpakken van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. De dienstverlening aan werkgevers en werknemers kan daarbij aanzienlijk verbeteren, waarbij mogelijk ook substantiële kostenbesparingen zijn te realiseren. Met de mogelijkheid van combinatiekortingen en een hoogwaardige dienstverlening voor werkgevers en werknemers kunnen de ziektekosten- en inkomensverzekeraars het aantrekkelijk maken om collectieve contracten af te sluiten.

     Om het ook voor werknemers aantrekkelijk te maken aan een dergelijk contract deel te nemen, zijn behalve garanties over snelle en kwalitatief goede zorg (ook op de werkplek) ook financiële voordelen denkbaar. Deze kunnen komen uit de besparing die de werkgever of de inkomensverzekeraar boekt dankzij een geïntegreerd preventie- en verzuimbeleid.

     De wet voorziet in de mogelijkheid dat de zorgverzekeraar een korting geeft op de nominale premie. Met het oog op de transparantie van de verzekeringsvoorwaarden dient dit voordeel voor het publiek kenbaar te zijn.
     De premiekorting voor een collectief contract mag slechts gerelateerd zijn aan het aantal deelnemers aan het collectief, in die zin dat bij collectieve verzekeringen met een vergelijkbare omvang een zelfde premie dient te gelden. De korting mag niet gerelateerd zijn aan het verzekeringsrisico van het collectief. Daarmee zou de door de Zorgverzekeringswet beoogde solidariteit in het gedrang komen. Dit laat uiteraard onverlet de mogelijkheid dat collectiviteiten een financieel voordeel kunnen behalen in andere verzekeringen die de desbetreffende zorgverzekeraar aanbiedt, zoals de aanvullende verzekering. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen nadere voorschriften worden gesteld met betrekking tot de relatie tussen de omvang van het collectief en de daarbij toe te passen premiekorting om tegen te gaan dat de door de Zorgverzekeringswet beoogde solidariteit wordt uitgehold. Uitgangspunt van de regering is dat hiertoe slechts wordt overgegaan wanneer de toezichthouder constateert dat één of meer zorgverzekeraars de mogelijkheid van collectieve contracten gebruiken voor ongewenste risicoselectie. Bijvoorbeeld omdat een zorgverzekeraar een aanbieding voor een collectieve verzekering zodanig toespitst op een bepaald collectief dat het in de praktijk niet mogelijk zal blijken dat ook andere collectieven voor die collectieve verzekering met bijbehorende korting in aanmerking komen.
     Wanneer uit de bevindingen van de toezichthouder blijkt dat geconstateerde uitholling van de beoogde solidariteit noopt tot nadere regelstelling, acht de regering daarmee tevens de noodzakelijke Europeesrechtelijke rechtvaardiging aangetoond.

d. Het te verzekeren pakket

De verzekerde zorgvorm

     In het verleden is meerdere malen gediscussieerd over de gronden om bepaalde vormen van zorg in het verzekeringspakket op te nemen of juist eruit te laten. In 1987 noemde de commissie-Dekker twee criteria voor opname in het collectief gefinancierde verzekeringspakket:
• onverzekerbare of financieel niet te dragen risico’s;
• substitutiegevoelige voorzieningen.

     In 1991 kwam de commissie-Dunning tot vier criteria voor toelating tot het collectief gefinancierde verzekeringspakket: noodzakelijke zorg, werkzame zorg, doelmatige zorg en zorg die niet voor eigen rekening kan komen. Naast het verzekeringstechnische aspect noemde deze commissie ook medisch-inhoudelijke argumenten: is de zorg wel noodzakelijk, werkt de behandeling en wordt deze doelmatig uitgevoerd? Binnen de beperkte rblz.|39| financiële middelen zou gekozen moeten worden (volgens de "trechter van Dunning") voor de aanspraken die het hoogste scoren op deze aspecten.

     Het CVZ heeft in 2001 een rapport geschreven naar aanleiding van tien jaar pakketdiscussie.¹ Volgens het college hangt de mate waarin een bepaalde vorm van zorg noodzakelijk is af van het toepassingsdoel en geldt dat niet altijd voor alle zorgvragers op dezelfde wijze. De grens tussen noodzakelijk en niet noodzakelijk loopt dwars door de onderscheiden zorgvormen heen. Hetzelfde geldt voor de doelmatigheid van zorgvormen. Er zijn volgens het CVZ geen grote gebieden binnen het huidige ziekenfondspakket aan te wijzen die in totaliteit "niet noodzakelijk" of "niet doelmatig" zijn. Het CVZ concludeert dat het enkele criterium van de noodzakelijkheid van zorg als zodanig niet bruikbaar is om grote zorggebieden niet op te nemen in het verzekeringspakket. De begrenzing van het verzekeringspakket kan beter plaatsvinden via de toepassing van verzekeringsrechten. Zo hebben de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg inmiddels enkele honderden richtlijnen en protocollen ontwikkeld, die in toenemende mate leiden tot doelmatig gebruik en doelmatig voorschrijven van zorg.

1. College voor zorgverzekeringen, "Het basispakket: inhoud en grenzen, rapport naar aanleiding van de evaluatie van 10 jaar pakketdiscussie" (publicatienummer 01/46, 25 januari 2001).

     Op 3 februari 2003 heeft de Gezondheidsraad een rapport uitgebracht ¹ over de contouren van het basispakket, waarin ook aandacht wordt geschonken aan criteria over opneming in het basispakket. De Gezondheidsraad kiest voor de criteria "ziektelast", in plaats van "noodzakelijke zorg", en "kosteneffectiviteit" als minimale randvoorwaarden voor een solidair pakket. De Gezondheidsraad benadrukt dat maatschappelijke opvattingen en keuzes, ongeacht de gekozen criteria of indeling, een grote rol spelen bij de pakketdiscussie.
     Ook internationale verdragen over sociale verzekeringen waarbij Nederland partij is, bepalen in hoge mate de inhoud van het verzekeringspakket. In zijn advies van 30 oktober 1990 over de zorgvormen die in een sociale verzekering moeten zijn opgenomen, heeft de Raad van State aangegeven dat in dit verband de volgende verdragen relevant zijn:
1. Verdrag betreffende minimumnormen van sociale zekerheid (ILO-verdrag nr. 102) (Trb. 1953, 69) en het Europees Sociaal Handvest (Trb. 1962, 3); ²
2. Verdrag betreffende de ziekteverzekering van arbeiders in de industrie en de handel en van huispersoneel (ILO-verdrag nr. 24) (Trb. 1957, 27) en Verdrag betreffende de ziekteverzekering van landarbeiders (ILO-verdrag nr. 25) (Trb. 1957, 28); ³
3. Europese Code inzake sociale zekerheid (Trb. 1965, 47);
4. Verdrag betreffende de prestaties bij arbeidsongevallen en beroepsziekten (ILO-verdrag nr. 121) (Trb. 1966, 137).

1. Gezondheidsraad, "Contouren van het basispakket" (publicatienummer 2003/02).
2. Een wetsvoorstel tot ratificatie van het herziene Europees Sociaal Handvest is in voorbereiding. De verplichtingen op het gebied van de sociale ziektekostenverzekering ingevolge het herziene Europees Sociaal Handvest komen overeen met die van het Europees Sociaal Handvest.
3. Zie hetgeen betreffende de ILO-verdragen nrs. 24 en 25 is opgemerkt in hoofdstuk III.

     De zorgvormen die op grond van deze verdragen in een sociale verzekering moeten zijn opgenomen, zijn de volgende:
I. preventieve zorg;
II. verloskundige zorg en kraamzorg;
III. verpleging, behandeling en verzorging van langdurig zieken en verzorging hulpbehoevenden (intramuraal, semi-muraal en thuiszorg);
IV. revalidatie van zieken/gehandicapten (intramuraal, dagbehandeling en behandeling in de thuissituatie);
V. reactivering (intramuraal en dagbehandeling);
VI. genees- en heelkundige behandeling en, indien noodzakelijk, daarmee verband houdende kortdurende verpleging en verzorging;
VII. psychosociale hulpverlening;
VIII. verpleging, behandeling en verzorging van psychiatrische patiënten (intramuraal, semi-muraal, ambulant, beschermd wonen);
rblz.|40| IX. verpleging, behandeling en verzorging van lichamelijk gehandicapten (intramuraal, semi-muraal, dagbehandeling, thuiszorg);
X. verpleging, behandeling en verzorging van geestelijk gehandicapten (intramuraal, semi-muraal, dagverpleging/dagopvang, thuiszorg);
XI. hulp aan zintuiglijk gehandicapten;
XII. tandheelkundige hulp voor verzekerden tot en met 18 jaar;
XIII. kunst- en hulpmiddelen.

     Vooralsnog blijven de genoemde zorgvormen verdeeld over de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Hoofdlijn daarbij is dat de Zorgverzekeringswet betrekking heeft op de zorg die is gericht op genezing, terwijl de in de AWBZ opgenomen zorgvormen betrekking hebben op langdurige verzorging. Het kabinet heeft in een brief aan de Tweede Kamer van 23 april 2004 zijn visie gegeven over de verdere toekomst van de AWBZ, onder meer wat betreft de daarin opgenomen zaken die niet noodzakelijkerwijs in een verzekering thuishoren.¹

1. Kamerstukken II 2002-2003, 26 631, nr. 56.

     De regering concludeert dat het te verzekeren pakket van de Zorgverzekeringswet betrekking moet hebben op noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering. Om dit te bereiken, sluit de regering aan bij de criteria van de commissie-Dunning. Daarmee worden de gelijke toegang en de solidariteit in de zorg gewaarborgd. De pakketsamenstelling is op deze wijze uitkomst van een politieke weging waarin ook de betaalbaarheid van het stelsel op langere termijn is betrokken. In de afgelopen jaren zijn de criteria van de commissie-Dunning gehanteerd bij zowel de toetsing van nieuwe behandelingen als bij verwijdering en beperking van verstrekkingen uit het pakket. De consequentie hiervan is dat het verzekeringspakket steeds meer betrekking zal hebben op zorg waarvan de noodzakelijkheid, de werking en de effectiviteit zijn aangetoond. Tevens brengt dit met zich dat voortdurende toetsing van het verzekeringspakket geboden is. Dit acht ik bij uitstek een taak van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), gelet op diens taak op het terrein van het beheer van pakket.
     Op grond van het voorgaande heeft de regering besloten om het te verzekeren pakket van de Zorgverzekeringswet in grote trekken te laten aansluiten bij het verzekeringspakket van de ziekenfondsverzekering en de Wtz-verzekering. Het te verzekeren pakket zal periodiek worden getoetst aan de bovenvermelde criteria teneinde te bepalen of zorgvormen moeten worden toegevoegd of verwijderd. In dit verband is inmiddels besloten om onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) (curatieve zorgvormen) over te hevelen van de AWBZ naar het pakket van de Zorgverzekeringswet. Aanpassingen van de hoofdlijnen van het op grond van de Zorgverzekeringswet te verzekeren pakket zullen plaatsvinden bij wetswijziging en dus in dialoog met het parlement.

     De mogelijkheid is onderzocht om verzekerden in verband met hun geloofsovertuiging of ethische opvattingen een verzekeringspakket te bieden waarin geen zorgvormen voorkomen waartegen zij onoverkomelijke gewetensbezwaren hebben. Mogelijke voorbeelden van uit te sluiten zorgvormen zijn abortus provocatus, euthanasie en geslachtsaanpassende ingrepen. In zijn rapport van 25 september 2003 stelt het CVZ ¹ dat een specifieke regeling, analoog aan de Regeling gemoedsbezwaarden socialeverzekeringswetten, voor deze problematiek geen oplossing biedt. De voornoemde regeling biedt een voorziening voor degenen die tegen iedere vorm van verzekering gemoedsbezwaren hebben, terwijl het hier gaat om verzekerden die tegen bepaalde in het pakket opgenomen zorgvormen gewetensbezwaren hebben. Verder geeft het College aan dat naar zijn mening het naast elkaar laten bestaan van een volledig pakket en een pakket waaruit een beperkt aantal zaken is geschrapt, inbreuk maakt op de voorgestane solidariteit in de verzekering. Rekening houdend met de rblz.|41| overwegingen van het CVZ heeft de regering besloten genoemde verzekerden in de gelegenheid te stellen om de vormen van zorg waartegen zij bezwaren hebben niet onder de dekking van hun zorgverzekering te laten vallen, maar daaruit geen korting op de premie te laten voortvloeien. Dit om aantasting van de solidariteit te voorkomen. In de Zorgverzekeringswet is een bepaling opgenomen dat een verzekerde op zijn overeenkomst kan laten aantekenen dat een bepaalde dekking niet op hem zal worden toegepast, zonder consequenties voor de door hem verschuldigde premie.

1. College voor zorgverzekeringen, "Onderscheid in basispakket zorgverzekering op grond van geloofsovertuiging", 25 september 2003.

     Om reden van de instandhouding van de solidariteit in de verzekering volgt de regering niet het advies van de SER ¹ om de burgers ruimte te bieden om in plaats van de door de SER zogenoemde "standaardpolis" een smallere "basispolis" te sluiten waaruit sommige, niet-noodzakelijke zorgvormen weggelaten zouden kunnen worden. Het mag zo zijn dat er wellicht verzekeringsvormen zijn die een individuele verzekerde als overbodig beschouwt. Ook de Gezondheidsraad suggereert in zijn eerder genoemde advies een dergelijk onderscheid. De SER adviseert om van verzekerden die kiezen voor deze smallere polissen een solidariteitsbijdrage te vragen die vergelijkbaar is met wat zij zouden betalen als zij voor de standaardpolis met volledige dekking zouden hebben gekozen. Het ligt in de lijn der verwachting dat de omvang van die bijdrage óf volstaat om de solidariteit te waarborgen, maar in dat geval het smallere pakket nauwelijks goedkoper maakt, óf een aantrekkelijk premieverschil tussen smallere en standaardpolis mogelijk maakt, maar in dat geval afbreuk doet aan de voorgestane solidariteit. Deze zienswijze vindt bevestiging in het onderzoek van Nyfer van november 2003.²

1. Sociaal-Economische Raad, "Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen", 15 december 2000.
2. Nyfer, "Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte", november 2003.

Functiegericht omschreven verzekeringsrechten

     Zoals hiervoor is aangegeven, acht de regering het van belang dat de directe overheidsregulering van het zorgaanbod vermindert. Binnen de door de wetgever geformuleerde kaders krijgen de betrokken actoren meer keuzemogelijkheden, beleids- en beslissingsruimte én meer concurrentieprikkels. Eén van de instrumenten om daartoe te komen, is de zogenaamde functiegerichte omschrijving van de verzekeringsrechten. Uitgangspunt daarbij is dat de wetgever, net als in het verleden, strikt regelt welke aanspraken de verzekerden hebben. De functiegerichte omschrijving houdt in dat niet langer bij de wettelijke formulering van de aanspraak precies wordt aangegeven welke medische persoon of instelling bepaalde zorg moet verlenen, maar dat iedere persoon of instelling die daartoe op medische gronden bevoegd is bepaalde zorg mag leveren. Een voorbeeld: thans bestaat aanspraak op "huisartsenzorg, te verlenen door een huisarts". De omvang van de zorg wordt bepaald door hetgeen in de kring der huisartsen gebruikelijk is. Daartoe kunnen, zeer vereenvoudigd uitgedrukt, bijvoorbeeld behoren:
a. het geven van een tetanusprik; en
b. doorverwijzing naar specialistische zorg.
     Onder de Zorgverzekeringswet maakt "huisartsenzorg" onderdeel uit van "geneeskundige zorg". Doordat de functiegerichte omschrijving van de verzekeringsrechten openlaat door wie "huisartsenzorg" mag worden verleend, is er ruimte voor zorgverzekeraars om samen met zorgaanbieders en verzekerden te komen tot een doelmatige uitvoering. Dit kan resulteren in het opnemen in de polis dat de verzekerde bijvoorbeeld voor het geven van een tetanusprik zich wendt tot een doktersassistent en voor de doorverwijzing is aangewezen op een huisarts. Ook een bedrijfsarts die zorginhoudelijk bevoegd is tot het verlenen van "huisartsenzorg" kan in dit verband alle genoemde aspecten van de verzekeringsaanspraak voor zijn rekening nemen. Indien een zorgverzekeraar in zijn polis geen nadere specificaties opneemt, staat het de verzekerde vrij om alle aspecten van "huisartsenzorg", voor zover die tot de wettelijke aanspraken behoren, in te roepen bij ieder die daartoe medisch bevoegd is. De functiegerichte rblz.|42| aanspraak laat tevens open waar een bepaalde aanspraak geleverd wordt. Dat wil zeggen dat niet is voorgeschreven dat een bepaalde behandeling uitsluitend binnen een bepaald type medische instelling gegeven mag worden. Bijvoorbeeld een MRI-onderzoek kan straks onder de Zorgverzekeringswet ook buiten de muren van een ziekenhuis plaatsvinden. De zorgverzekeraar kan dan zaken doen met een instelling die gespecialiseerd is in MRI-onderzoek zonder dat hij daarvoor, zoals in de Zfw, een overeenkomst moet sluiten met een ziekenhuis met alles erop en eraan.

     De functiegerichte omschrijving van de aanspraken leidt er dus toe dat de zorgverzekeraar uitmaakt, in samenspraak met zijn verzekerde, welke persoon of instelling invulling geeft aan een bepaalde verzekeringsaanspraak. De functiegerichte omschrijving van de aanspraken leidt niet tot een zorginhoudelijke wijziging van die aanspraken, in die zin dat een zorgverzekeraar bijvoorbeeld zou kunnen bepalen dat in zijn polis het geven van een tetanusprik niet zou worden opgenomen. Hij dient alle aspecten van "huisartsenzorg" in zijn polis te dekken.

     Het feit dat de functiegerichte omschrijving van de verzekeringsrechten openlaat welke zorgaanbieder bepaalde zorg verleent, betekent niet dat er onduidelijkheid bestaat over de vraag wat de aard en de omvang van de verzekeringsaanspraken zijn. Het is de (formele of gedelegeerde) wetgever die, eventueel op advies van het CVZ, het te verzekeren pakket vaststelt. Vaak kan een omschrijving van het verzekeringsrecht worden gehanteerd waarbij de omvang ervan wordt overgelaten aan "hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is". In dat geval stelt dan feitelijk de desbetreffende beroepsgroep de omvang van het verzekeringsrecht vast doordat deze zelf kan uitmaken wat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. Deze potentiële onbegrensdheid van het verzekeringsrecht kan worden ingeperkt met een preciezere omschrijving door de wetgever. Die kan bijvoorbeeld regelen dat de aanspraak geneeskundige zorg bestaat uit "huisartsenzorg" met uitzondering van bepaalde, met name genoemde handelingen. Deze wijze van inperking laat ontwikkelingen van de aanspraak open, doordat vernieuwingen op het gebied van het medisch handelen van een beroepsgroep automatisch binnen de verzekeringsaanspraak vallen, tenzij deze met name worden uitgezonderd.
     Een verdergaande mogelijkheid tot inperking van de verzekeringsaanspraak is de mogelijkheid om de aanspraak zodanig te formuleren dat uitsluitend met zoveel woorden genoemde handelingen onder de aanspraak vallen.

     Samenvattend kan worden gesteld dat de wetgever bepaalt wat tot het pakket behoort. Het behoort tot de bevoegdheid van de zorgverzekeraar, in samenspraak met de verzekerde, te bepalen door wie en waar de verzekerde zorg verleend wordt. De functiegerichte omschrijving van de aanspraken leidt niet tot een grotere omvang van de aanspraken.
     Van belang in dit verband is de vaststelling dat de vraag of verzekerde zorg daadwerkelijk aan een verzekerde geleverd moet worden niet door de zorgverzekeraar, maar altijd op medisch-inhoudelijke gronden dient te worden beantwoord.

Kwaliteit van zorg

     Een aantal aspecten van de zorgverlening trekt de aandacht als de nieuwe zorgverzekering wordt vergeleken met de ziekenfondsverzekering. Bereikbaarheid voor de verzekerde, veiligheid, tijdigheid en kwaliteit van zorg zijn daar voorbeelden van. Voor de kwaliteit van zorg waarvoor primair de aanbieder van zorg verantwoordelijkheid draagt, wordt ook in de nieuwe situatie het nodige van de zorgverzekeraar verwacht. Hieronder volgt daarvan een schets.

     rblz.|43| Voorop staat dat iemand die zorg nodig heeft, moet kunnen rekenen op kwalitatief goede, tijdige en veilige zorg. De aanbieder van zorg moet daarvoor instaan, hetgeen ook wordt bevorderd door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet Big) en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Professioneel medisch handelen op basis van hedendaagse standaarden, zorgverlening op basis van de meest recente inzichten en wetenschappelijk onderbouwd alsmede een veilige omgeving voor de patiënt zijn kenmerken van die verantwoorde zorg.
     In het geval de polis voorziet in niet-gecontracteerde zorg is er vanuit de verzekering bezien alleen een relatie tussen verzekerde en zijn zorgverzekeraar. Vanuit de zorg bezien, is er alleen een relatie tussen de zorgaanbieder en de verzekerde, waar de zorgverzekeraar buiten staat. De zorgaanbieder moet verantwoorde zorg leveren en voldoen aan de eisen die de Wet Big respectievelijk de Kwaliteitswet zorginstellingen stellen. In deze situatie van zorglevering is er vanuit kwaliteitsbewaking alleen een rol weggelegd voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bij de levering van zorg moet ervan worden uitgegaan dat de verzekerde er ook zelf op let dat hij zich voor zijn zorg wendt tot een daartoe gekwalificeerde beroepsbeoefenaar of instelling.
     Voor de zorgverzekeraar geldt wel de verplichting na te gaan of de zorg waarvoor hij een declaratie van zijn verzekerde krijgt naar zijn inhoud gezien past in de dekking van de polis. Daarmee is zorgverlening door kwakzalvers op zichzelf niet uit te sluiten, maar wel de bekostiging ervan ten laste van de verzekering. Overigens is in de Wet Big bepaald dat voorbehouden handelingen alleen door bepaalde beroepsbeoefenaren mogen worden verricht. Andere handelingen mogen op grond van die wet door iedereen worden verricht, mits deze handelingen niet direct op het lichaam ingrijpen en mits de hulpverlener zich onthoudt van handelingen die onnodig gezondheidsschade kunnen toebrengen.

     Als een verzekerde op zijn zorgverzekeraar een beroep doet om te bemiddelen ten behoeve van het verkrijgen van zorg, mag van de verzekeraar worden verwacht dat deze hem niet stuurt naar een hulpverlener die kwalitatief ondeugdelijke zorg levert. Een zorgverzekeraar moet daarop letten. Een norm daarvoor vloeit voort uit het normale maatschappelijk verkeer en wordt niet afzonderlijk in de Zorgverzekeringswet geregeld. Als een zorgverzekeraar in dit opzicht in de fout gaat en een verzekerde zich benadeeld voelt, kan de verzekerde naar de rechter stappen.

     In het geval de polis voorziet in gecontracteerde zorg heeft de zorgverzekeraar door de zorginkoop een directe rol bij de kwaliteit van die zorg. Ieder mag ervan uitgaan dat als een zorgverzekeraar het leveren van zorg regelt voor zijn verzekerden, hij zich ervan vergewist dat hij inkoopt wat conform de dekking van de polis moet worden geleverd en dat wat geleverd zal worden in principe als "goed" kan worden gekwalificeerd. Dat betekent dat het inkopen van zorg meer inhoudt dan het afspreken van alleen een prijs. Het kwaliteitsaspect speelt duidelijk ook een belangrijke rol. Bij kwaliteit gaat het ook om veiligheid, bereikbaarheid, tijdigheid en de noodzaak van voortdurende innovatie van de zorg. Die aspecten van kwaliteit zijn te waarborgen door een systeem van voortdurende bewaking van kwaliteitsverbetering en sluit zodoende aan op de werking van de al geldende kwaliteitswetgeving.
     Voor de zorgverzekeraar als inkoper ligt er ook een belang. Door zorg in te kopen die hoog scoort op bovengenoemde kwaliteitsaspecten kan hij zich onderscheiden van andere zorgverzekeraars, zeker als die kiezen voor niet-gecontracteerde zorg en het zoeken naar gekwalificeerde zorgaanbieders overlaten aan hun verzekerden.
     Hij kan zich niet alleen onderscheiden van andere zorgverzekeraars door goede zorg in te kopen. Hij is daartoe in het systeem van de Zorgverzekeringswet ook gehouden. Het is hem niet toegestaan een dusdanig beperkte rblz.|44| invulling te geven aan de te contracteren zorg dat daarmee een goede zorgverlening aan de verzekerde onmogelijk wordt. De zorgverzekeraar moet dus in voldoende mate invulling geven aan zijn zorgplicht ten opzichte van zijn verzekerden. Hij sluit daartoe overeenkomsten met aanbieders. Het is hem niet toegestaan te treden in de arts-patiëntrelatie. Daar staat hij buiten. De patiënt wordt daarbij beschermd door de patiëntenwetgeving zoals de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De behandelend arts bepaalt vanuit zijn professionele autonomie, dat wil zeggen op basis van zijn kennis en kunde, welke zorg voor de patiënt aangewezen is. De zorgaanbieder dient zich daarbij ook bewust te zijn van de kosten van zijn handelen. Echter, dit mag niet ten koste gaan van een goede zorgverlening aan zijn patiënt.

     Een zorgverzekeraar die de Zorgverzekeringswet uitvoert, moet in de zorgpolis aangeven hoe hij aan zijn zorgplicht zal voldoen en hoe hij met de verwachtingen om zal gaan die men van zijn gecontracteerde zorg zal hebben. Voorts moet hij aangeven hoe hij invulling heeft gegeven aan de code van goed zorgverzekeraarschap. Er is daarnaast ook een eigen belang van de zorgverzekeraar om uit te leggen hoe hij met verscheidene belangen die hij heeft, is omgegaan. Een niet onbelangrijke belangengroep is daarbij die van de verzekerden. Er zijn verscheidene aangrijpingspunten voor de zorgverzekeraar om hierbij de weg te volgen van de "good governance"-benadering.

     Zorgverzekeraars kennen op dit moment twee gedragscodes. Enerzijds is er de code "Health Insurance Governance" (aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording door zorgverzekeraars; mei 2002), anderzijds de "Gedragscode van de zorgverzekeraar" van december 1997. De code "Health Insurance Governance" ziet vooral op eisen die aan zorgverzekeraars gesteld mogen worden over hun interne en externe verantwoording en de gevolgen hiervan voor het bestuur van en het toezicht op de zorgverzekeraar. De regels van de "Gedragscode van de zorgverzekeraar" zorgen er, meer dan die van de "Health Insurance Governance", voor dat de zorgverzekeraars bij het uitvoeren van hun taak rekening houden met de sociale component van hun werk. Het belang van zo’n code zal onder de Zorgverzekeringswet, die in principe uitgaat van elkaar om verzekerden beconcurrerende, privaatrechtelijke verzekeraars die winst mogen beogen, nog aanzienlijk toenemen.

     Het ligt voor de hand dat een zorgverzekeraar verantwoording aflegt over het nakomen van zijn zorgplicht en de manier waarop hij daarbij is omgegaan met aspecten van zorg als de kwaliteit, de bereikbaarheid, de tijdigheid en de veiligheid ervan. Juist ook op dit soort aspecten kan hij zich op de verzekerdenmarkt profileren.

De aanvullende verzekering

     Bovenop het verzekeringspakket van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ kan de verzekerde een aanvullende verzekeringsovereenkomst sluiten. In zo’n aanvullende verzekering zitten alleen die voorzieningen waarvan de regering vindt dat die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf kunnen komen. Of dergelijke voorzieningen vervolgens via een afzonderlijke aanvullende verzekering verzekerd worden, rekent de regering niet tot haar verantwoordelijkheid. Als voor deze voorzieningen verzekeringen worden aangeboden, maakt de burger zelf de afweging of hij daar al dan niet gebruik van wil maken. Aanvullende verzekeringen zijn particuliere verzekeringen, die een verzekerde kan sluiten bij een andere of dezelfde verzekeraar als die welke de Zorgverzekeringswet uitvoert. Pakketsamenstelling, polisvoorwaarden, acceptatiebeleid en premiestelling van zo’n aanvullende verzekering behoren tot de eigen bevoegdheden rblz.|45| van de verzekeraar die de aanvullende verzekering aanbiedt. Wettelijke voorwaarden daarover kunnen op grond van de Europese schaderichtlijnen niet worden gesteld.

     Een aandachtspunt is dat de verzekerdenmobiliteit die de regering wenst ten behoeve van een optimale werking van de mededinging onder druk kan komen te staan als de pakketomvang van de aanvullende verzekering te groot wordt in relatie tot de pakketomvang van de zorgverzekering. De algemene veronderstelling is dat er een verband is tussen de omvang van de aanvullende verzekeringen en de keuzevrijheid van de burgers. De keuzevrijheid kan in de praktijk zijn beperkt indien de verzekerden naast de zorgverzekering ook aanvullende verzekeringen hebben bij dezelfde verzekeraar. Omdat voor een aanvullende verzekering geen acceptatieplicht kan gelden, kunnen verzekerden daarvoor te maken krijgen met pakketverschillen, met gehele of gedeeltelijke uitsluitingen of met hogere dan gemiddelde premies.

     Naar de opvatting van de regering is evenwel de gekozen verhouding tussen het pakket van de voorgestelde zorgverzekering en een eventuele aanvullende verzekering zodanig dat zich geen overwegende problemen zullen voordoen, omdat de kosten van zorg die niet in de Zorgverzekeringswet is opgenomen normaal gesproken door de betrokkene zelf gedragen kunnen worden. Wel zal de Minister van VWS de toezichthouder op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet vragen eventuele problemen betreffende aanvullende verzekeringen te monitoren.

e. Rechtsbescherming

     De zorgverzekering die is geregeld in deze wet is een privaatrechtelijke verzekering die tot stand komt door het sluiten van een overeenkomst door enerzijds een burger en anderzijds een zorgverzekeraar. Voor de geschillenbeslechting bij een privaatrechtelijke overeenkomst is de burgerlijke rechter bevoegd. Dat betekent dat een verzekerde het geschil afhankelijk van de hoogte van zijn vordering kan voorleggen aan de kantonrechter of aan de rechtbank. Voor de rechtbank is professionele rechtsbijstand verplicht. Indien een verzekerde het niet eens is met de uitspraak van de rechter, kan hij veelal hoger beroep instellen en ten slotte via een cassatieberoep de zaak voorleggen aan de Hoge Raad. Er zijn nadelen verbonden aan deze burgerlijke rechtsbescherming; toegang tot de rechter is kostbaar, procederen bij de rechtbank moet veelal met gebruikmaking van deskundigen en de termijnen die ermee gemoeid zijn, kunnen in sommige gevallen heel lang zijn.

     Om deze bezwaren te ondervangen en ook om de belasting van het rechterlijk apparaat zoveel mogelijk te beperken, voorziet het wetsvoorstel in een laagdrempelige mogelijkheid voor de verzekerde om geschillen met zijn zorgverzekeraar aan een onafhankelijke instantie voor te leggen. Daartoe legt het wetsvoorstel de zorgverzekeraars de verplichting op om aangesloten te zijn bij een onafhankelijke geschillencommissie die klachten van verzekerden over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet in behandeling neemt. Die verplichting sluit aan bij de thans reeds bestaande geschillenregeling van het Klachteninstituut Verzekeringen, die verzekerden de mogelijkheid biedt om klachten over zorgverzekeraars voor te leggen aan de Ombudsman Zorgverzekeringen. De verzekerde moet zich tevoren met zijn klacht hebben gewend tot zijn zorgverzekeraar. De uitspraken van de ombudsman zijn weliswaar niet bindend, maar worden in de praktijk nagenoeg altijd gevolgd. Als de zorgverzekeraar een formeel advies van de ombudsman naast zich neerlegt, kan de verzekerde dat ter toetsing voorleggen aan de Raad van Toezicht. Een verzekerde die het niet eens is met de ombudsman, kan zich altijd alsnog tot de burgerlijke rechter wenden.

     rblz.|46| Er is geen rechtstreekse relatie tussen de rechtsbescherming van de burger zoals hiervoor omschreven en het hierna beschreven toezicht op het functioneren van de zorgverzekeraars. Wel is het zo dat de mate waarin zich geschillen voordoen, voor de toezichthoudende instantie een indicatie kan zijn dat de zorgverzekeraar mogelijk niet naar behoren functioneert.
     De consequenties voor de rechterlijke macht zijn onderscheiden. In relatie tot de huidige ziekenfondsverzekering en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren zal naar verwachting een vermindering optreden van de belasting van de rechterlijke macht, omdat er een verschuiving plaatsvindt van een beroep op de relatief laagdrempelige administratieve rechter naar een beroep op de relatief hoogdrempelige burgerlijke rechter. In relatie tot de huidige particuliere verzekeringsmarkt treedt geen verschil op. Alles bijeen genomen, ontstaat derhalve een verlichting voor de rechterlijke macht.

f. De financiering

     De financiering van de zorgverzekering vindt plaats langs verscheidene wegen.

Nominale premie

     Om te beginnen zijn alle verzekerden van 18 jaar of ouder voor wie een zorgverzekering is gesloten een door de zorgverzekeraar vastgestelde nominale premie verschuldigd. Die premie is niet afhankelijk van het inkomen van de verzekerde. De zorgverzekeraars zijn vrij in het bepalen van de hoogte van de premie. De hoogte kan verschillen voor de verschillende varianten van de verzekeringsovereenkomsten die zij op de markt aanbieden, maar moet voor ieder die kiest voor hetzelfde model gelijk zijn.
     Gelet op de hierna te beschrijven vereveningsregeling zal in totaal, 50% van de totale macropremielast, minus de rijksbijdrage en de omvang van het niet-uitgekeerde bedrag van de no-claimteruggaveregeling door de zorgverzekeraars door middel van de nominale premie moeten worden opgebracht. Hiertoe hanteert de regering een rekenpremie. Deze rekenpremie geeft het bedrag aan dat zorgverzekeraars bij hun verzekerden gemiddeld in rekening zouden moeten brengen om in beginsel alle kosten te dekken. De Minister van VWS maakt jaarlijks in de begroting een inschatting van de totale kosten van de Zorgverzekeringswet. De Minister van VWS stelt, gegeven bovenstaande uitgangspunten, jaarlijks het percentage van de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen (zie hierna) en de hoogte van de rijksbijdrage vast. In tegenstelling tot de huidige situatie is de hoogte van de rekenpremie niet vrij vast te stellen, maar volgt deze uit het uitgangspunt dat 50% van de financiering geschiedt uit de inkomensafhankelijke bijdragen van verzekeringsplichtigen.

     De inbreuk op de contractvrijheid die wordt veroorzaakt door de wettelijk voorgeschreven premievrijstelling voor personen jonger dan 18 jaar acht de regering in Europeesrechtelijke zin gerechtvaardigd, omdat deze plaatsvindt ter voorkoming van ongewenste inkomenseffecten voor de verzekerden. Ongewenste effecten tengevolge van deze premievrijstelling voor de zorgverzekeraars worden goeddeels gecompenseerd door een rijksbijdrage.

     De nominale premie vervult een functie als prikkel voor een doelmatige zorgverlening, en wel in twee opzichten. Zorgverzekeraars kunnen zich daarmee qua prijs ten opzichte van hun concurrenten onderscheiden. Hoe doelmatiger een zorgverzekeraar zijn bedrijfsvoering regisseert en zorg inkoopt, hoe aantrekkelijker de premiestelling voor zijn verzekerden kan rblz.|47| zijn. Daarnaast brengt de hoogte van de premie bij verzekerden het effect teweeg dat men scherper wordt geconfronteerd met de kosten van de zorg. Verzekerden en patiënten worden zo geprikkeld tot een kritische opstelling ten aanzien van prijs en kwaliteit van de geleverde diensten. De regering is van mening dat de nominale premiecomponent een voldoende omvang moet hebben om effectief te zijn als prikkel voor concurrentie tussen zorgverzekeraars en kostenbewustzijn bij de burgers.

     Zorgverzekeraars hebben de keuze het pakket aan verzekerde zorg aan te bieden onder verschillende varianten. Deze varianten zien op de keuze voor de verzekerde voor een eventueel eigen risico en de keuze tussen restitutie- of een naturamodel dan wel een combinatie daarvan. De zorgverzekeraar dient aan al zijn verzekerden die de keuze hebben gemaakt voor een bepaalde variant hetzelfde bedrag aan nominale premie in rekening te brengen.

     De zorgverzekeraars bepalen zelf de hoogte van de nominale premie per variant die zij aanbieden. Dus als zij een zorgverzekering aanbieden waarbij alle zorg in natura wordt geleverd, geldt voor iedere burger die opteert voor dat verzekeringsmodel een zelfde nominale premie. Als dezelfde zorgverzekeraar tevens een zorgverzekering aanbiedt met het restitutiemodel, dan kan de nominale premie voor dat verzekeringsmodel anders zijn dan die voor de zorgverzekering met zorg waartoe met zorgaanbieders overeenkomsten zijn gesloten, maar wel voor alle burgers die voor deze vorm opteren gelijk.

     Zoals eerder aangegeven, kunnen mensen voor wie de hoogte van de nominale premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is, op grond van de Wet op de zorgtoeslag voor een zorgtoeslag in aanmerking komen. Deze zorgtoeslag waarborgt dat niemand een groter deel van zijn inkomen aan ziektekostenpremie hoeft te betalen dan wat aan de hand van het voorstel als aanvaardbaar wordt berekend.

De inkomensafhankelijke bijdrage

     Naast de nominale premie kent de Zorgverzekeringswet als financieringsbron een bij de verzekeringsplichtige geheven inkomensafhankelijke bijdrage. Deze bijdrage dekt in totaal 50% van de totale macropremielast. De inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen is verschuldigd over het loon en over daarmee gelijkgestelde inkomensbestanddelen. De inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen wordt geheven en geïnd door de belastingdienst. Bij de inkomensafhankelijke bijdrage over het in de loonheffing betrokken loon zal de werkgever deze inkomensafhankelijke bijdrage inhouden op het loon en afdragen aan de belastingdienst. Deze heffing en inning is vergelijkbaar met de systematiek die wordt gevolgd bij de heffing en inning van premies voor de volksverzekeringen. De inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen dient als voornaamste financieringsbron voor de vereveningsregeling (zie paragraaf g van dit hoofdstuk), naast de rijksbijdragen.

Werkgeversbijdrage

     De Zorgverzekeringswet voorziet erin dat werkgevers bijdragen aan de financiering van de verzekering door middel van een verplichte vergoeding aan hun werknemers van de door deze werknemers verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage over nader aangewezen loon. Deze verplichting tot het verstrekken van een vergoeding geldt eveneens voor uitkeringsinstanties met betrekking tot de door de uitkeringsgerechtigden verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage over nader aan te wijzen uitkeringen.
     De bovengenoemde werkgeversbijdrage is gebaseerd op de burgerrechtelijke rblz.|48| verantwoordelijkheid die werkgevers jegens hun werknemers dragen voor, onder meer, de kosten van medische zorg die nodig is als gevolg van omstandigheden die voortvloeien uit hun dienstbetrekking. De SER hanteert in zijn advies over een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen als werkhypothese een werkgeversbijdrage van 50% van de premiesom. Daarbij stelde de SER dat groepen burgers er door de invoering van het nieuwe verzekeringsstelsel niet onbedoeld financieel op achteruit mogen gaan. De invulling die in de Zorgverzekeringswet aan de werkgeversbijdrage is gegeven, past binnen de kaders van het SER-advies, doordat de huidige werkgeversbijdrage voor de ziekenfondsverzekering en de gemiddelde werkgeversbijdrage in de particuliere ziektekostenverzekeringen zo goed mogelijk worden overgezet naar de nieuwe verzekering. Deze invulling van de werkgeversbijdrage beperkt de inkomensgevolgen van de stelselwijziging en beperkt daarmee ook de kosten van de compensatiemaatregelen met betrekking tot negatieve inkomenseffecten.
     De werkgeversbijdrage heeft een verplicht karakter. Een vrijwillige werkgeversbijdrage zou leiden tot aanmerkelijk grotere inkomenseffecten, doordat deze per werknemer sterk uiteen kan gaan lopen. Het gevolg van één en ander zou zijn dat de premiestructuur voor iedere verzekerde verschillend zou zijn, hetgeen het socialeverzekeringskarakter van de Zorgverzekeringswet zou aantasten.

     Voorkomen moet worden dat werkgevers te maken krijgen met dubbele lasten doordat zij naast de wettelijke werkgeversbijdrage ook nog in het kader van een arbeidsovereenkomst verplichtingen hebben op het vlak van bijdragen in de ziektekostenverzekering van hun werknemers. Daartoe zullen zodanige overeenkomsten tijdig moeten worden herzien. Daarom is de Stichting van de Arbeid door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, mede namens de Minister van VWS, schriftelijk op de hoogte gesteld van het voornemen tot invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006. Bestaande CAO’s lopen doorgaans niet tot 2006 door. In de meeste sectoren zal dus in elk geval één keer opnieuw worden onderhandeld alvorens de Zorgverzekeringswet wordt ingevoerd. Bij zodanige onderhandelingen zal de tegemoetkoming in de ziektekosten van werknemers aan de orde kunnen komen. In het verleden hebben zich vergelijkbare situaties voorgedaan bij de invoering van de Wet premiedifferentiatie en marktwerking bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (Pemba) en de afschaffing van de zogeheten overhevelingstoeslag. Het is aan de sociale partners om te bezien of zij het wenselijk vinden nieuwe afspraken over tegemoetkoming in de ziektekosten van werknemers te maken.

     De werkgeversbijdrage geldt in fiscale zin als inkomen voor de werknemer en zal dienovereenkomstig aan belastingheffing en premieheffing sociale verzekeringen zijn onderworpen.

Rijksbijdragen

     De Zorgverzekeringswet kent een aantal rijksbijdragen ter medefinanciering van de verzekering. Voorzien wordt in een rijksbijdrage van vooralsnog €|1,5 mld ter financiering van de premie van kinderen tot 18 jaar. Verder wordt de mogelijkheid geopend van een rijksbijdrage ter dekking van eventuele kosten voortvloeiend uit molestsituaties zoals oorlogsomstandigheden of terrorisme. Ten slotte is in de Zorgverzekeringswet de mogelijkheid opgenomen van een rijksbijdrage bij betalingsonmacht van een zorgverzekeraar.

Financiële gevolgen voor verzekerden

     Buiten de premie en de eventueel door hen zelf af te dragen inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen kent de Zorgverzekeringswet nog andere financiële gevolgen voor de verzekerden. In de eerste rblz.|49| plaats geldt hier de zogenaamde no-claimteruggaveregeling. Op basis daarvan ontvangen verzekerden een deel van de door hen betaalde premie terug indien zij geen of weinig zorg consumeren. De regering acht het in Europeesrechtelijke zin gerechtvaardigd deze regeling, die haar oorsprong vindt in de publiekrechtelijke ziekenfondsverzekering,¹ over te nemen in de privaatrechtelijke zorgverzekering, vanuit het oogpunt van handhaving van de financiële houdbaarheid van het verzekeringsstelsel. Proportioneel is de maatregel naar de mening van de regering, omdat deze, zoals uiteengezet bij de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel betreffende het invoeren van de no-claimteruggave in de ziekenfondsverzekering, een adequate mix biedt tussen enerzijds beoogde solidariteit en anderzijds gewenste eigen verantwoordelijkheid.
     Voorts kunnen verzekerden te maken krijgen met een eigen betaling van een deel van de rekening. Dit is het geval als zij hebben gekozen voor een naturapolis en in plaats daarvan incidenteel kiezen voor de wettelijk geregelde mogelijkheid om zorg in te roepen bij een zorgaanbieder die geen overeenkomst heeft gesloten met de zorgverzekeraar. Daarnaast dienen verzekerden in sommige gevallen een zorggebonden eigen bijdrage te betalen, zoals die welke in de huidige ziekenfondsverzekering geldt bij geneesmiddelen en bepaalde hulpmiddelen.
     Ten slotte kunnen verzekerden van 18 jaar of ouder opteren voor een eigen risico. De Zorgverzekeringswet bepaalt de mogelijke niveaus daarvan. Hiermee wordt bewerkstelligd dat de door de zorgverzekeraars aangeboden varianten makkelijk met elkaar zijn te vergelijken. Naar de opvatting van de regering rechtvaardigt de aldus bewerkstelligde transparantie deze inbreuk op de contracteervrijheid, terwijl de maatregel proportioneel mag worden geacht, omdat deze nog altijd een grote mate van vrijheid aan partijen laat.

1. Het betreft het bij koninklijke boodschap van 22 maart 2004 ingediende voorstel van wet tot wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat (Kamerstukken II 2003-2004, 29 483).

     De eigen bijdragen die de verzekerde verschuldigd is, bijvoorbeeld als hij opteert voor zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder terwijl zijn polis voor die zorgvorm voorziet in zorg door een zorgaanbieder met wie een overeenkomst is gesloten bij een zorgverzekeraar die het naturamodel toepast, tellen niet mee in de no-claimteruggave en het eigen risico van een verzekerde.

g. De vereveningsregeling

     De acceptatieplicht die door de Zorgverzekeringswet aan de zorgverzekeraars wordt opgelegd, kan ertoe leiden dat er zorgverzekeraars zijn die een onevenredig groot aantal mensen met een slecht verzekeringsrisico in hun verzekeringsportefeuille krijgen. Om te voorkomen dat hieruit voor de zorgverzekeraar een financieel nadeel voortvloeit, acht de regering een goed systeem van risicoverevening onmisbaar. Daardoor wordt bewerkstelligd dat iedere door de zorgverzekeraar te accepteren burger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt.

     De regering houdt er rekening mee dat de vereveningsbijdrage in Europeesrechtelijk opzicht als een steunmaatregel gezien zou kunnen worden en dat deze aangemeld moet worden bij de Europese Commissie. De Europese Commissie zal op korte termijn gevraagd worden hierover een opvatting uit te spreken. Uiteraard zal geen vereveningsbijdrage uitgekeerd worden zonder dat de Europese Commissie zich over het karakter hiervan heeft uitgesproken. Overigens heeft de Europese Commissie in een beschikking inzake het Ierse stelsel van particuliere ziektekostenverzekeringen ¹ uitgesproken dat betalingen in het kader van het risicovereveningssysteem geen staatssteun in de zin van artikel 87, eerste lid, EG-verdrag behelzen, maar kunnen worden gezien als een noodzakelijke compensatie voor door de overheid opgelegde publieke dienstverplichtingen.
     rblz.|50| De financiële overdrachten dienen daarbij niet meer te zijn dan nodig om risicoverschillen te neutraliseren.

1. State Aid Nr. 46/2003-Ireland. Inmiddels is tegen deze beschikking door de verzekeraar beroep ingesteld bij het Gerecht van eerste aanleg van de Europese Gemeenschappen, waarbij verzoekster zich er onder meer op beroept dat de Commissie ten onrechte niet heeft onderzocht of de bestreden risicoverdelingsregeling inbreuk maakt op de derde schaderichtlijn.

     Verschillen tussen de premies die zorgverzekeraars in rekening brengen, hangen samen met de organisatie van de interne bedrijfsvoering van de zorgverzekeraars zelf en met de wijze van uitvoering van de zorgplicht. Om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars zo doelmatig mogelijk werken en dus een lage premie kunnen heffen, wordt bij de verdeling van de beschikbare premiemiddelen een systeem van ex-anterisicoverevening gehanteerd waarbij verzekeraars in grote mate risicodragend zijn. Dit ex-antesysteem is een belangrijke stimulans voor kostenbeheersing. Het prikkelt zorgverzekeraars tot doelmatige zorginkoop, omdat zij zich anders, gegeven hun beschikbare middelen, door hogere nominale premies uit de markt zouden prijzen.

     De ervaringen die zijn opgedaan in meer dan tien jaar risicoverevening in de ziekenfondsverzekering hebben aangetoond dat het gehanteerde systeem van ex-anterisicoverevening in staat is om min of meer gelijke verzekeringsrisico’s te bewerkstelligen. In het kader van de Zorgverzekeringswet zal een vereveningssysteem worden toegepast dat vergelijkbaar is met het vereveningssysteem in de huidige ziekenfondsverzekering. De hoofdlijnen van het vereveningssysteem zijn de volgende.

     Het fonds waaruit aan de zorgverzekeraars gelden worden verstrekt ter verevening van ongelijke risico’s, het Zorgverzekeringsfonds, wordt gevoed door de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen en de rijksbijdragen. Jaarlijks worden de middelen uit het Zorgverzekeringsfonds verdeeld over de zorgverzekeraars. Deze wijze van verdelen wordt geregeld in een jaarlijkse ministeriële regeling. In de regeling wordt uitgegaan van de kostenramingen van de Zorgverzekeringswet, zoals opgenomen in de rijksbegroting, en een risicomodel voor de totale kosten van de Zorgverzekeringswet. Met dit model is het mogelijk - rekening houdend met de relevante achtergrondkenmerken van verzekerden - voor een zorgverzekeraar een inschatting te maken van zijn te verwachten kosten van de Zorgverzekeringswet. Deze uitkomst is de basis voor zijn uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. Door bij alle zorgverzekeraars op de verwachte kosten de opbrengst van de rekenpremie in mindering te brengen, wordt bereikt dat alle verzekeraars in min of meer gelijke uitgangsposities worden geplaatst.

     De middelen uit het Zorgverzekeringsfonds worden over de zorgverzekeraars verdeeld op basis van een risicomodel met vooraf kenbare en voor iedere zorgverzekeraar gelijke criteria die volgens statistische methoden tot stand komen. Het gaat hier in ieder geval om leeftijd, geslacht, woonplaats en gezondheidscriteria gebaseerd op medicijngebruik en ziekenhuisopnamen in het verleden. Door het opnemen van gezondheidskenmerken hebben zorgverzekeraars er geen financieel nadeel van als ze zich door goed zorg te verlenen aan chronisch zieken aantrekkelijk maken voor deze groepen. Anders geformuleerd: bewuste of onbewuste selectie van gunstige risico’s wordt hiermee ontmoedigd dan wel ondervangen. De uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds zorgt er dus voor dat kostenverschillen tussen zorgverzekeraars als gevolg van verschillen in kenmerken van verzekerden zoveel mogelijk worden weggenomen, terwijl kostenverschillen tussen zorgverzekeraars die voortvloeien uit bijvoorbeeld minder doelmatige zorginkoop niet worden gecompenseerd.

     In relatie tot onvolkomenheden in het risicomodel worden compensatiemechanismen toegepast. Op grond van de jarenlange ontwikkeling van het risicomodel, zoals toegepast in de ziekenfondsverzekering, en de mogelijkheden van zorgverzekeraars om kosten te beïnvloeden, is rblz.|51| besloten de compensatiemechanismen beperkt te houden zodat zorgverzekeraars in hoge mate risicodragend zullen zijn.
     De mate waarin zorgverzekeraars kosten van hun verzekerden kunnen beïnvloeden, verschilt sterk per zorgvorm. Het financiële risico dat zorgverzekeraars lopen, zal daarom verschillen per kostensoort. Zo maakt het risicomodel bijvoorbeeld onderscheid tussen kosten voor onder andere huisartsenhulp, genees- en hulpmiddelen, variabele kosten van ziekenhuisverpleging en vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

h. Beheer

     In het kader van de Zorgverzekeringswet wordt een instantie aangewezen die is belast met het dagelijks beheer van de uitvoering van de zorgverzekering. Het gaat hierbij om de volgende taken:
- pakketbeheer, in die zin dat de Minister van VWS wordt geadviseerd over ontwikkelingen in het medisch veld die wijzigingen in het te verzekeren pakket gewenst zouden kunnen maken;
- uitvoering van de vereveningsregeling;
- registratie van verzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren;
- beheer van het Zorgverzekeringsfonds;
- onderhouden van de administratieve en financiële relaties met andere staten die voortvloeien uit de toepassing van de Europese socialezekerheidsverordening nr. 1408/71 en bilaterale socialezekerheidsverdragen;
- verstrekken van subsidies en beheer van de uitgaven ten behoeve van gesubsidieerde zorg;
- informatievoorziening aan zorgverzekeraars zoals over ontwikkelingen in de (internationale) jurisprudentie.
     Deze beheerstaak wordt opgedragen aan de instantie die deze taak in het kader van de ziekenfondsverzekering al vervulde en deze taak in het kader van de uitvoering van de AWBZ blijft vervullen; te weten het CVZ. Het CVZ functioneert onder politieke verantwoordelijkheid van de Minister van VWS.

i. Toezicht

     De noodzaak van een adequaat toezichtinstrumentarium spreekt vanzelf in een verzekeringssysteem waarin een belangrijke rol wordt toegekend aan de eigen verantwoordelijkheid van de betrokken partijen. Die verantwoordelijkheid moet tot uitdrukking komen in maatschappelijk verantwoord handelen, in verantwoording en verslaglegging over het gevoerde beleid en in een toetsbare opstelling. De verzekeraars en aanbieders geven daarmee inzicht in de wijze waarop zij uitvoering geven aan de wet respectievelijk zorg leveren aan degenen die op zorg zijn aangewezen. Voor de aanbieders van zorg is dit overigens niet in deze wet geregeld. Een wettelijk geregeld onafhankelijk toezicht op de verzekeraars en aanbieders van zorg is van belang voor het kunnen afleggen van verantwoording aan het parlement over het functioneren van het zorgstelsel als geheel. Dat toezicht verschaft de Minister van VWS, die verantwoordelijk is voor het functioneren van het zorgsysteem, immers de noodzakelijke informatie om zich over het functioneren van het stelsel als geheel een oordeel te kunnen vormen. Een toezicht overigens, dat waar het de verzekeraars betreft, een ander karakter heeft dan het bestaande toezicht dat zo kenmerkend is voor het publiekrechtelijke systeem van ziekenfondsen. De privaatrechtelijke vormgeving van het stelsel en meer marktwerking als belangrijk sturingsinstrument voor een doelmatig en op de vraag van de verzekerden en zorggebruikers afgestemd zorgstelsel stellen eigen eisen aan de inrichting van het toezicht. Het kabinet heeft zich dan ook beraden op de wenselijkheid van een herijking en herschikking van taken en rblz.|52| bevoegdheden van de toezichthouders in de zorgsector om te komen tot een logische clustering van functies en taken die hieruit voortvloeien.

1. Algemene uitgangspunten voor het toezicht

     In het kader van de zorg is een viertal toezichtdomeinen aan de orde. Er is sprake van toezicht op financiële markten, toezicht op verzekeraars bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet, het toezicht op het ontwikkelen van markten en de mededinging bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders, en tot slot het toezicht op de kwaliteit van de (verleende) zorg. In de beschrijving van de algemene uitgangspunten voor het toezicht is waar nodig een onderscheid gemaakt in toezicht op verzekeraars en toezicht op aanbieders van zorg.

Toezicht op de financiële markten

     De verzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren, zijn private verzekeringsondernemingen. Op deze verzekeraars is dan ook de wetgeving voor het toezicht op de particuliere verzekeraars, zoals vastgelegd in de Wtv 1993, van toepassing. Dat omvat in de eerste plaats het verlenen van een vergunning tot het uitoefenen van het verzekeringsbedrijf in de branches ongevallen en ziekte, en het prudentieel toezicht. Dit toezicht bewerkstelligt dat er solide private zorgverzekeraars zijn.

     Het prudentieel toezicht op private verzekeringsondernemingen is opgedragen aan de PVK.¹ Als het een verzekeringsonderneming betreft met een zetel in een andere lidstaat van de EU, wordt het toezicht uitgeoefend door de toezichthoudende instantie in de lidstaat van de zetel. Het gaat bij deze toezichtvorm vooral om de vraag of de financiële positie van de verzekeraars voldoende is om de aangegane verplichtingen te dekken. Daarnaast gaat het om de vraag of bedrijfsprocessen dusdanig zijn ingericht dat de continuïteit van de zorgverzekeraars gewaarborgd is, zodat deze ook in de toekomst aan deze verplichtingen zullen kunnen voldoen. Hiervoor worden de administratieve organisatie en de interne controlemechanismen getoetst en van voorschriften voorzien. De administratie van de verzekeraars is daardoor ingericht op een zodanige wijze dat deze voldoende inzicht geeft om het toezicht te kunnen uitoefenen.

1. De Minister van Financiën is verantwoordelijk voor de PVK. Het is de bedoeling dat de PVK in de loop van 2004 zal samengaan met De Nederlandsche Bank. Zie hiervoor Kamerstukken II 2003-2004, 29 411.

     Het toezicht op particuliere verzekeraars omvat in de tweede plaats ook het toezicht op een deugdelijke financiële dienstverlening, zowel voor zorgverzekeraars als assurantietussenpersonen en andere distributiekanalen. Dit zogeheten financiëlemarktengedragstoezicht is opgedragen aan de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Bij deze toezichtvorm gaat het om de basisvereisten waaraan financiëlemarktpartijen moeten voldoen om een fatsoenlijk distributiekanaal van financiële producten te waarborgen. Het gaat dan vooral om de vraag of de verzekeraar verzekerden goed voorlicht over de verzekeringspolis en of hij bij de verkoop van de verzekeringspolis de aspirant-verzekerde goed informeert over onder meer de mogelijkheden en de verschuldigde premies bij de verschillende polissen. Hiermee is wettelijk geborgd dat de distributie van zorgverzekeringen op een goede manier plaatsvindt.¹ De Minister van Financiën draagt de politieke verantwoordelijkheid voor het toezicht op particuliere verzekeraars. Deze aspecten hoeven niet apart in de Zorgverzekeringswet te worden geregeld, maar vloeien direct voort uit de uitvoering van de zorgverzekering door private zorgverzekeraars waardoor de Wtv 1993 van toepassing is.

1. Daarnaast is de AFM verantwoordelijk voor het effectentypische gedragstoezicht met waarborgen voor een integere inrichting van het beleggingsbedrijf van - in dit geval - zorgverzekeraars.

Toezicht op de uitvoering van de wet door de zorgverzekeraars: borging van publieke belangen

     De Minister van VWS is verantwoording verschuldigd aan de Tweede Kamer over de opzet en de werking van de Zorgverzekeringswet. Hij zend rblz.|53| daarom verantwoordingsinformatie naar de Kamer die vooral betrekking heeft op de behartiging van de publieke belangen die met de Zorgverzekeringswet zijn gewaarborgd. Bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door de zorgverzekeraar gaat het daarbij in hoofdzaak om het nakomen van de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie, de zorgplicht en om de vraag of de polis, de privaatrechtelijke overeenkomst tussen de verzekeraar en de verzekerde, niet meer, maar ook niet minder biedt dan wat ingevolge de Zorgverzekeringswet verzekerd dient te zijn. Andere relevante aspecten zijn de vraag of de opgave van het verzekerdenbestand in verband met de verevening en de vraag of het gedrag ten aanzien van collectieve contracten correct is. Gelet op deze verantwoordelijkheid van de minister en zijn informatieverplichting aan de Kamer kan dit alleen goed worden vormgegeven vanuit een vastgelegde visie van de Minister van VWS op het uit te oefenen toezicht. Zoals hiervoor al aan de orde is gekomen, kiest de regering voor een privaatrechtelijke standaardverzekering voor curatieve zorg die wordt uitgevoerd door onderling concurrerende verzekeraars. De regering is van mening dat het door de keuze voor een privaatrechtelijke verzekering waarbij een grotere verantwoordelijkheid is ingeruimd voor verzekeraars die winst mogen maken, niet past toezicht uit te oefenen op de doelmatigheid van de uitvoering van de verzekering. Er kan in dit opzicht geen taak voor de overheid liggen om de ondernemer bij de hand te nemen om tot een succesvolle bedrijfsvoering te komen. De tucht van de markt wijst uit of de zorgverzekeraar al dan niet doelmatig werkt. Daarnaast impliceert dit dat de overheid in de sfeer van het rechtmatigheidstoezicht niet langer een soortgelijke financiële verantwoording van verzekeraars kan vergen als van de huidige ziekenfondsen wordt verlangd. Kernpunt in de sfeer van het rechtmatigheidstoezicht op de nieuwe zorgverzekering is daarom dat de overheid zich ervan vergewist dat de zorgverzekeraar zijn plicht nakomt om de verzekerde te leveren waar hij volgens de Zorgverzekeringswet recht op heeft (dit is het toezicht op de naleving van de publieke waarborgen). Inzicht in de rechtmatige besteding van de middelen door de verzekeraars wordt niet langer nagestreefd. Juridisch gezien ziet het kabinet hiervoor een grond in de privaatrechtelijke sfeer waarin de feitelijke verzekering tot stand komt. De uitvoering van de verzekering hangt af van private overeenkomsten. Zodoende is sprake van een domein waar de overheid niet dieper moet kijken dan wat de wet regelt. Dit uitgangspunt leidt tot een andere inrichting van het rechtmatigheidtoezicht onder de Zorgverzekeringswet dan thans bestaat onder de Zfw. Voor de toezichthouder betekent dit een andere wijze van werken. De consequenties van het door de regering gekozen uitgangspunt blijven echter niet beperkt tot de werkwijze van de toezichthouder. Ook de positie van de Algemene Rekenkamer dient in dit verband te worden bezien. De Comptabiliteitswet 2001 geeft de Algemene Rekenkamer de bevoegdheid om onder meer onderzoeken in te stellen bij zorgverzekeraars, gelet op het feit dat zij rechtspersonen met een wettelijke taak zijn. Deze onderzoeken kunnen zich uitstrekken tot het handelen van de zorgverzekeraars en tot de rechtmatigheid van de bij de zorgverzekeraars inkomende en uitgaande geldstromen. Waar de toezichthouder onder de Zorgverzekeringswet niet wordt geacht de rechtmatigheid van alle uitgaven van de zorgverzekeraars vast te stellen, acht de regering het ongewenst dat de Algemene Rekenkamer dat op grond van zijn bevoegdheden uit hoofde van een andere wet wél zou gaan doen. Om ieder mogelijk misverstand over de reikwijdte van het toezicht op de zorgverzekeraars te vermijden, worden daarom in dit wetsvoorstel de bevoegdheden van de Algemene Rekenkamer aangepast.

     Bij het hiervoor beschreven uitgangspunt past dat niet de beoordeling van inkomsten en uitgaven van zorgverzekeraars, maar een beoordeling van hun prestaties een centrale plaats zal innemen in de toezichtvisie van de Minister van VWS. Deze wijze van invulling van het rechtmatigheidstoezicht rblz.|54| wordt ondersteund door een samenhangend geheel van checks and balances in het zorgstelsel. Daarbinnen hebben verzekeraars en verzekerden immers een grote mate van eigen verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de verzekering. Verzekeraars moeten in onderlinge concurrentie als belangenbehartiger voor hun verzekerden optreden. Dit vereist dat zij zich van elkaar kunnen onderscheiden door de aangeboden polissen en de daarbij horende nominale premies, door de kwaliteit van het eigen verzekeringsbedrijf en door doelmatige zorginkoop. Verzekerden dienen kritisch te zijn over de prijs en de kwaliteit van de geleverde diensten door verzekeraars. Door de introductie van onder andere de Report Card Verzekeraars kunnen verzekerden gemakkelijker de prestaties van verzekeraars met elkaar vergelijken. Mochten de resultaten uit die Report Card daar aanleiding toe geven, dan kunnen verzekerden mede op grond hiervan besluiten om van zorgverzekeraar te wisselen. Dat kan jaarlijks. Dit prikkelt verzekeraars op hun beurt tot een efficiënte bedrijfsvoering en de reeds genoemde doelmatige zorginkoop.
     Het ligt voor de hand om bij het uitoefenen van toezicht zoveel mogelijk gebruik te maken van of aan te sluiten op horizontale verantwoordingslijnen. Hiermee wordt gedoeld op de verantwoording aan een intern toezichtorgaan en de informatievoorziening aan de eigen verzekerden. Aan de branche zal worden gevraagd met een voorstel voor een uitwerking van "corporate governance" in de zorgverzekeringssector te komen. Hierdoor ontstaan ook betere mogelijkheden de informatievraag richting de zorgverzekeraar in de vorm van een uitvoeringsverslag, dat de zorgverzekeraars op grond van deze wet moeten opstellen, specifiek te richten op het presteren van de zorgverzekeraar. De Minister van VWS baseert vervolgens zijn oordeel over werking van de zorgverzekering op de oordelen van de toezichthouders. Daarnaast geldt overigens de voor deze branche gebruikelijke financiële verantwoording.
     Voor de aspecten die cruciaal zijn voor het borgen van de publieke belangen moet dit oordeel komen van een sectorspecifieke toezichthouder die het veld van zorgverzekeraars en de zorgverzekering goed kent. Deze taak ligt thans bij het CTZ.

Toezicht op het ontwikkelen van markten en mededingingstoezicht

     Het algemene mededingingstoezicht is geregeld in de Mededingingswet (Mw) en betreft zowel de zorgverzekeraars als de aanbieders van zorg. De NMa is belast met het toezicht op de naleving door zorgverzekeraars van de Mw. Een belangrijke taak en verantwoordelijkheid voor de overheid betreft het wegnemen van de barrières die marktwerking in de weg staan, dan wel het "maken" van markten waar die markten nog niet voldoen aan de criteria voor marktwerking. Het gaat hier om het bevorderen van marktwerking door het versterken van de positie van de verzekerde, alsook door het slechten van toetredingsbelemmeringen en het vergroten van transparantie. Meer in algemene zin is het zaak om de transparantie op de zorgmarkt zodanig te bevorderen dat de burgers keuzes die zij in het kader van de Zorgverzekeringswet moeten maken goed kunnen afwegen. Voor de werking van het systeem is het immers van groot belang dat verzekerden gaan "stemmen met de voeten". Om dit te bevorderen, zal de nog op te richten Zorgautoriteit worden opgedragen om deze specifieke "marktmeestertaak" te gaan vervullen. Deze taak zal worden vastgelegd in de wet waarmee deze instantie wordt ingesteld.

Toezicht op de kwaliteit van de zorg

     Kwaliteit is een begrip met verschillende dimensies. Dat uit zich ook in de wijze waarop toezicht op de kwaliteit vorm en inhoud krijgt.
     De eerste dimensie is de kwaliteit van de volksgezondheid. Het gaat hierbij onder meer om de staat van de volksgezondheid in het algemeen en om wettelijke voorschriften ten aanzien van de hygiëne, het voorkomen van infecties e.d. die aanbieders van zorg moeten rblz.|55| naleven. Toezicht op het bestaan en de naleving van deze voorschriften door de zorgaanbieders is bij uitstek het terrein van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) als bewaker van de volksgezondheid.
     De tweede dimensie is de kwaliteit van het medisch professioneel handelen. Het gaat hierbij om zaken als de bevoegdheid tot het verrichten van medische handelingen, de ontwikkeling van "evidence based" behandelprotocollen en richtlijnen en de inzet en het gebruik van medische apparatuur. Voor deze aspecten legt de wetgever de zorgaanbieders kwaliteitscriteria op, gericht op het leveren van verantwoorde zorg van goed niveau, die doeltreffend en doelmatig moet worden verleend en die zijn afgestemd op de wensen van de zorgvrager.¹ Ook daarop ziet de IGZ toe. Een zorgverzekeraar zal de klachten van zijn verzekerden over de zorglevering serieus moeten nemen. Hij zal daaruit lering trekken voor zijn opstelling jegens de zorgaanbieders. Dit kan bijvoorbeeld van invloed zijn op zijn beleid om overeenkomsten te sluiten en op de inhoud van die overeenkomsten.

1. Onder andere Kwaliteitswet zorginstellingen.

2. Regeling van de uitoefening van het toezicht op de zorgverzekeraars

Een nieuwe structuur voor de uitoefening van het toezicht

     Zoals hiervoor al is opgemerkt, heeft het kabinet zich gebogen over de vraag wat een logische clustering van functies en taken zou zijn voor de aansturing en het toezicht op de uitvoerders van de Zorgverzekeringswet. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is een transparante organisatie van het toezicht.

     De PVK zal vergunningen verlenen aan verzekeraars die de Zorgverzekeringswet willen uitvoeren. Daarnaast zal de PVK het prudentieel toezicht uitoefenen. Het uitoefenen van het toezicht op verzekeraars dat betrekking heeft op het borgen van publieke belangen beschouwt het kabinet als een natuurlijke metgezel van het toezicht op het ontwikkelen van markten. Het kabinet is daarom van mening dat het toezicht op de borging van de publieke belangen samen met het toezicht op marktgedrag moet worden uitgevoerd door de Zorgautoriteit. De Zorgautoriteit wordt bovendien volledig verantwoordelijk voor het uitoefenen van het zorgspecifieke gedragstoezicht op de zorgverzekeraars. Indien het zorgspecifieke gedragstoezicht van de Zorgautoriteit en het generieke financiëlemarktengedragstoezicht van de AFM elkaar toch zouden dreigen te raken met risico’s voor onnodige administratieve lasten of inconsistenties vanuit de overheid, zullen zij zorgdragen voor de noodzakelijke afstemming. Het toezicht van de Zorgautoriteit op de zorgverzekeraars bevat dus de volgende vormen van toezicht: het sectorspecifieke markttoezicht, het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en tot slot het zorgspecifieke gedragstoezicht. Deze vormen van toezicht komen hierdoor bij de Zorgautoriteit in één hand. Door de bundeling van deze functies ontstaat een goede garantie voor een evenwichtige invulling van de erbij betrokken taken. Het kabinet heeft besloten om de regeling van dit toezicht en de organen die daarmee zullen worden belast vast te leggen in een wet waarmee de Zorgautoriteit wordt ingesteld. Het toezicht op de mededinging zal worden uitgeoefend door de NMa.

     Volledigheidshalve zij erop gewezen dat het toezichtdomein van de Zorgautoriteit niet alleen de verzekeringsmarkt omvat, maar ook de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. De Zorgautoriteit oefent op al deze markten het sectorspecifieke markttoezicht uit. Eenvoudig geformuleerd kunnen daarbij twee situaties worden onderscheiden. In de eerste plaats gaat het om het bevorderen en bewaken van de concurrentie in die delen van de zorg waar al sprake is van vrije prijsvorming. In de tweede plaats gaat het om het verbeteren van de prestaties in die delen van de zorg waar (nog) geen vrije prijsvorming bestaat en het voorbereiden op een rblz.|56| situatie waarin wel sprake is van vrije prijsvorming. Zoals hiervoor al aan de orde is geweest, kijkt de Zorgautoriteit bij het toezicht op de zorgverzekeringsmarkt bovendien naar de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door de zorgverzekeraars en oefent ze het zorgspecifieke gedragstoezicht uit.¹ Het voorgaande betekent dat de Zorgautoriteit ook naar de verhoudingen tussen de actoren op de onderscheiden markten in de zorg zal kijken.

1. Brief van de Minister van VWS van 10 september 2004, kenmerk Z/PB-2516069.

     Schematisch ziet één en ander er als volgt uit (daarbij is volledigheidshalve ook de organisatie van het huidige toezicht opgenomen):

1. Volledigheidshalve zij erop gewezen dat de twee kolommen onder het kopje "situatie 2006: Zorgverzekeringswet" louter weergeven welke toezichthouder verantwoordelijk is voor de onderscheiden functie. De taken van de genoemde toezichthouders worden niet in de Zorgverzekeringswet geregeld, maar elders.
2. Met ingang van 2005 wordt het toezicht op zorgverzekeraars (en andere financiële dienstverleners) gesplitst in structuurtoezicht (solvabiliteit, integriteit en bekwaamheid bestuurders, etc.) en gedragstoezicht.
3. Het gedragstoezicht is primair gericht op het verschaffen van adequate informatie aan (aspirant-)verzekerden over producten en risico’s.
4. Alsmede de AWBZ.

Afstemming Zorgverzekeringswet en wetsvoorstel instelling Zorgautoriteit

     Het kabinet streeft ernaar het wetsvoorstel dat de instelling van de Zorgautoriteit regelt op 1 januari 2006 in werking te laten treden. De aanbieding aan het parlement van dit wetsvoorstel zal echter op een later tijdstip liggen dan het moment van aanbieding van de Zorgverzekeringswet. Van de eventuele gevolgen van een latere behandeling van het voorstel van wet inzake de instelling van de Zorgautoriteit heeft het kabinet zich rekenschap gegeven. Mocht die situatie zich onverhoopt voordoen, dan zal de PVK het prudentieel toezicht uitoefenen en het CTZ het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door verzekeraars en zorgspecifieke gedragstoezicht. Het CTZ beschikt uit hoofde van zijn toezichthoudende taak op grond van de Zorgverzekeringswet over verschillende maatregelen, die uiteenlopen van het opleggen van een bestuurlijke boete tot het geven van een aanwijzing of het opleggen van een last onder dwangsom. Waar nodig zullen het CTZ, CVZ en de PVK hun activiteiten op elkaar afstemmen. Bovendien zullen het CTZ en de AFM zorgdragen voor de noodzakelijke afstemming van het uitoefenen van het gedragstoezicht op de zorgverzekeraars.
     Het kabinet ziet erop toe dat het toezicht op de verzekering op basis van de AWBZ op de juiste wijze wordt gecontinueerd.
     Na inwerkingtreding van de wet inzake de instelling van de Zorgautoriteit rblz.|57| zullen het sectorspecifieke toezicht, het toezicht op het marktfunctioneren en het zorgspecifieke gedragstoezicht door de Zorgautoriteit worden behartigd.

     In praktische zin betekent deze verandering dat de taken van het CTZ, zoals die in deze wet zijn gemoderniseerd ten opzichte van de situatie zoals die gold voor de ziekenfondsverzekering, worden geïntegreerd in de werkzaamheden van de Zorgautoriteit. Ook het CTG gaat na wetswijziging op in de Zorgautoriteit.

VI. Grensoverschrijdende zorg

     Door de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet wordt de gehele bevolking opgenomen in een sociale ziektekostenverzekering. Daarmee komt een einde aan de in Europa unieke positie van Nederland waarbij circa 30% van de bevolking voor de geneeskundige zorg is aangewezen op het sluiten van een particuliere verzekering op de vrije markt. De Zorgverzekeringswet zal bij de Europese Commissie worden aangemeld als socialeverzekeringswet in de zin van de Europese socialezekerheidsverordening nr. 1408/71. Daaruit kan voortvloeien dat mensen die buiten Nederland wonen, onderworpen raken aan de Nederlandse socialezekerheidswetgeving en daardoor de verplichting krijgen om een zorgverzekering te sluiten. Dat betreft de categorie van personen die in Nederland werken. Deze personen zijn op grond van de Nederlandse wetgeving premie verschuldigd.
     Daarnaast is er een categorie van personen die niet in Nederland werken, maar die als rechthebbende op een Nederlands pensioen als gevolg van de toepassing van de Europese socialezekerheidsverordening of een socialezekerheidsverdrag in het woonland, recht hebben op zorg ten laste van Nederland. Tegenover dit verdragsrecht op zorg is in de desbetreffende internationale regelingen bepaald dat de staat die de kosten voor de medische zorg voor zijn rekening moet nemen daarvoor premie in rekening mag brengen. In het wetsvoorstel is de basis voor deze premieheffing gelegd. Beoogd wordt voor deze categorie een nominale premie vast te stellen, gebaseerd op de gemiddeld in Nederland in rekening gebrachte premie. De inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen wordt op dezelfde wijze geheven als het geval is bij mensen die in Nederland wonen.
     De Europese socialezekerheidsverordening en de door Nederland gesloten socialezekerheidsverdragen schrijven voor dat de medische zorg waarop iemand op grond van de verordening of een verdrag recht heeft, wordt verleend overeenkomstig de regels die gelden krachtens de sociale ziektekostenverzekering van het land waar die zorg wordt verleend. Dus een Nederlandse verzekerde die woont of verblijft in bijvoorbeeld Frankrijk krijgt van de Franse sociale ziektekostenverzekering medische zorg overeenkomstig de Franse wetgeving. De kosten van die zorg komen ten laste van de Nederlandse zorgverzekering. Voor de voormalig ziekenfondsverzekerden is dit een bekend fenomeen, voor de voormalig particulier verzekerden is dit een nieuwe situatie.

     Voor mensen die in het buitenland wonen en op grond van een door Nederland met een ander land gesloten socialezekerheidsverdrag of de Europese socialezekerheidsverordening recht hebben op medische zorg ten laste van Nederland, wordt geregeld dat zij zich moeten registreren bij het CVZ. Dat College regelt vervolgens met het andere land de afwikkeling van de kosten die dat andere land maakt voor de medische verzorging van de betrokkene. Deze situatie wijkt af van de huidige situatie in de ziekenfondsverzekering, waarbij de betrokkenen de verplichting hebben zich in te schrijven bij een aangewezen ziekenfonds. Omdat een zodanige aanwijzing in de nieuwe situatie van de Zorgverzekeringswet gezien kan worden rblz.|58| als een verstoring van de marktverhoudingen en een zorgverzekeraar geen invloed kan uitoefenen op de zorgconsumptie en de kosten daarvan in het andere land, is gekozen voor registratie bij het CVZ. Hiermee is een "marktneutrale" oplossing gevonden waarbij, wat betreft de premie die betrokkenen moeten betalen, de winstcomponent buiten beschouwing kan blijven. Het College heeft hiertoe desgevraagd geadviseerd in het rapport "Internationale aspecten Zorgverzekeringswet" van 29 januari 2004, volgnummer 23098110.

     Daarnaast is het nodig om op internationaal niveau een regeling te treffen voor de situatie waarin buitenlandse sociaal verzekerden medische zorg nodig hebben in Nederland. Ook hier geldt de regel dat die buitenlandse verzekerden in Nederland zorg krijgen volgens de Nederlandse wetgeving. De Zorgverzekeringswet biedt echter een scala van mogelijkheden aan de burger om zelf een variant van de zorgverzekering te kiezen, zodat niet zonder meer duidelijk is wat de regels zijn volgens welke de medische zorg in Nederland aan een buitenlandse verzekerde moet worden verleend. Zo zal onder meer bepaald moeten worden op welke manier de functiegericht omschreven verzekeringsrechten moeten worden geduid en of de zorg in natura moet worden verleend dan wel dat aan de betrokkene de kosten moeten worden terugbetaald voor de zorg die hij zelf heeft ingeroepen. Om te bepalen waarop de buitenlandse verzekerden in Nederland aanspraak hebben, zal Nederland aan de andere lidstaten van de Europese Unie en de landen waarmee Nederland bilaterale socialezekerheidsverdragen over het verlenen van medische zorg heeft gesloten, voorstellen om een modelovereenkomst in het kader van de met die landen geldende internationale regelingen vast te stellen. Daarbij zal worden aangesloten aan de internationale oplossingen die zijn gevonden door Zwitserland, dat een verzekeringssysteem kent dat sterk overeenkomt met dat van de Zorgverzekeringswet.

VII. Transparantie in het verzekeringsstelsel

     De Zorgverzekeringswet biedt de burgers een scala van keuzemogelijkheden om daarmee hun eigen verantwoordelijkheid in het zorgstelsel tot uitdrukking te brengen. Het gaat om:
- keuze voor een zorgverzekeraar;
- keuze uit premie en eigen risico;
- keuze voor natura of restitutie;
- keuze van zorgaanbieders.
     Om zijn keuze bewust te kunnen maken, moet het de burger mogelijk zijn heldere afwegingen te maken. Op grond van de Zorgverzekeringswet moet een zorgverzekeraar daarom alle varianten van de zorgverzekering die hij op de markt brengt in modelovereenkomsten neerleggen, die hij aan de (aspirant-)verzekerden en aan het CTZ beschikbaar stelt. Op grond van de Zorgverzekeringswet geldt bovendien dat een verzekering pas een zorgverzekering is indien de verzekering aan het bij of krachtens de Zorgverzekeringswet geregelde voldoet. In combinatie leiden deze twee voorwaarden ertoe dat in de modelovereenkomsten aan alle in de hoofdstukken 2 en 3 van de Zorgverzekeringswet aan zorgverzekeringen gestelde eisen moeten voldoen (anders is een volgens zo’n model gesloten overeenkomst immers geen zorgverzekering).
     Het is niet nodig om in lagere regelgeving te bepalen wat in de modelovereenkomsten moet staan. Wat er in die modellen moet staan, volgt immers al uit de wet. Bovendien zou dit, voor zover in de algemene maatregel van bestuur ook eisen zouden worden gesteld die verder gaan dan wat uit de wet volgt (eisen aan de administratieve procedures, aan de volgorde van in het model op te nemen onderwerpen e.d.), in rblz.|59| strijd kunnen komen met de Europese schaderichtlijnen, omdat de vrijheid van zorgverzekeraars zonder goede rechtvaardigingsgrond wordt belemmerd.
     Via deze systematiek wordt gewaarborgd dat (aspirant-)verzekerden kunnen beschikken over alle op de markt gebrachte polissen. Dat sluit nog niet uit dat er een groot aantal verschillende varianten van de zorgverzekering op de markt wordt gebracht. Dat dit kan, vloeit echter voort uit de beleidsruimte die de verzekeraar met de Zorgverzekeringswet wordt gegeven (bijvoorbeeld ten aanzien van natura/restitutie, aanbieden eigen risico, aanbieden collectiviteitskortingen). Het is echter nog maar de vraag of er werkelijk een onoverzichtelijk woud aan verschillende varianten zal ontstaan. Zou de regering, zonder af te wachten of intransparantie werkelijk zal optreden, nu al regels gaan stellen die de vrijheid in het aantal op de markt te brengen varianten zou beperken, dan zou dat in strijd komen met de Europese schaderichtlijnen.
     Bovendien regelt de Zorgverzekeringswet dat er voor de verzekeringsplichtigen een vergelijkend overzicht beschikbaar komt met de kerngegevens die voor hen van belang zijn bij het bepalen van een keuze voor een zorgverzekeraar. Daarbij gaat het om aspecten van de zorgverzekeringsovereenkomst als de premie die de verschillende zorgverzekeraars voor onderscheiden varianten in rekening brengen, de snelheid waarmee ze de verzekerde zorg leveren indien er van gecontracteerde zorg sprake is dan wel de snelheid waarmee zij restitueren indien er van een restitutiepolis sprake is. Ook de publieksvriendelijkheid in algemene zin zoals telefonische bereikbaarheid, afwikkeling van klachten en bejegening van verzekerden behoort hier toe. Deze taak wordt vooralsnog opgedragen aan het CTZ en zal met de inwerkingtreding van de Wet op de Zorgautoriteit komen te berusten bij de Zorgautoriteit.

     Ook particuliere initiatieven op het gebied van de consumenteninformatie zoals de Report Card Verzekeraars die momenteel door de Consumentenbond wordt ontwikkeld, verdienen in dit verband vermelding. Verder is de Consumentenbond nu al bezig een website op te zetten waarin verschillende ziektekostenverzekeringen met elkaar vergeleken kunnen worden.
     Bij het bepalen van zijn keuze kan de burger zoals gezegd steun vinden bij de vergelijkingen die door de Consumentenbond worden gemaakt van de pakketten van de zorgverzekeraars. Het ministerie van VWS ondersteunt financieel de ontwikkeling van deze vergelijkende overzichten door de Consumentenbond. Het CTZ (later de Zorgautoriteit) heeft tot taak om, eventueel in aanvulling op particuliere initiatieven, aan de burger vergelijkende overzichten ter beschikking te stellen met betrekking tot de inhoud van de door de onderscheiden zorgverzekeraars aangeboden modelovereenkomsten.

VIII. Gegevensuitwisseling

     Teneinde de diverse actoren die bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet zijn betrokken van de benodigde informatie voor beleidsvorming en uitvoering van de wet te voorzien, is een aantal informatiebepalingen opgenomen. Hierin wordt voorgeschreven dat informatie moet worden verstrekt en wie deze informatie aan wie dient te leveren. De informatiebepalingen zijn in algemene termen gesteld. In lagere regelgeving kunnen, zo nodig, nadere specificaties worden gegeven van de noodzakelijke gegevensuitwisseling.

     In de zorgsector, met een groot aantal grotere en kleinere actoren, wordt nog veel informatie uitgewisseld via papieren informatiestromen. Wel wordt steeds vaker gebruik gemaakt van elektronische gegevensuitwisseling. Het uiteindelijke streven is dat informatievoorziening binnen de zorgsector en van en naar andere sectoren zoveel mogelijk plaatsvindt door rblz.|60| elektronische uitwisseling van gegevens. Een bijkomend effect van elektronische gegevensuitwisseling is dat zij bijdraagt tot administratieve lastenvermindering. Niet alleen vanwege een beperkter aantal handelingen en automatisering van die handelingen, maar ook doordat gegevens die eenmaal geleverd zijn, voor meerdere doeleinden gebruikt kunnen worden.
     Onderscheid dient te worden gemaakt tussen gegevens die samenhangen met de declaratie van verleende zorg en gegevens die samenhangen met de verzekering. Gegevensuitwisseling die samenhangt met verleende zorg en met de betaling ervan, doet zich met name voor tussen zorgaanbieders onderling, tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en in het kader van de financiële verantwoording. Ook kan gegevensuitwisseling plaatsvinden tussen zorgverzekeraars onderling die samenhangt met de overstap van een verzekerde naar een andere zorgverzekeraar, zoals informatie over de hoogte van het voormalige eigen risico. Verder vindt gegevensuitwisseling plaats in het kader van financiële en beleidsmatige verantwoording aan de minister en het CVZ, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de ramingen voor de zorguitgaven, de vaststelling van het EMU-saldo [EMU: Economische en Monetaire Unie, red.] en de BKZ-uitgaven, de budgetcyclus en de raming van opbrengsten van budgettaire maatregelen en met actoren buiten de sector, zoals de belastingdienst en de gemeentelijke basisadministratie (GBA).
     De verschillende informatiestromen zijn bij elektronische gegevensuitwisseling naar de aard van de gegevens veelal van elkaar gescheiden. Voor de onderscheiden gegevensstromen worden verschillende infrastructurele voorzieningen gebruikt.

Intersectorale informatievoorziening

     In de Zorgverzekeringswet is geregeld dat zorgverzekeraars gebruik dienen te maken van een elektronische infrastructuur. Deze infrastructuur is noodzakelijk om (inter)sectorale (elektronische) uitwisseling van gegevens binnen het sofinummerdomein mogelijk te maken en is al voor de ziekenfondsverzekering opgezet. Deze infrastructuur wordt overigens ook gebruikt voor intrasectorale gegevensuitwisseling. Het CVZ kan regels stellen omtrent de aard, de omvang, de structuur en het beheer van de gegevensuitwisseling. In beginsel is het mogelijk dat voor elke verschillende gegevensuitwisseling tussen zorgverzekeraars onderling, binnen en buiten de zorgsector, regels worden gesteld. Welke gegevens tussen de verschillende actoren uitgewisseld zullen worden, wordt nog nader geregeld. Uiteraard is dit onderhevig aan de noodzakelijkheid om deze gegevens uit te wisselen in het kader van de uitvoering van een wettelijke taak. Uitwisseling van gegevens buiten de zorgsector dient plaats te vinden aan de hand van het sofinummer van de verzekerde. Daartoe is in de Zorgverzekeringswet geregeld dat het sofinummer van de verzekerde in de administratie van zorgverzekeraars wordt opgenomen. Gegevens worden op basis van het sofinummer naar behoefte geleverd aan een centrale database, formeel onder beheer van CVZ, waaruit verschillende actoren, naargelang de noodzakelijke gegevensbehoefte en voor zover tot die gegevens gerechtigd, gegevens kunnen opvragen.

De aard van de gegevens

     De intersectorale gegevensuitwisseling is in de eerste plaats nodig voor het vaststellen (en controleren) van de verzekeringsplichtigheid en ten behoeve van de financiering. Gegevens daaromtrent kunnen worden verkregen uit de polisadministratie die door het UWV beheerd wordt, van de belastingdienst en uit de GBA. Daarnaast zullen gegevens voor beleidsmatige informatie uit de genoemde administraties verstrekt dienen te worden. Ook dienen zorgverzekeraars gegevens in het kader van financiële verantwoording en statistische gegevens te verstrekken.

rblz.|61| 
Hergebruik van gegevens

     De infrastructuur die gebruikt wordt voor de intersectorale gegevensuitwisseling biedt de mogelijkheid geleverde gegevens te distribueren naar verschillende actoren, afhankelijk van de gegevensbehoefte. Bovendien is het mogelijk om gegevens die in een bepaalde administratie vastgelegd zijn te hergebruiken. Een voorbeeld daarvan is het gebruik van gegevens uit de "polisadministratie" die door het UWV wordt beheerd en waarin gegevens zijn vastgelegd van arbeids- en uitkeringsverhoudingen. Ten behoeve van bijvoorbeeld de controle op de verzekeringsplichtigheid kunnen gegevens uit deze administratie worden geraadpleegd. Ook voor beleidsmatige informatie kunnen uit deze administratie gegevens worden verkregen. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars reeds geverifieerde gegevens uit de polisadministratie, bijvoorbeeld het sofinummer en de verblijfstatus, overnemen.
     Voor de gegevens van verzekerden die niet in de polisadministratie zijn opgenomen, zal daarnaast informatie-uitwisseling nodig zijn met andere gegevensleveranciers, zoals de belastingdienst.

IX. Financiële sturingsmogelijkheden

     Met het oog op de bestendigheid van het zorgstelsel en het gegeven dat het opbrengen van de financiële middelen voortvloeit uit een wettelijk opgelegde verplichting, heeft de overheid er belang bij dat de kosten van de gezondheidszorg zich niet buitenproportioneel ontwikkelen en binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ) blijven. Er is een viertal instrumenten om de uitgaven in de zorg te beheersen, te weten: eigen betalingen (risico en bijdragen), pakketmaatregelen, tariefmaatregelen alsmede doelmatigheidsprikkels zoals het ex-antesysteem van risicoverevening.
     Met de Zorgverzekeringswet beoogt de regering de doelmatigheid te vergroten door de positie van zorgverzekeraars ten opzichte van het totale veld van de geneeskundige gezondheidszorg te versterken en ook hun onderlinge concurrentie aan te wakkeren. Tezamen met maatregelen gericht op de zorgaanbieders moet dit uiteindelijk de meest doelmatige en vraaggerichte wijze van functioneren opleveren. Tussen de uiteindelijk beoogde situatie en de huidige werkelijkheid is naar verwachting nog een lange weg te gaan. Om te voorkomen dat de kosten van de zorg door een hogere dan geraamde toename van zorgconsumptie of prijsontwikkeling te sterk zouden groeien, biedt de Zorgverzekeringswet de overheid de mogelijkheid de grens van de no-claimteruggaveregeling te verhogen en van het opleggen van een verplichting aan zorgverzekeraars om voor bepaalde zorgvormen overeenkomsten te sluiten en daarbij financiële arrangementen overeen te komen. Verder dienen verzekerden in sommige gevallen een zorggebonden eigen bijdrage te betalen.
     Ten slotte wordt het wettelijke pakket in de Zorgverzekeringswet vastgelegd. Met dit instrument is de overheid in staat haar permanente verantwoordelijkheid voor het bewaken van de doelmatigheid van het te verzekeren pakket te realiseren en kan bovendien gedurende de transitiefase via ingrepen in het pakket zo nodig een bijdrage aan de financiële houdbaarheid worden geleverd.

X. De financiële gevolgen

     De overgang van het huidige pluriforme stelsel van ziektekostenverzekeringen voor geneeskundige zorg (en daarmee gepaard gaande financiering) naar een standaardverzekering met een uniforme premiestructuur heeft financiële gevolgen voor burgers en werkgevers. Deze gevolgen worden hieronder zo goed mogelijk in kaart gebracht. Daarbij wordt de financiering van de Zorgverzekeringswet in 2006 vergeleken met de financiering van het huidige stelsel, zoals deze bij ongewijzigd beleid in 2006 geweest zou zijn. Er dient te worden aangetekend dat alle cijfers gebaseerd rblz.|62| zijn op de huidige inzichten en daarom noodzakelijkerwijs een voorlopig karakter hebben. In onderstaande tabel staat een overzicht van de huidige financiering van de geneeskundige zorg, zoals deze er in 2006 bij ongewijzigd beleid zou uitzien. Daarbij is ook de financiering van het over te hevelen deel van de ggz, te weten de gehele extramurale ggz en het eerste jaar van de intramurale ggz, in 2006 in beeld gebracht. Deze zorg wordt nu nog vanuit de AWBZ vergoed, maar zal in 2006 worden overgeheveld naar de zorgverzekering. De particuliere verzekeringen zijn een optelsom van de publiekrechtelijke regelingen voor ambtenaren, Wtz-standaardpakketpolissen en maatschappijpolissen. Uitgaven voor geneeskundige zorg die buiten het Zfw-pakket vallen (zorg verzekerd in aanvullende verzekeringen, zoals een belangrijk deel van de tandheelkundige zorg), blijven buiten beschouwing.

     De uitgaven voor curatieve zorg kennen vóór de invoering van de Zorgverzekeringswet de volgende financieringsbronnen:
• verplichte premiebetalingen voor de Zfw (dit is inclusief de no-claimteruggave);
• particuliere verzekeringspremies;
• omslagbijdragen;
• eigen betalingen van burgers.

Tabel 1. Financiering geneeskundige zorg in 2006 conform oude systeem (in mln. euro, indicatief):

 
     Uit tabel 1 blijkt dat 64% van de curatieve zorg op inkomensafhankelijke wijze wordt betaald; daarbij is het voor 2006 geraamde exploitatietekort in de Zfw aan het inkomensafhankelijke deel toegerekend. De overige 36% van de zorgkosten is nominaal gefinancierd.

     Op microniveau zien de betalingen in 2006 er als volgt uit:

Tabel 2. Premie ziektekostenverzekering op niveau 2006 (euro per jaar) verdeeld over de financieringsbronnen voor 2006 conform oude systeem (indicatief): ¹

1. De premies hebben betrekking op het huidige stelsel, dus exclusief de overheveling ggz.

     rblz.|63| De overgang van het hierboven weergegeven bestaande stelsel - met uiteenlopende premiestructuren voor de onderscheiden verzekeringssoorten - naar een standaardverzekering voor geneeskundige zorg heeft financiële effecten voor burgers en werkgevers.

     Deze effecten worden veroorzaakt omdat:
a. de premiestructuur (procentueel/nominaal) voor alle verzekerden gelijk wordt;
b. werkgevers op uniforme wijze gaan bijdragen in de kosten;
c. sprake is van wijziging van de rijksbijdrage;
d. de gehele extramurale ggz en het eerste jaar van de intramurale ggz van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet wordt overgeheveld;
e. de premies in het nieuwe stelsel lastendekkend worden;
f. financiële reserve.

a. Premiestructuur wordt gelijk

     In het huidige stelsel betalen ziekenfondsverzekerden een procentuele en een nominale premie, medeverzekerde kinderen betalen niets en medeverzekerde partners betalen alleen een nominale premie. In de particuliere verzekeringsmarkt betalen alle verzekerden (dus ook partners en kinderen) een nominale premie.
     In de Zorgverzekeringswet wordt de premiestructuur voor alle verzekerden boven de 18 jaar gelijk, terwijl kinderen geen nominale premie betalen. Ziekenfondsverzekerden met een laag inkomen en meeverzekerde gezinsleden gaan dan meer betalen en particulier verzekerden met kinderen gaan minder betalen.

b. Werkgevers gaan op uniforme wijze meebetalen

     In het huidige stelsel betalen werkgevers voor werknemers die ziekenfondsverzekerd zijn een procentuele premie die wordt afgedragen aan de Algemene Kas. Particulier verzekerde werknemers krijgen van hun werkgever veelal een tegemoetkoming voor de ziektekostenpremie. Bij elkaar belopen de werkgeversbetalingen in het huidige systeem 49% van de premielast. Dit percentage is inclusief het aandeel van burgers (zoals zelfstandigen en gepensioneerden) die geen werkgever hebben en zodoende hun eigen "werkgeversbijdrage" betalen.
     In het uniforme systeem van de Zorgverzekeringswet gaan de werkgevers de helft van de totale macropremielast betalen via een verplichte vergoeding aan werknemers van de door deze werknemers verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage over nader aangewezen loon. Verzekeringsplichtigen zonder werkgever of met inkomensbestanddelen waarover wel een inkomensafhankelijke bijdrage is verschuldigd, maar waarvoor geen recht bestaat op een vergoeding door een werkgever, ontvangen geen (volledige) tegemoetkoming van de werkgever. Deze verzekeringsplichtigen betalen de inkomensafhankelijke bijdrage dus (gedeeltelijk) zelf. In de berekeningen is de door de verzekeringsplichtige zelf betaalde inkomensafhankelijke bijdrage meegenomen als door de werkgevers betaalde macropremielast. Ten opzichte van de huidige situatie zal het werkgeversdeel in de lasten licht stijgen. Dit komt overigens geheel voor rekening van de hiervoor genoemde verzekeringsplichtigen die geen (volledige) tegemoetkoming ontvangen voor de inkomensafhankelijke bijdrage. Werkgevers in het bedrijfsleven betalen per saldo €|0,1 mld minder dan in het huidige stelsel het geval zou zijn.

c. Wijziging rijksbijdrage

     De rijksbijdrage in de ziekenfondsverzekering van circa €|3 mld wordt vervangen door een rijksbijdrage in de Zorgverzekeringswet. Die bedraagt vooralsnog €|1,5 mld ter financiering van de premie van kinderen tot 18 jaar.

rblz.|64| 
d. Overheveling van delen van de ggz van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet

     Door de overheveling van een deel van de ggz van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet daalt de procentuele AWBZ-premie. In de premie voor de Zorgverzekeringswet is ook deze overgehevelde zorg verdisconteerd; deze premie wordt dus hoger.

e. Lastendekkende premies

     De premie voor de ziekenfondsverzekering zou in 2006 niet lastendekkend zijn. Het tekort in de Algemene Kas zou circa €|1 mld bedragen. Naar de huidige inzichten zou de premie voor werkgevers en werknemers ongeveer 0,4% te laag zijn vastgesteld. De Zorgverzekeringswet gaat uit van lastendekkende premies. Alleen al daardoor treden er inkomenseffecten op.

     De totale uitgaven voor Zfw, publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen voor ambtenaren en particuliere verzekeringen plus het over te hevelen deel van de ggz zijn gelijk aan de uitgaven in de Zorgverzekeringswet; deze bedragen €|27 684 mln. In de uitgavenraming is rekening gehouden met een no-claimteruggaveregeling. Omdat wordt uitgegaan van een 50%-bijdrage van werkgevers (inclusief burgers die hun inkomensafhankelijke bijdrage niet vergoed krijgen) betalen deze €|13 842 mln.

Tabel 3. Financiering van de Zorgverzekeringswet in 2006 (in mln euro, indicatief):

 
     De werkgevers betalen hun aandeel in de vorm van een vergoeding van de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen. De definitie van de grondslag voor deze inkomensafhankelijke bijdrage is niet hetzelfde als van de grondslag die nu voor de Zfw wordt gebruikt. Aanvankelijk zal het tarief voor de inkomensafhankelijke bijdrage over inkomensbestanddelen die niet tot de grondslag voor de Zfw behoren, maar wel tot de grondslag voor de Zorgverzekeringswet, in beginsel echter op nihil worden gesteld. In dit hoofdstuk wordt mede om die reden uitgegaan van een gelijkblijvende grondslag. Gegeven een Zfw-grondslag van €|232 mld komt de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen uit op 5,96%.

     De verzekerden betalen een nominale premie, met het recht op een no-claimteruggave van €|250,- per persoon. De financieringsverschuiving van de no-claimteruggave, te weten het bedrag dat uiteindelijk voor de eigen verantwoordelijkheid van verzekerden komt, is per verzekerde gelijk aan het verschil tussen de €|250,- en de gemiddeld uitgekeerde no-claimteruggave (€|75,-). De optelsom van deze financieringsverschuiving (macro €|2171 mln) en de rijksbijdrage ter financiering van de kinderpremie (€|1508 mln) zijn in mindering gebracht op het rechtstreeks door de burger te financieren bedrag. Het uiteindelijk via nominale premies te rblz.|65| financieren bedrag is dan €|10 163 mln. Per volwassen verzekerde komt dat neer op gemiddeld €|817,- per jaar.

Tabel 4. Gemiddelde premie per volwassene (euro per jaar, 2006) en procentuele werkgeverspremie (indicatief): ¹

1. De premies en de gemiddelde no-claimteruggave zijn inclusief de overheveling van de gehele extramurale ggz en het eerste jaar van de intramurale ggz.

Lastenbeeld

     De invoering van de Zorgverzekeringswet betekent een lastenverzwaring voor gezinnen van €|4,3 mld en een kleine lastenverlichting voor "echte" werkgevers (€|0,1 mld). De lastenverzwaring is een gevolg van de overheveling van delen van de ggz (€|1,8 mld), de terugtrekking van een deel van de rijksbijdrage (€|1,5 mld) en het lastendekkend maken van het zorgstelsel (€|0,8 mld).

     Ter compensatie van de lastenverzwaring voor gezinnen als gevolg van de stelselherziening worden vooralsnog de volgende compensatiemaatregelen voorgesteld:
• Zorgtoeslag
De invoering van de nominale premie voor verzekerden wordt gecompenseerd door de gelijktijdige invoering van een zorgtoeslag. De zorgtoeslag relateert de standaardpremie aan de draagkracht van mensen. Waar in het nieuwe stelsel met de nominale premie de kosten van de gezondheidszorg zichtbaar worden gemaakt, maakt de zorgtoeslag de solidariteit tussen inkomens zichtbaar. Zo ontstaat een systeem met enerzijds een grotere rol voor de eigen verantwoordelijkheid, maar tegelijkertijd ook een zichtbare waarborg voor toegankelijkheid en solidariteit.
     De zorgtoeslag is gelijk aan het verschil tussen de standaard verschuldigde premie en de normpremie. De normpremie voor een meerpersoonshuishouden bedraagt 6,5% van het belastbare wettelijk minimumloon inclusief vakantietoeslag en 4% van het meerinkomen. Voor alleenstaanden en alleenstaande ouders wordt gerekend met 4% van het belastbare wettelijk minimumloon inclusief vakantietoeslag en 4% van het meerinkomen. Het relevante inkomensbegrip voor de berekeningen van het meerinkomen is, evenals bij de bestaande kinderkortingen, het gezamenlijke verzamelinkomen.
• Ggz-schuif
De gehele extramurale ggz en het eerste jaar van de intramurale ggz wordt van de AWBZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. De overheveling leidt tot €|1,8 mld minder lasten in de AWBZ en als gevolg daarvan kan de procentuele premie dalen.
• Fiscaal pakket
Dit pakket bestaat uit een mix van aanpassingen van de tarieven eerste en tweede schijf, de kinderkortingen, de combinatiekorting en de ouderenkorting. De definitieve vormgeving van het compensatiepakket zal zomer 2005 worden bezien op basis van het dan voorliggende koopkrachtbeeld voor 2006.

rblz.|66| Tabel 5. Compensatiemaatregelen 2006 (indicatief, budget €|0,9 mld per jaar):

Inkomenseffecten

     De invoering van de stelselherziening leidt als gevolg van de overgang van een heterogene premiestructuur naar een homogene premiestructuur tot inkomenseffecten. De instrumenten die ter compensatie ingezet kunnen worden, hebben een globaler karakter. Gevolg is dat er na compensatie plussen en minnen in de inkomenseffecten zitten.

     Zoals hiervoor al aan de orde kwam, zijn de in dit hoofdstuk gepresenteerde cijfers voorlopig van aard. In de zomer van 2005 zal het kabinet zich over het integrale inkomensbeeld voor 2006 buigen. Daarbij kijkt het kabinet niet alleen naar de effecten van de invoering van de Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag, maar bijvoorbeeld ook naar de verwachte loon- en prijsontwikkeling. Mocht het resulterende integrale inkomensbeeld daar aanleiding toe geven, dan zal het kabinet met het oog op evenwichtige inkomensverhoudingen aanvullende maatregelen treffen.

     Bij het analyseren van de gevolgen van de invoering van de Zorgverzekeringswet is ook gekeken naar de effecten van bijzondere groepen. Binnen deze groepen bestaan grote verschillen in effecten. Er is een bedrag van 0,2 mld gereserveerd voor de compensatie van inkomenseffecten bij ambtenaren en studenten.

     Voor chronisch zieken en personen met een handicap die vóór de invoering van de Zorgverzekeringswet ziekenfondsverzekerd waren, zullen (vrijwel) geen specifieke effecten optreden. Zij betalen en betaalden als ziekenfondsverzekerde dezelfde nominale premie en dezelfde inkomensafhankelijke premie als gezonde burgers betalen. Daarnaast zullen zij dezelfde zorgtoeslag ontvangen. Ook bij de no-claimteruggaveregeling treden er bij ziekenfondsverzekerden in 2006 geen wijzigingen op. Deze regeling heeft in 2006 voor ziekenfondsverzekerden dezelfde vormgeving als in 2005, zodat daarvan geen effecten uitgaan. Daarom is deze categorie niet apart in onderstaande tabel opgenomen.
     Voor chronisch zieken en personen met een handicap die voorheen een particuliere verzekering hadden, zijn er wel verschillen. Deze groep kan nu vrijwel niet van verzekeraar wisselen, omdat particuliere verzekeraars hen niet hoeven te accepteren. Hun polissen zullen daardoor in een deel van de gevallen duurder zijn dan de gemiddelde particuliere polis. Daarnaast is een deel van deze personen, ook onder de 65 jaar, aangewezen op een standaardpakketpolis, die een hogere dan gemiddelde premie kent. In 2006 krijgen deze personen een polis in het kader van de Zorgverzekeringswet waarvan de premie hetzelfde is als een vergelijkbare polis voor rblz.|67| gezonde mensen. Hierdoor zullen de inkomenseffecten voor (een deel van) deze personen naar verwachting positiever zijn dan de effecten voor mensen in vergelijkbare sociaal-economische omstandigheden en een vergelijkbaar inkomen.

     In de standaardinkomenseffecten wordt geen rekening gehouden met de buitengewone uitgaven (BU) en tegemoetkoming buitengewone uitgaven (TBU). In tabel 6 zijn de inkomenseffecten inclusief compensatiepakket weergegeven exclusief de BU en TBU en tussen haakjes de inkomenseffecten inclusief de BU en TBU. Het budgettaire beslag van de BU zal met enkele tientallen miljoenen euro's toenemen.

Tabel 6. Inkomenseffecten stelselherziening 2006 na compensatie (percentage per jaar) volgens huidige inzichten (indicatief):

f. Financiële reserves

     De overgang naar een nieuw verzekeringsstelsel heeft verschillende consequenties op het vlak van de financiële reserves van ziekenfondsen, particuliere en publiekrechtelijke verzekeraars en toekomstige zorgverzekeraars. Hierbij onderscheiden zich de vragen:
• welk reserveniveau dienen de toekomstige zorgverzekeraars aan te houden opdat deze in overeenstemming zijn met de voorschriften van de Europese schaderichtlijnen; en
• kunnen de huidige ziekenfondsen hun opgebouwde reserves behouden zonder dat daarbij een situatie ontstaat van ontoelaatbare staatssteun?

     rblz.|68| De regering is ervan uitgegaan dat de zorgverzekeraars bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet een adequate reserve dienen aan te houden die niet op hetzelfde niveau hoeft te liggen als die welke een particuliere ziektekostenverzekeraar thans moet aanhouden. De Europese schaderichtlijnen bieden hiertoe mogelijkheden.
     De eerste mogelijkheid betreft een verlaging van de solvabiliteitsmarge tot een derde als de zorgverzekering wordt beheerd als een levensverzekering. Belangrijke voorwaarde hierbij is dat leeftijdsrisico’s voldoende zijn afgedekt, zodat er geen vergrijzingsreserve hoeft te worden aangehouden. De regering gaat in de Zorgverzekeringswet uit van een ex-anterisicovereveningssysteem. Dit systeem corrigeert voor leeftijd en geslacht. Uit de nominale premie die zorgverzekeraars vragen, hoeft dan geen voorziening voor vergrijzingseffecten te worden gecreëerd.
     Ook speelt het volgende. In de huidige Zfw is sprake van een systeemkenmerk dat ertoe leidt dat het financiële risico waaraan ziekenfondsen zijn blootgesteld, wordt beperkt. Ziekenfondsen lopen immers alleen risico over die uitgaven waarop zij invloed kunnen uitoefenen met de instrumenten waarover zij beschikken. Ziekenfondsen kunnen de hoogte van sommige uitgaven niet door onderhandelingen in betekenende mate beïnvloeden. Het betreft in het bijzonder de uitgaven voor de in de ziekenhuistarieven opgenomen vergoeding van de zogenaamde vaste kosten van de ziekenhuizen. Die kosten komen immers tot stand als gevolg van door de overheid genomen beslissingen inzake de planning en bouw van ziekenhuisvoorzieningen. Het vereveningssysteem dat bij de budgettering van de ziekenfondsen wordt toegepast, voorziet in verband hiermee in nacalculatie op de uitgaven van de ziekenfondsen die verband houden met dergelijke niet-beïnvloedbare kosten. Deze nacalculatie heeft als effect dat de ziekenfondsen niet over hun totale uitgaven risico lopen, maar slechts over het als beïnvloedbaar aangemerkte deel daarvan. Ook onder de Zorgverzekeringswet zullen niet alle uitgaven van de zorgverzekeraars door henzelf beïnvloedbaar zijn. De overheid zal nog altijd regels stellen met betrekking tot de capaciteit van en de investeringen in bepaalde typen (bijzondere) zorgvoorzieningen en het gebruik dat zorgverzekeraars van die voorzieningen moeten maken (contracteerplicht). Voor zover en naar de mate waarin dat het geval is, zullen zorgverzekeraars geen financiële risico’s lopen over de voor hen daaruit voortvloeiende uitgaven. Het onder de Zfw geldende systeem van nacalculatie zal ook worden toegepast in het vereveningssysteem onder de Zorgverzekeringswet. Ook onder die wet zal dus sprake zijn van een financieel risico over minder dan de volledige schade van een zorgverzekeraar. Naar de mening van de regering dient de aan de zorgverzekeraars op te leggen minimumsolvabiliteitseis hiermee rekening te houden. Met de PVK wordt daarom overleg gevoerd om aan het bestaan van het verschijnsel nacalculatie in het vereveningssysteem consequenties te verbinden vergelijkbaar met wat zou worden gedaan in het geval van beperking van het financiële risico indien sprake was van herverzekering. Uiteraard is hiervoor vereist dat de nacalculatie juridisch voldoende is verankerd. Dit zal in een algemene maatregel van bestuur worden uitgewerkt.
     Het door de zorgverzekeraars gedragen risico afwegende is de regering tot het oordeel gekomen dat het aanhouden van een reserve en voorziening tot aan het totale niveau dat thans voorgeschreven is in de ziekenfondsverzekering voldoende moet worden geacht om bij de overgang te voldoen aan de regels die hieromtrent in Europees verband zijn gesteld. Deze lijn vloeit voort uit het overleg dat tot dusverre met de PVK is gevoerd.¹

1. PVK, brief van 17 juni 2004.

     In 1991 is in het kader van de destijds voorgenomen invoering van een basisverzekering verplichte reservevorming voor ziekenfondsen ingevoerd. Bij die introductie van een wettelijk voorgeschreven reserve (de minimaal vereiste solvabiliteitsmarge) speelden twee overwegingen een rblz.|69| rol. In de eerste plaats moesten ziekenfondsen gaan beschikken over reserves, omdat zij financiële risico’s zouden gaan lopen bij het uitvoeren van de Zfw. In de tweede plaats moesten ziekenfondsen met het oog op de invoering van een basisverzekering in een met particuliere ziektekostenverzekeraars vergelijkbare financiële uitgangspositie worden gebracht (creëren van een "level playing field"). Destijds bestond immers het voornemen om ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en uitvoerders van publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren in staat te stellen om de beoogde basisverzekering in onderlinge concurrentie te gaan uitvoeren. De basisverzekering is er uiteindelijk niet gekomen, maar de verzekering die de regering met dit wetsvoorstel beoogt tot stand te brengen, schept opnieuw de noodzaak van het creëren van vergelijkbare financiële uitgangsposities tussen de verschillende soorten verzekeraars die de in dit wetsvoorstel geregelde zorgverzekering gaan uitvoeren. In dat kader is de regering van mening dat ziekenfondsen die besluiten tot uitvoering van de Zorgverzekeringswet de inmiddels opgebouwde wettelijke reserve moeten kunnen inbrengen bij de start van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Hiermee wordt naar de opvatting van de regering het beoogde "level playing field" voor de huidige ziekenfondsen ten opzichte van de huidige particuliere ziektekostenverzekeraars bewerkstelligd. De regering gaat ervan uit dat bij het inbrengen van bestaande wettelijke reserves er geen sprake is van ontoelaatbare staatssteun. Overeenkomstig de hiervoor geldende procedures zal dit punt overigens worden gemeld bij de Europese Commissie.
     De regering verbindt overigens wel een belangrijke voorwaarde aan de mogelijkheid om de bestaande wettelijke reserves in te brengen bij de start van de uitvoering van de privaatrechtelijke zorgverzekering. Die voorwaarde houdt in dat het inbrengen van bestaande wettelijke reserves alleen kan zolang de betreffende ziekenfondsen ervoor kiezen de Zorgverzekeringswet zonder winstoogmerk uit te voeren. Indien bij de start van de zorgverzekering of binnen tien jaar daarna alsnog wordt gekozen voor uitvoering van de zorgverzekering met winstoogmerk, dan wel het bedrijf wordt beëindigd, moeten de oude wettelijke reserves worden afgerekend. Zou dit niet worden bepaald, dan zouden in de publieke sfeer opgebouwde reserves op het moment van inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet worden omgezet in private middelen, zonder dat op enigerlei wijze zou zijn gegarandeerd dat de betreffende middelen bestemd zouden blijven voor de doeleinden waarvoor ze in het kader van de publiekrechtelijke ziekenfondsverzekering waren opgebouwd.

XI. De administratieve lasten

     De Zorgverzekeringswet vervangt een drietal wetten: de Zfw, de Wtz 1998 en de Wet MOOZ. Van deze drie wetten en van de daaraan gekoppelde uitvoeringsregelingen vervallen de administratieve lasten. De Wet MOOZ valt onder de verantwoordelijkheid van de Minister van Financiën en wordt hier niet verder genoemd. De Zorgverzekeringswet en de hierop geënte uitvoeringsregelingen veroorzaken echter "nieuwe" administratieve lasten. Daarnaast is er in het transitieproces sprake van een omzettingsinspanning die gepaard gaat met incidentele administratieve lasten. Op 17 mei 2004 heeft het Adviescollege toetsing administratieve lasten zijn advies uitgebracht over de Zorgverzekeringswet wat betreft de administratieve lastendruk.

Bedrijfsleven

     In het kader van de administratieve lasten vinden er in de Zorgverzekeringswet twee belangrijke verschuivingen plaats. Ten eerste treedt een verschuiving op van directe regulering van het zorgaanbod door de centrale overheid naar regulering van markten waarop verzekerden/zorgvragers, zorgverzekeraars en aanbieders van zorg elkaar ontmoeten.
     rblz.|70| Ten tweede vindt er een verschuiving plaats van sturing van het administratieve proces en daarop gerichte informatie naar verantwoording over behaalde resultaten. Door deze verschuivingen verminderen de informatieverplichtingen die de overheid oplegt aan het bedrijfsleven en daardoor dus de administratieve lasten. Vooral op de onderdelen toezicht/verantwoording en verzekerdenadministratie vinden besparingen plaats. Een aantal van de besparingen heeft geen relatie met de Zorgverzekeringswet, maar met andere reeds bij de Tweede Kamer ingediende wetsvoorstellen, zoals de Wet toelating zorginstellingen en de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg.
     Het Adviescollege toetsing administratieve lasten constateert dat een aantal recente wetsvoorstellen die gevolgen hebben voor de administratieve lasten niet bij de kwantificering betrokken is. Er is volgens het College geen rekening gehouden met de toename van het aantal verzekerden in de Zorgverzekeringswet.
     Besparingen op de administratieve lasten die door andere wetten ontstaan, zijn niet aan de Zorgverzekeringswet toegerekend. Als dat wel zou zijn gedaan, zou dat leiden tot een dubbeltelling. Verder is bij de kwantificering van de administratieve lasten in het kader van de Zorgverzekeringswet, anders dan het College verondersteld, wel rekening gehouden met een groter aantal verzekerden en verzekeraars dan er waren in de Zfw en de Wtz 1998.
     Door het schrappen van een wettelijke verplichting kunnen, conform de definitie, de administratieve lasten voor het bedrijfsleven weliswaar verminderen, terwijl dit niet hoeft te betekenen dat zorgverzekeraars geen administratieve handelingen hoeven te verrichten. Een verzekeraar zal immers zijn verzekerdenadministratie op orde willen hebben om goed te functioneren. Ook al verplicht de regering een zorgverzekeraar op grond van de Zorgverzekeringswet bijvoorbeeld niet meer een financieel jaarverslag op te stellen, de verzekeraar zal deze handeling voor andere doeleinden moeten blijven uitvoeren en zijn administratie daarop blijven inrichten. Het Adviescollege toetsing administratieve lasten heeft in zijn advies opgemerkt dat op dit punt afgeweken wordt van de kabinetsdefinitie. De handelingen worden bewust en consequent als "gemengde functie" weergegeven. Wanneer wel was uitgegaan van de kabinetsdefinitie voor administratieve lasten, zou een aanzienlijk grotere, maar naar de mening van de regering, niet-reële besparing worden ingeboekt. Ook het omgekeerde kan zich voordoen. Bij de risicoverevening onder de Zfw wordt de benodigde informatie door de ziekenfondsen op vrijwillige basis geleverd. In de Zorgverzekeringswet wordt de informatieverstrekking wettelijk voorgeschreven. Dit betekent dus voor de ziekenfondsen geen toename van de lasten.

     Om zicht te krijgen op de wijziging van de administratieve lasten, die samenhangt met het vervallen van de Zfw en de Wtz 1998 en de invoering van de Zorgverzekeringswet, zijn de administratieve lasten in de huidige situatie geclusterd en vervolgens per cluster vergeleken met die van de Zorgverzekeringswet. In totaal betekent dit een verlaging met €|28 mln. Door het overhevelen van een deel van de onder de AWBZ vallende zorg nemen de administratieve lasten echter met €|17 mln toe. Per saldo resteert een daling met €|11 mln per jaar.
     De incidentele lasten die samenhangen met de Invoerings- en aanpassingswet Zvw zullen in die wet worden weergegeven.

     Het is op dit moment nog niet duidelijk welk bedrag aan administratieve lasten rechtstreeks voortvloeit uit de Zorgverzekeringswet en welk deel voorvloeit uit lagere regelgeving. Dit wordt pas duidelijk bij de invulling van de nadere regelgeving. Het Adviescollege toetsing administratieve lasten heeft hierover in zijn advies opgemerkt dat het van belang is om inzicht te hebben in de gevolgen voor de administratieve lasten. Dit inzicht rblz.|71| kan verkregen worden door te werken met scenario’s. De Zorgverzekeringswet geeft de structuur aan wat betreft maatregelen die administratieve lasten veroorzaken. In lagere regelgeving worden deze maatregelen nader ingevuld. Door deze nadere invulling komen de administratieve lasten nader in beeld. Hoe de verdeling van administratieve lasten tussen wet, algemene maatregel van bestuur, ministeriële regeling en beleidsregels er exact uit komt te zien, zal bij die nadere regelgeving worden aangegeven. Bij de invulling hiervan wordt de raming van de administratieve lasten aan het Adviescollege toetsing administratieve lasten voorgelegd.

     Onderstaande tekst geeft een toelichting op de gehanteerde clusters. Per cluster is beschreven wat de oorzaak is van de toe- of afname van de administratieve lasten.

Verzekeraarsadministratie

     In de Zfw is de verzekeraarsadministratie wettelijk voorgeschreven. In die wet zijn bepalingen opgenomen over de inrichting van de administratie in het kader van het toezicht en verantwoording op de doelmatigheid en de rechtmatigheid van de uitvoering van de wet. In de Zorgverzekeringswet wordt voor de verantwoording slechts rechtmatigheidsinformatie verlangd van de zorgverzekeraars. Hoe de administratie wordt ingericht, wordt overgelaten aan de zorgverzekeraars en is ingevolge de Zorgverzekeringswet niet meer wettelijk voorgeschreven.

     Met de invoering van de Zorgverzekeringswet verdwijnt het onderscheid tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. In de gemeten administratieve lasten kwamen slechts de lasten voortvloeiende uit de Zfw en de Wtz 1998 tot uitdrukking. Onder de Zorgverzekeringswet zijn onder meer alle ingezetenen van Nederland verzekeringsplichtig. Hierdoor gelden de administratieve verplichtingen voortvloeiende uit de Zorgverzekeringswet voor meer mensen en nemen de administratieve lasten voor het bedrijfsleven toe.
     De besparing van de administratieve lasten vanwege geautomatiseerde gegevensverwerking, te denken valt aan de declaratiecasus en het traject voor intersectorale gegevensuitwisseling via het netwerk van het Routeringsinstituut (Inter)nationale Informatiestromen (RINIS-traject), levert wel een feitelijke daling van de kosten op, maar deze wordt niet aan de Zorgverzekeringswet toegerekend.

Verevening

     In de Zorgverzekeringswet hebben de zorgverzekeraars een acceptatieplicht ten aanzien van verzekeringsplichtigen. Dit kan ertoe leiden dat zij een groot aantal mensen met een slecht verzekeringsrisico in hun verzekeringsportefeuille krijgen. Omdat hieruit financieel nadeel voortvloeit voor de zorgverzekeraar, is een goed systeem van risicoverevening noodzakelijk.
     In de Zfw is het verstrekken van de informatie die nodig is voor de uitvoering van de risicoverevening verplicht. Om voor de vereveningsbijdrage in aanmerking te komen, moeten ziekenfondsen opgave doen van de aantallen verzekerden, de kenmerken die ze hebben en de kosten die ze declareren. Om de tijdigheid van aanlevering en de betrouwbaarheid en kwaliteit van de gegevens te waarborgen, is in de Zorgverzekeringswet de wijze van risicoverevening wettelijk vastgelegd.
     De benodigde informatie voor de verevening in de Zorgverzekeringswet is dezelfde als die onder de Zfw, maar zoals eerder aangegeven, betreft de verzekerdenpopulatie de gehele Nederlandse bevolking. Dit betekent derhalve een beperkte stijging van de administratieve lasten.

Toezicht en verantwoording

     In de Zfw is voorgeschreven hoe de administratie van een ziekenfonds rblz.|72| ingericht dient te worden om zodoende toezicht op de doelmatigheid en de rechtmatigheid van de uitvoering van de wet te houden. In de Zfw vindt al een vermindering van administratieve lasten plaats door het stellen van voorschriften over de te hanteren procedures en het toezien op het hebben en toepassen van procedures. Niet de administratie zelf wordt gecontroleerd, maar het administratieve proces (single audit). In de Zorgverzekeringswet staan regels over de verantwoording van de resultaten. Het wettelijk verplicht voorschrijven van het administratieve proces is daarom niet meer nodig. Er vindt een verschuiving plaats van toezicht naar verantwoording; van input naar output. Voor de toekomst wordt gestreefd naar een verdere besparing op de administratieve lasten door het volstaan met de verantwoording via de jaarrekening.
     In de private setting van de Zorgverzekeringswet vindt geen verantwoording meer plaats over de doelmatigheid van het handelen, maar alleen over het rechtmatig uitvoeren van de wet.
     Er vindt een besparing van de administratieve lasten plaats vanwege geautomatiseerde gegevensuitwisseling.
     Dit cluster valt onder de zogenaamde "gemengde functie".

Transparantie

     In de Zorgverzekeringswet krijgt de verzekerde de mogelijkheid geboden om zelf bepaalde keuzes te maken. Hij kan zijn keuze voor een zorgverzekeraar laten bepalen door de verschillende modelovereenkomsten die de zorgverzekeraar biedt: natura of restitutie of een mengvorm daarvan, en daarbij behorende premie, alsmede een eigen risico. Om een heldere afweging te kunnen maken, verplicht de Zorgverzekeringswet de zorgverzekeraars om de varianten van de zorgverzekering die zij aanbieden vast te leggen in openbaar te maken modelovereenkomsten. Deze verplichting maakt het de verzekeringsplichtige makkelijker om te kiezen voor een zorgverzekeraar en voor één van de geboden modelovereenkomsten als ze de overstap naar een andere zorgverzekeraar overwegen. Verder moeten de zorgverzekeraars aan de Zorgautoriteit gegevens aanleveren voor een vergelijkend overzicht met de kerngegevens die voor de verzekeringsplichtigen van belang zijn bij het bepalen van een keuze voor een zorgverzekeraar. In de Zorgverzekeringswet wordt erop toegezien dat de zorgverzekeraar de betreffende informatie voldoende verschaft. In de Zfw keek de toezichthouder bij het oordelen over het functioneren van het ziekenfonds daar ook naar.

Rechtsbescherming van de verzekerde

     In de Zorgverzekeringswet gaat het niet langer om een publiekrechtelijke verzekering, zoals in de Zfw, maar om een privaatrechtelijke. Daarom is de Algemene wet bestuursrecht met de regels van bezwaar en beroep zoals die gelden bij geschillen tussen een ziekenfondsverzekerde en het ziekenfonds niet langer van toepassing. Op geschillen tussen een verzekerde en de zorgverzekeraar zijn de normale regels van civiel recht van toepassing. In de Zorgverzekeringswet wordt zorgverzekeraars de verplichting opgelegd om aangesloten te zijn bij een onafhankelijke geschillencommissie, die de klachten van de verzekerden over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet in behandeling neemt.

Evaluatie

     De Zorgverzekeringswet bevat een evaluatiebepaling waarbij de minister binnen vijf jaar na inwerkingtreding van de wet een verslag zendt aan de Staten-Generaal over de doeltreffendheid en de effecten van deze wet in de praktijk. Op advies van het Adviescollege toetsing administratieve lasten wordt het aspect van de administratieve lasten uitdrukkelijk meegenomen in de evaluatie.

rblz.|73| 

XII. Overgangssituatie

     De rechtsgevolgen die voortvloeien uit de invoering van de Zorgverzekeringswet, de daarmee samenhangende intrekking van de Zfw, de Wtz 1998 en de Wet MOOZ, alsmede de noodzakelijke overgangsregelingen, worden geregeld in een afzonderlijke Invoerings- en aanpassingswet Zvw.

XIII. Inwerkingtreding en voorlichting

     De regering streeft ernaar de Zorgverzekeringswet in werking te doen treden met ingang van 1 januari 2006. Ter voorbereiding hiervan zal een uitgebreide voorlichtingscampagne in gang worden gezet waarbij de vertegenwoordigende organisaties van de huidige ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren intensief zullen worden betrokken. Daarbij zal tevens een belangrijke rol worden toebedeeld aan vertegenwoordigende organisaties van consumenten en patiënten. Ruim vóór de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet zullen verzekeraars hun verzekerden aanschrijven met de mededeling dat er een nieuw verzekeringsstelsel komt, hetgeen ertoe leidt dat hun bestaande verzekering komt te vervallen. Indien de verzekeraar of zijn rechtsopvolger aan de uitvoering van de Zorgverzekeringswet gaat deelnemen, bericht hij zijn verzekerde welke polissen hij in het kader van de Zorgverzekeringswet voert en welke daarvan het meest overeenkomt met de verzekering die de betrokken verzekerde op dat moment heeft. De verzekerde kan worden voorgelegd dat, bij het uitblijven van een andersluidende reactie, voor hem de meest met zijn bestaande verzekering overeenkomende zorgverzekeringspolis zal gelden. Indien een verzekeraar niet voornemens is de Zorgverzekeringswet te gaan uitvoeren, zal hij zijn verzekerden hiervan op de hoogte stellen en hen verwijzen naar andere verzekeringsmogelijkheden. Aldus kan worden voorkomen dat bij de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet veel mensen min of meer onbewust onverzekerd zouden raken.

rblz.|74| 

Artikelsgewijze  toelichting

Vooraf

     Bij het schrijven van voorliggend wetsvoorstel is ervan uitgegaan dat de volgende wetsvoorstellen in werking zijn getreden voordat deze wet (verder afgekort als: Zvw) in werking treedt:
a. het wetsvoorstel tot vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen; Kamerstukken II, 27 659, nrs. 1-3 e.v.);
b. het wetsvoorstel tot vaststelling van titel 7.17 (verzekering) en titel 7.18 (lijfrente) van het nieuwe Burgerlijk Wetboek (Kamerstukken I 2002-2003, 19 529, nr. 206) alsmede de nog bij de Tweede Kamer in te dienen wet waarmee de inwerkingtreding van die wet zal worden geregeld;
c. het wetsvoorstel tot wijziging van de Coördinatiewet Sociale Verzekering en andere wetten in verband met een administratieve lastenverlichting inzake de vaststelling van het premieloon en het uitkeringsloon (Wet administratieve lastenverlichting en vereenvoudiging in socialezekerheidswetten, Stb. 2004, 311; ook wel Walvis genoemd), alsmede het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet op de loonbelasting 1964 in het kader van administratieve lastenverlichting en vereenvoudiging in socialeverzekeringswetten (Aansluitingswet Walvis; Stb. 2004, 312), wat betreft het loonbegrip voor de zogenoemde "collecterende functie";
d. het wetsvoorstel Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv; Kamerstukken I 2003-2004, 29 529, A), alsmede de bijbehorende Invoeringswet Wet financiering sociale verzekeringen (Invoeringswet Wfsv; Kamerstukken I 2003-2004, 29 531, A).

     Het onder b genoemde wetsvoorstel kent nog geen doorlopende artikelnummering. Nadat de doorlopende nummering in die wetsvoorstellen is opgenomen, zullen de verwijzingen in voorliggend wetsvoorstel worden aangepast.

     Het wetsvoorstel Bepalingen in verband met de fusie van De Nederlandsche Bank NV en de Stichting Pensioen- & Verzekeringskamer (Kamerstukken II 2003-2004, 29 411, nrs. 1-3), dat op 30 januari 2004 bij de Tweede Kamer is gediend, regelt de fusie van de PVK en De Nederlandsche Bank (DNB). De gekozen constructie is dat de PVK zo spoedig mogelijk opgaat in de DNB, zonder echter in de diverse wetten verwijzingen naar de PVK te wijzigen in verwijzingen naar DNB. Dit laatste zal pas geschieden met het wetsvoorstel Wet op het financieel toezicht (Kamerstukken II 2003-2004, 29 708) [verder: wetsvoorstel Wft, red.] en met de herziening van de Pensioen- en spaarfondsenwet. Hierbij aansluitend is besloten ook in dit wetsvoorstel nog te spreken van de PVK.
     Het wetsvoorstel Wet op het financieel toezicht zal vijf delen tellen (algemeen deel, prudentieel toezicht, gedragstoezicht, toezicht infrastructuur en aanpassings-, overgangs- en slotbepalingen) en zal naar verwachting op 1 juli 2005 de inhoud van het toezicht op de financiële markten, waaronder de verzekeringsmarkt, wijzigen. De Wtv 1993 zal tegelijkertijd worden ingetrokken. Bij het schrijven van voorliggend wetsvoorstel was de tekst van dit wetsvoorstel nog niet beschikbaar. Via de invoeringswetgeving, behorende bij dit wetsvoorstel, bij het wetsvoorstel Wet op het financieel toezicht, of via de Wet op de Zorgautoriteit zullen verwijzingen in voorliggend wetsvoorstel naar de Wtv 1993 en de PVK worden vervangen door verwijzingen naar de Wet op het financieel toezicht en DNB. Voorts zullen via deze invoeringswetgeving of via de Wet op de Zorgautoriteit waar nodig de toezichtsbepalingen van voorliggend wetsvoorstel op het in de Wet op het financieel toezicht geregeld toezicht worden afgestemd.

rblz.|75| 

Hoofdstuk 1. Algemene bepaling

Artikel 1 (begripsbepaling)

Onderdeel a. Verzekeraar

     Deze wet draagt verzekeringsplichtigen (zie onderdeel e) op zich privaatrechtelijk tegen het risico van behoefte aan zorg te (laten) verzekeren bij een zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar is allereerst een verzekeraar. Een verzekeraar is een verzekeringsonderneming als bedoeld in de eerste richtlijn schadeverzekering (zie onderdeel p). Zo’n verzekeringsonderneming mag op de Europese markt slechts schadeverzekeringen aanbieden indien zij een vergunning heeft tot het uitoefenen van het schadeverzekeringsbedrijf. Het uitoefenen van het schadeverzekeringbedrijf wordt in artikel 1, onderdeel c, van de Wtv 1993, met welke wet de drie richtlijnen schadeverzekeringen zijn geïmplementeerd, gedefinieerd als: "het als bedrijf sluiten van overeenkomsten van schadeverzekering voor eigen rekening, met inbegrip van het afwikkelen van de in dat bedrijf gesloten overeenkomsten van schadeverzekering, ook al wordt daarmee niet beoogd het maken van winst". Vergunningen tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf worden per branche verleend (zie voor de branches de bijlage bij de eerste richtlijn schadeverzekering of artikel 15 van Wtv 1993).

Onderdeel b. Zorgverzekeraar

     Een verzekeraar wordt zorgverzekeraar zodra hij aspirant-verzekeringnemers aanbiedt met hem een zorgverzekering te sluiten. Hij blijft zorgverzekeraar zolang hij ten minste één verzekerde op basis van een zorgverzekering verzekerd houdt - en dus de zorgverzekering voor ten minste één verzekerde uitvoert - ook al biedt hij inmiddels geen nieuwe zorgverzekeringen meer aan.

     Zoals bij onderdeel a aangegeven, dient een verzekeraar die bepaalde soorten schadeverzekeringen wil aanbieden over een vergunning voor de juiste branches te beschikken. Een rechtspersoon die zorgverzekeringen wil afsluiten, dient een vergunning te hebben voor "branche 1. ongevallen (inclusief arbeidsongevallen en beroepsziekten)" alsmede voor "branche 2. ziekte". Onder branche 2 vallen namelijk geen beroepsziekten, terwijl de zorgverzekering zorgbehoeften bij dergelijke ziekten wel dient te dekken. Dit sluit overigens niet uit dat de vergunning van de verzekeraar daarnaast ook geldt voor het uitoefenen van andere branches van schadeverzekering. In dat geval kan de verzekeraar naast zorgverzekeringen ook andere schadeverzekeringen aanbieden. In Nederland worden de vergunningen tot het uitoefenen van het (schade)verzekeringsbedrijf verleend door de PVK (artikel 24 Wtv 1993). Ook schadeverzekeraars met zetel of bijkantoor in een andere lidstaat van de EU kunnen echter zorgverzekeraar worden. Zij dienen dan wel een vergunning tot uitoefening van (ten minste) "branche 1. ongevallen (inclusief arbeidsongevallen en beroepsziekten)" en "branche 2. ziekte" te hebben van het toezichthoudende orgaan dat in hun lidstaat de vergunningen tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf verstrekt.

     Een verzekeraar is slechts zorgverzekeraar voor zover hij zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert. Voert hij naast zorgverzekeringen ook andere verzekeringen uit, dan wordt hij voor die werkzaamheden niet als zorgverzekeraar beschouwd.

Onderdeel c. Verzekeringnemer

     De verzekeringnemer is de persoon die met een zorgverzekeraar een zorgverzekering sluit. Omdat zorgverzekeringen slechts kunnen worden gesloten ten behoeve van verzekeringsplichtigen (onderdeel e), zal de rblz.|76| verzekeringnemer slechts verzekeringsplichtigen voor een zorgverzekering kunnen verzekeren. Vaak zal de verzekeringnemer zichzelf verzekeren. Iemand kan echter ook op eigen naam een andere verzekeringsplichtige persoon - bijvoorbeeld zijn partner, kind, huisgenoot of werknemer - verzekeren. In dat geval is de verzekeringnemer een ander dan de verzekerde.
     Handelingsonbekwamen (minderjarigen, ondercuratelegestelden) of handelingsonbevoegden (onder bewind of mentorschap gestelde meerderjarigen als bedoeld in de titels 19 en 20 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW)) in wier naam de wettelijke vertegenwoordiger een zorgverzekering sluit, worden zelf verzekeringnemer (artikelen 1:253i, 337, 386, 441 BW juncto artikelen 3:78 en 3:66, eerste lid, BW). Hetzelfde geldt indien een vertegenwoordiger op basis van een volmacht iemand verzekert die wél handelingsbekwaam en handelingsbevoegd is (artikel 3:66 BW). Deze situatie verschilt derhalve van de in de vorige alinea beschreven situatie waarin een verzekeringnemer een derde verzekert zonder dat die derde verzekeringnemer wordt.

Onderdeel d. Zorgverzekering

Een zorgverzekering is een overeenkomst van schadeverzekering

     "De zorgverzekering is een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan", zo bepaalt onderdeel d. Aangezien artikel 10 van voorliggend wetsvoorstel regelt dat het te verzekeren risico is "de behoefte aan zorg van de verzekerde", is de benaming "zorgverzekering" voor de schadeverzekeringen die op grond van de Zvw gesloten moeten worden toepasselijk.

     Wat een schadeverzekering is, is geregeld in artikel 7.17.2.1 BW: "Schadeverzekering is de verzekering strekkende tot vergoeding van vermogensschade die de verzekerde zou kunnen leiden". Het begrip verzekering is gedefinieerd in het eerste lid van artikel 7.17.1.1 BW: "Verzekering is een overeenkomst waarbij de ene partij, de verzekeraar, zich tegen het genot van premie jegens haar wederpartij, de verzekeringnemer, verbindt tot het doen van één of meer uitkeringen, en bij het sluiten der overeenkomst voor partijen geen zekerheid bestaat, dat, wanneer of tot welk bedrag enige uitkering moet worden gedaan, of ook hoe lang de overeengekomen premiebetaling zal duren".

     Kortom, de zorgverzekering is een bijzondere vorm van de schadeverzekering en de schadeverzekering is een bijzondere vorm van de verzekering, die op zich weer een overeenkomst is. Daarmee staat tevens vast dat de zorgverzekering een overeenkomst is.

     De Zvw gaat ervan uit dat er per verzekeringsplichtige een zorgverzekering wordt gesloten. Gezinspolissen passen niet goed bij het elders in deze wet bepaalde. Eén en ander sluit natuurlijk niet uit dat een zorgverzekeraar bevoegd is onnodige administratieve lasten te voorkomen. Heeft een vrouw voor zichzelf, haar partner en haar twee kinderen vier keer voor een zorgverzekering volgens eenzelfde modelovereenkomst gekozen, dan zou de verzekeraar bijvoorbeeld kunnen volstaan met het verzenden van vier polisbladen, met daaraan toegevoegd eenmaal de gehele zorgpolis (inclusief de algemene voorwaarden en dergelijke).

Een overeenkomst van schadeverzekering is geen zorgverzekering indien deze niet met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige is gesloten

     Een zorgverzekering is geen zorgverzekering indien deze niet met of ten rblz.|77| behoeve van een verzekeringsplichtige (zie onderdeel e) is gesloten. De Zvw verbiedt de zorgverzekeraar niet om andere personen te verzekeren op basis van een pakket dat geheel gelijk is aan dat van de zorgverzekering. De definitie, in onderdeel d, van "zorgverzekering" leidt er echter toe dat een dergelijke privaatrechtelijke schadeverzekering dan geen zorgverzekering in de zin van de Zvw is. Dergelijke verzekeringsovereenkomsten dienen volgens het commune privaatrecht te worden afgewikkeld, zij doen niet mee in de risicoverevening en er wordt dus ook geen bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds voor gegeven.

Een overeenkomst van schadeverzekering is geen zorgverzekering indien de verzekeringsvoorwaarden niet voldoen aan hetgeen bij of krachtens deze wet geregeld is

     Een verzekeringsovereenkomst is geen zorgverzekering indien de verzekeringsvoorwaarden niet voldoen aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld. Hetgeen bij of krachtens deze wet is geregeld, geeft de zorgverzekeraars echter ruimte tot nadere invulling. Zij kunnen - binnen de grenzen bij of krachtens de wet bepaald - meerdere varianten van de zorgverzekering aanbieden. De Zvw verplicht de zorgverzekeraars alle varianten in modelovereenkomsten neer te leggen. Een aspirant-verzekeringnemer kan vervolgens de zorgverzekeraar verzoeken een zorgverzekering volgens één van de door de verzekeraar aangeboden modellen te sluiten. De zorgverzekeraar legt de inhoud van de gesloten zorgverzekeringsovereenkomst neer in de zorgpolis (zie onderdeel h). Het vereiste dat een verzekeringsovereenkomst slechts een zorgverzekering is indien de verkeringsvoorwaarden voldoen aan het bij of krachtens de Zvw geregelde, betekent derhalve dat niet alleen eenmaal gesloten zorgverzekeringen aan deze bepalingen dienen te voldoen, maar ook de modelovereenkomsten waarop deze zijn gebaseerd, alsmede de zorgpolissen die de schriftelijke neerslag van de individuele zorgverzekering vormen.

     De eis dat een verzekeringsovereenkomst pas een zorgverzekering is indien deze aan het gestelde bij of krachtens de Zvw voldoet betekent voorts dat niet alleen de bepalingen over de te verzekeren prestaties en de premie in de zorgverzekering (en derhalve ook in de modelovereenkomsten en de zorgpolissen) verwerkt dienen te zijn (hoofdstuk 3), maar ook alle in hoofdstuk 2 genoemde bepalingen die voor opname in aanmerking komen. Zo zullen de daar genoemde gronden waarop de zorgverzekering van rechtswege eindigt of door opzegging kan eindigen, in de overeenkomst moeten staan. Een overeenkomst waarin dat niet gebeurt, is geen zorgverzekering, maar een gewone schadeverzekering.

     Het voorgaande brengt met zich dat een zorgverzekeraar die verzekeringsplichtigen en -gerechtigden verzekeringen aanbiedt die minder verzekeren dan het bij en krachtens artikel 11 (juncto 10) geregelde Zvw-pakket, geen zorgverzekeringen aanbiedt. Als gezegd, is zo’n verzekeringsovereenkomst geen zorgverzekering, geldt er slechts het commune privaatrecht voor en valt zij buiten de risicoverevening. Voor zover het gaat om een verzekering die de uit de zorgverzekering voortvloeiende prestaties slechts aanvult, zal dit geen enkel probleem opleveren. Anders wordt het indien de verzekeringnemer met de verzekeringsovereenkomst meende een zorgverzekering af te sluiten. Aangezien de gesloten verzekeringsovereenkomst de verzekerde niet ontslaat van zijn wettelijke verplichting een zorgverzekering te hebben, dient voor hem naast deze verzekeringsovereenkomst alsnog een zorgverzekering te worden gesloten. De verzekeringnemer kan dan komen te staan voor dubbele premiebetaling, terwijl hij (of de verzekerde) bij het zich voordoen van het verzekerd risico geen dubbele prestatie krijgt (dit is in het geval van een naturazorgverzekering fysiek niet mogelijk en volgt voor een restitutieverzekering uit de artikelen 7.17.2.24 en 7.17.2.24a BW).

     rblz.|78| De zorgverzekeraar zal deze situatie door middel van het opstellen van modelovereenkomsten die aan het bij en krachtens deze wet geregelde voldoen, dienen te voorkomen. Overigens bepaalt artikel 25 dat een verzekeraar voorafgaande aan het aanbieden van zorgverzekeringen zijn modelovereenkomsten aan het CTZ dient over te leggen. Hetzelfde geldt voor wijzigingen in die overeenkomsten. Het CTZ verstrekt deze modellen in afschrift aan het CTZ [het CVZ, zie artikel 26, derde lid, red.]. Indien de verzekeraar zijn modelovereenkomsten tijdig overlegt, zal het CTZ de verzekeraar kunnen waarschuwen indien hij een modelovereenkomst op de markt wil brengen die naar zijn oordeel geen zorgverzekering op zal leveren. Een verzekeraar die een dergelijke waarschuwing in de wind slaat of kort na de overlegging, zonder de reactie van het CTZ af te wachten, modelovereenkomsten op de markt brengt die achteraf geen zorgverzekeringen blijken te genereren, komt voor op grond van het desbetreffende modellen gesloten verzekeringen niet in aanmerking voor vereveningsbijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds en is voorts op grond van artikel 27 schadeplichtig jegens de verzekeringsplichtige of degene die een verzekeringsplichtige op basis van zo’n model heeft verzekerd. Deze personen gingen er immers van uit een zorgverzekering te hebben gesloten. Een verzekeraar die voldoende klanten wil behouden, zal daarnaast naar verwachting open staan voor omzetting - met terugwerkende kracht - van de eerder gesloten verzekeringsovereenkomst in een zorgverzekering. Dit zal veelal ook uit het vereiste van redelijkheid en billijkheid (artikel 6:248 BW) voortvloeien.

     Het is ook mogelijk dat een verzekeraar een overeenkomst aanbiedt die meer verzekert dan op grond van de Zvw verzekerd moet worden. De clausule "en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan" in de definitie van "zorgverzekering" leidt ertoe dat ook zo’n verzekering geen zorgverzekering in de zin van de Zvw is. De reden voor deze uitsluiting is niet zozeer dat via het gedeelte dat het verplichte Zvw-pakket aan zou vullen risicoselectie zou kunnen plaatsvinden. Artikel 3, tweede lid, Zvw zou daar immers aan in de weg staan. Echter, de premie die voor een dergelijke verzekeringsovereenkomst zou worden gevraagd, zou door de bank genomen hoger zijn dan de premie die zou moeten worden gevraagd voor een zorgverzekering die zich tot verzekering van het wettelijke pakket beperkt. Gezien de macrokoppeling tussen de premie en de inkomensafhankelijke bijdragen, inhoudende dat de werkgevers en bepaalde andere groepen (zie hoofdstuk 5) de helft van de totale macropremielast dienen te dragen, zou het toestaan van zorgverzekeringen die meer verzekeren dan het wettelijke pakket betekenen dat werkgevers en die andere personen indirect zouden gaan bijdragen in de kosten van dit meerdere. Omdat het hier gaat om zorg waarvan de regering opname in het wettelijke pakket niet noodzakelijk acht, is dit ongewenst. Voorts zou het meer verzekeren dan het wettelijk verplichte pakket tot een stijging van de (nominale) premie ¹ en - omdat deze premie tot de collectieve lasten wordt gerekend - daarmee van de collectieve lasten leiden. Ook dat vindt de regering niet wenselijk.

1. In het algemene deel van deze toelichting wordt de aan de zorgverzekeraar te betalen premie aangeduid als "nominale premie". Aldus wordt aangesloten bij het in de praktijk levende begrippenkader. In de wetsartikelen en in deze artikelsgewijze toelichting wordt de vanuit wetgevingsoptiek iets betere term "premie" gebruikt. Het woord "nominale" voor "premie" wordt weggelaten omdat de inkomensafhankelijke bijdragen geen premies zijn, zodat een onderscheid tussen nominale en inkomensafhankelijke premies niet aan de orde is.

     De Zvw verbiedt de zorgverzekeraar echter niet om op andere punten dan de verzekerde prestaties meer te regelen. Zo bevat de Zvw geen bepalingen over de administratieve afhandeling van claims. Het is derhalve aan de verzekeraar om hierover regels te stellen. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor het geval de zorgverzekeraar meer opzeggings- of ontbindingsgronden wil regelen dan in de Zvw zijn geregeld (de in de Zvw geregelde gronden zullen in ieder geval in de zorgverzekeringsovereenkomst moeten worden opgenomen) en voor de vraag of, en voor welke vormen van zorg de verzekerde, op straffe van verlies van het recht op een verzekerde prestatie, vooraf een verwijzing van een arts of een toestemming van zijn zorgverzekeraar dient te hebben. Dergelijke bijkomende onderwerpen zal de verzekeraar zelf in de zorgverzekeringsovereenkomst (en rblz.|79| derhalve in de zorgpolis alsmede in de modelovereenkomst) kunnen regelen. Natuurlijk mogen deze regels niet in strijd zijn met hetgeen op grond van deze wet en de daarop gebaseerde regelgeving in de zorgverzekeringen opgenomen dient te worden.

Onderdeel e. Verzekeringsplichtige

     Een verzekeringsplichtige is een natuurlijk persoon die op grond van artikel 2 verplicht is zich door middel van het (laten) sluiten van een zorgverzekering te (laten) verzekeren.

Onderdeel f. Verzekerde

     De verzekerde is degene wiens behoefte aan geneeskundige zorg door de zorgverzekering wordt gedekt. Vaak zal de verzekerde dezelfde persoon zijn als de verzekeringnemer. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Zie voor meer hierover de toelichting op onderdeel c.

Onderdeel g. Eigen risico

     In artikel 19 wordt de verzekeraars de mogelijkheid gegeven om verzekeringnemers te laten kiezen tussen bepaalde tranches eigen risico. In onderdeel g wordt "eigen risico" gedefinieerd als: een door de verzekeringnemer met de zorgverzekeraar als onderdeel van de zorgverzekering overeengekomen bedrag aan kosten van zorg of overige diensten als bedoeld bij of krachtens artikel 11 dat de verzekerde voor zijn rekening zal nemen.

Onderdeel h. Zorgpolis

     Artikel 9, eerste lid, verplicht de zorgverzekeraar de verzekeringnemer zo spoedig mogelijk na het tot stand komen van een zorgverzekering en vervolgens voorafgaande aan ieder kalenderjaar een zorgpolis af te geven. In aansluiting op artikel 7.17.1.8, eerste lid, BW regelt onderdeel h dat de zorgpolis een akte is, waarin de tussen een verzekeringnemer en de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering is vastgelegd. Een akte is een ondertekend geschrift, bestemd om tot bewijs te dienen (artikel 156 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering).
     Een zorgpolis is dus een schriftelijk stuk, waaruit de rechten en plichten van de zorgverzekeraar, de verzekeringnemer en, indien dit een ander dan de verzekeringnemer is, de verzekerde, blijken. Het vereiste van het zijn van akte brengt met zich dat de zorgverzekeraar het document dient te ondertekenen. Onder zorgpolis is ook begrepen de akte waarin de overeenkomst niet volledig is omschreven, maar die naar één of meer bijbehorende documenten verwijst, bijvoorbeeld algemene voorwaarden, een reglement of een mantelpolis bij een collectieve verzekering.
     Zorgverzekeringen kunnen regelen dat de verzekerde de zorg slechts van bepaalde (door de zorgverzekeraar gecontracteerde) zorgaanbieders mag betrekken (zie het algemene deel van deze toelichting en de toelichting op artikel 11). In dat geval behoort de lijst van zorgaanbieders waar de verzekerde terecht kan tot de zorgverzekeringsovereenkomst. Indien deze lijst niet zo lang is of slechts met ingang van het kalenderjaar wijzigt, is het meezenden van de lijst niet zo’n probleem. Echter, bij lange lijsten of lijsten die vaak wijzigen (bijvoorbeeld voor naturacontracten krachtens welke de verzekerde voor alle vormen van zorg bij zorgaanbieders in het hele land terecht kan) is het voor de verzekeraar niet te doen om alle wijzigingen telkens toe te zenden. De verzekerde zou daar overigens ook weinig aan hebben. In zo’n geval vloeit uit de redelijkheid en billijkheid waarmee overeenkomsten moeten worden uitgevoerd (artikelen 6:2 en 6:248 BW) voort dat de zorgverzekeraar in zijn polis mag verwijzen naar op zijn website vindbare lijsten en dat hij - bijvoorbeeld voor verzekerden die geen computer hebben - desgevraagd een uitdraai maakt en verzendt.

rblz.|80| 
Onderdeel i. Sociaal-fiscaal nummer [zie art. 1, onderdeel j, Zvw, red.]

     Het sociaal-fiscaal nummer (sofinummer) van de verzekerden speelt in deze wet een belangrijke rol. Zo zal op zorgdeclaraties het sofinummer van de patiënt moeten worden aangegeven (artikel 117 [118] juncto artikel 86 [87]) en zal een zorgverzekeraar, wil hij een bij hem verzekerde persoon mee laten tellen voor zijn vereveningbijdrage, het sofinummer van die verzekerde aan het CVZ dienen door te geven (artikel 32 juncto artikel 35).

Onderdeel j. Inhoudingsplichtige [zie art. 1, onderdeel k, Zvw, red.]

     De inhoudingsplichtige wordt op grond van artikel 46 verplicht de inkomensafhankelijke bijdrage die een verzekeringsplichtige over door de Minister van VWS aan te wijzen loon in de zin van de Wet op de loonbelasting 1964 (Wet LB) verschuldigd is, aan die verzekeringsplichtige te vergoeden. Inhoudingsplichtige is de inhoudingsplichtige in de zin van de Wet LB dan wel in de zin van de Wfsv, dat wil, samengevat, zeggen: werkgevers en instanties die bepaalde uitkeringen verstrekken.

Onderdeel k. Instelling [zie art. 1, onderdeel l, Zvw, red.]

     Eén van de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om aan hun uit de zorgverzekering voortvloeiende verplichtingen te voldoen, is om zorgverleners te contracteren die voor hun rekening aan hun verzekerden de verzekerde zorg of andere verzekerde dienst leveren waar die verzekerden behoefte aan hebben. Artikel 12 van deze wet bevat de mogelijkheid om met het oog op het algemeen belang bij algemene maatregel van bestuur (AMvB) vormen van zorg of andere diensten aan te wijzen waarvoor een dergelijke contractsluiting de enige toegestane wijze is waarop de verzekeraar aan zijn verplichtingen kan voldoen. Daarnaast kunnen in die AMvB vormen van zorg of andere diensten worden aangewezen waarvoor niet alleen geldt dat deze via een contract worden geleverd, maar waarvoor tevens geldt dat de zorgverzekeraar alle zorginstellingen die om zo’n overeenkomst verzoeken, dient te contracteren (ook wel "contracteerplicht" genoemd) en, andersom, dat bepaalde zorginstellingen desgevraagd zo’n overeenkomst met een zorgverzekeraar moeten sluiten (ook wel "omgekeerde contracteerplicht" genoemd). Onderdeel k definieert met het oog daarop het begrip "zorginstelling". Allereerst gaat het om instellingen die op grond van de Wet toelating zorginstellingen zijn toegelaten. Dit zijn in Nederland gevestigde rechtspersonen en in het buitenland gevestigde rechtspersonen die in Nederland zorg verlenen. Daarnaast kunnen ook buitenlandse rechtspersonen die aldaar zorg verlenen zorginstelling zijn. Zij dienen dan echter wel in het kader van het in hun vestigingsland geldende socialezekerheidsstelsel dan wel aan specifieke groepen van publieke functionarissen zorg te verlenen. Aldus wordt gewaarborgd dat de zorg van een buitenlandse instelling waarmee een contract wordt gesloten in ieder geval het kwaliteitsniveau heeft dat in het desbetreffende land acceptabel is.

Onderdeel l. Onze Minister [zie art. 1, onderdeel m, Zvw, red.]

     In deze wet wordt met "Onze Minister" de Minister van VWS bedoeld.

Onderdeel m. College toezicht [zie art. 1, onderdeel n, Zvw, red.]

     Het CTZ houdt toezicht op de uitvoering van deze wet door de zorgverzekeraars, voor zover althans dit toezicht niet door de PVK wordt uitgeoefend.

Onderdeel n. College zorgverzekeringen [zie art. 1, onderdeel o, Zvw, red.]

     Het CVZ vervult zowel in de ABWZ als in deze wet een belangrijke rol. De belangrijkste Zvw-taken van het CVZ betreffen bevordering van een eenduidige uitleg van de inhoud en omvang van de op grond van deze wet te verzekeren prestaties, beheer van het Zorgverzekeringsfonds en toekenning van vereveningsbijdragen. Daarnaast krijgt het CVZ op grond rblz.|81| van deze wet nog enkele andere taken, zoals het opleggen van boeten aan verzekeringsplichtigen die zich niet tijdig (laten) verzekeren.

onderdeel o. Zorgverzekeringsfonds [zie art. 1, onderdeel p, Zvw, red.]

     De financiering van de uitvoering van de Zvw geschiedt gedeeltelijk vanuit het Zorgverzekeringsfonds. Het CVZ beheert dit fonds.

Onderdeel p. Eerste richtlijn schadeverzekering [zie art. 1, onderdeel q, Zvw, red.]

     In onderdeel p wordt geregeld wat in deze wet onder de "eerste richtlijn schadeverzekering" wordt verstaan. Gekozen is voor dynamische verwijzing.

Hoofdstuk 2. De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering

Algemeen

     De zorgverzekering is een bijzondere, op grond van voorliggend wetsvoorstel gereguleerde vorm van de schadeverzekering. Op de zorgverzekering zijn dan ook niet alleen de bij en krachtens deze wet te stellen regels van toepassing, maar tevens de artikelen van de afdelingen 1 (algemene bepalingen) en 2 (schadeverzekering) van titel 7.17 (verzekering) van het BW, voor zover daarvan althans niet via deze wet wordt afgeweken. Voorts zijn de bepalingen van Boek 6 (algemeen gedeelte van het verbintenissenrecht) BW van toepassing, voor zover daarvan niet op grond van titel 7.17 BW of voorliggende wet wordt afgeweken, terwijl, ten slotte, Boek 3 (vermogensrecht in het algemeen) BW van toepassing is voor zover daarvan niet in Boek 6 BW, titel 7.17 BW of voorliggende wet wordt afgeweken. Uiteraard zullen in de hiernavolgende artikelsgewijze toelichting afwijkingen van het BW worden gemotiveerd. Om het beeld van de voorliggende verzekering compleet te maken, zullen echter ook de meest relevante bepalingen van het BW worden aangestipt die, zonder dat er in voorliggend wetsvoorstel aan wordt gerefereerd, hun invloed op voorliggende verzekering doen gelden.

§ 2.1. De verzekeringsplicht

Artikel 2 (verzekeringsplichtigen)

Eerste lid

     In artikel 2 wordt bepaald welke natuurlijke personen krachtens een zorgverzekering verzekerd dienen te zijn, oftewel wordt bepaald wie "verzekeringsplichtig" zijn. De kring van verzekeringsplichtigen is gelijk aan de kring van verplicht verzekerden voor de AWBZ: is men verplicht AWBZ-verzekerd, dan dient men derhalve een zorgverzekering te (laten) sluiten. De verzekeringsplichtige is niet verplicht zichzelf te verzekeren. Hij kan ook een ander vragen dit te doen. De verzekeringsplicht houdt derhalve in dat de verzekeringsplichtige ervoor zorg dient te dragen dat hij verzekerd is. Verzekert een ander de verzekeringsplichtige in naam van die laatste, dan wordt de verzekeringsplichtige niet alleen verzekerde, maar ook verzekeringnemer. Verzekert de ander de verzekeringsplichtige echter op eigen naam, dan wordt de verzekeringsplichtige verzekerde, maar wordt de ander verzekeringnemer.

     Hoofdregel ingevolge artikel 5 van de AWBZ (en overigens ook ingevolge de overige volksverzekeringen) is dat verplicht AWBZ-verzekerd zijn:
a. ingezetenen;
b. niet-ingezetenen die ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de loonbelasting zijn onderworpen.

     rblz.|82| Op deze hoofdregel zijn bij en krachtens de AWBZ diverse uitzonderingen getroffen. Ten eerste zijn op grond van de AWBZ niet verzekerd en derhalve op grond van de Zvw niet verzekeringsplichtig vreemdelingen, tenzij zij rechtmatig in Nederland verblijf hebben als bedoeld in artikel 8, onderdeel a tot en met e of l, van de Vreemdelingenwet 2000 (artikel 5, tweede lid, AWBZ). Het gaat in eerder genoemde onderdelen van artikel 8 van de Vreemdelingenwet 2000 om onderdanen van de overige lidstaten van de Europese Unie (EU), van de Europese Economische Ruimte (EER) of om Turken die op grond van het Associatiebesluit 1/80 van de Associatieraad EEG/Turkije in Nederland mogen verblijven, alsmede om andere vreemdelingen die op grond van een verblijfsvergunning "regulier" of "asiel" voor bepaalde of onbepaalde tijd in Nederland mogen verblijven.

     Ten tweede zijn in het op artikel 5, derde en vierde lid, AWBZ gebaseerde Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 (Bubkvv 1999) zowel uitbreidingen als beperkingen op de in de AWBZ geregelde kring van verplicht verzekerden geregeld. Door gebruik van de woorden "die ingevolge de AWBZ en de daarop gebaseerde regelgeving verzekerd is" in artikel 2, eerste lid, wordt bereikt dat deze uitbreidingen en beperkingen ook gelden voor de verzekeringsplicht ingevolge de Zvw.

     Ten slotte kan men op grond van toepassing van een verdrag, van de Overeenkomst betreffende de EER of van een besluit van een internationale organisatie, zo nodig in afwijking van de AWBZ-hoofdregels, wel (of juist niet) verzekerd zijn. Dat wordt in artikel 5b AWBZ nog eens bevestigd, zodat gesteld kan worden dat ook een ingevolge dit internationale recht voor de verplichte AWBZ-verzekering in aanmerking komende persoon (mede) ingevolge de AWBZ verzekerd is en derhalve ingevolge artikel 2 voor de Zvw verzekeringsplichtig is.

Tweede lid

     Er zijn twee afwijkingen van de in het eerste lid opgenomen regel dat diegenen verzekeringsplichtig zijn die behoren tot de kring van verplicht AWBZ-verzekerden. Allereerst gaat het om militairen in werkelijke dienst (onderdeel a). Zij zijn wel AWBZ-verzekerd, maar niet verzekeringsplichtig op grond van voorliggende wet. Militairen in werkelijke dienst zijn namelijk aangewezen op de zorgverlening door of vanwege de militair geneeskundige diensten. Dit geldt niet alleen bij inzet in binnen- en buitenland, maar ook binnen en buiten werktijd in de vredessituatie. Deze specifieke zorgverlening door de militair geneeskundige diensten, alsmede de plicht van de militairen in werkelijke dienst om hier gebruik van te maken, dient in stand te worden gehouden. Dit is nodig omdat de krijgsmacht voor het uitvoeren van haar grondwettelijke taak te allen tijde moet kunnen beschikken over voldoende aantallen direct inzetbaar personeel. Vanuit geneeskundig oogpunt betekent dit dat de militair geneeskundige diensten inzicht moeten kunnen hebben in de gezondheidstoestand van de individuele militair, om diens operationele inzetbaarheid te kunnen beoordelen. In het kader van de zorgverlening door of vanwege de militair geneeskundige diensten beschikt het ministerie van Defensie dan ook over een eigen zorgverlenersapparaat van onder meer eerstelijnsartsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, medisch specialisten, een revalidatiecentrum, alsmede een ziekenhuis. De zorgverlening omvat al de maatregelen, voorzieningen en geneeskundige verstrekkingen in het belang van de bescherming, het behoud, het herstel en de bevordering van de gezondheid van de militair, alsmede in het belang van het behoud, het herstel en de bevordering van de geschiktheid van de militair voor de dienst. Eén en ander houdt ook in dat militairen zich te allen tijde voor het verkrijgen van zorg dienen te wenden tot de militaire eerstelijnsarts. Het rblz.|83| uitgangspunt is derhalve het volledig in eigen beheer verlenen van zorg van een zodanige omvang dat onder alle omstandigheden optimale voorzieningen ter beschikking staan zowel in het belang van de gezondheid als van de inzetbaarheid van de militair. Dat kan binnen deze wet, die uitsluitend is gericht op het verzekeren van alle ingezetenen voor een basispakket aan zorg, niet worden gerealiseerd. Om die reden zijn militairen niet verzekeringsplichtig ingevolge deze wet.

     Daarnaast gaat het om personen die op grond van de AWBZ en de Wfsv door de Sociale verzekeringsbank (SVB) wegens gemoedsbezwaren op hun verzoek zijn ontheven van de verplichtingen voortvloeiende uit de AWBZ (artikel 32 AWBZ juncto hoofdstuk 5 Wfsv). Omdat deze personen desalniettemin wel van rechtswege AWBZ-verzekerd zijn, dienen ze voor de Zvw van de kring van verzekeringsplichtigen te worden uitgezonderd. Dat gebeurt in het tweede lid, onderdeel b.
     Het staat een persoon met een ontheffing overigens te allen tijde vrij om de SVB te vragen de ontheffing in te trekken. Nadat dat is gebeurd, heeft hij op grond van het eerste lid van voorliggend artikel weer de plicht tot - en op grond van artikel 3 vervolgens het recht op - het (laten) sluiten van een zorgverzekering. Hij zal dan overigens ook weer aan zijn uit de AWBZ voortvloeiende verplichtingen moeten voldoen.

Derde lid

     Ook kinderen en onder curatele, bewind of mentorschap gestelde meerderjarigen zijn verzekeringsplichtig. Van hen kan echter niet worden verwacht dat zij zichzelf verzekeren of ervoor zorgen dat hun wettelijke vertegenwoordigers dat doen. Daarom legt het derde lid deze wettelijke vertegenwoordigers de plicht op ervoor te zorgen dat degene die zij vertegenwoordigen verzekerd is. Dat kan op drie manieren. Allereerst kan de wettelijke vertegenwoordiger namens degene die hij vertegenwoordigt een zorgverzekering sluiten. De verzekerde wordt daarmee automatisch verzekeringnemer (zie ook de toelichting op het eerste lid). Dat wil overigens niet zeggen dat de verzekerde de rechtshandelingen kan verrichten die een verzekeringnemer op grond van deze wet kan of moet verrichten. De verzekerde zal immers doorgaans handelingsonbekwaam of handelingsonbevoegd zijn. Ook laatstbedoelde rechtshandelingen worden in dit geval derhalve door de wettelijke vertegenwoordiger verricht. Dit volgt uit het Burgerlijk Wetboek en hoeft derhalve in deze wet niet afzonderlijk geregeld te worden. Ten tweede kan de wettelijke vertegenwoordiger zelf als verzekeringnemer degene die hij vertegenwoordigt, verzekeren. Verzekerde en verzekeringnemer zijn dan niet dezelfde persoon (zie ook de toelichting op het eerste lid). Ten slotte is het mogelijk dat de wettelijke vertegenwoordiger degene die hij vertegenwoordigt zelf een verzekeringsovereenkomst laat sluiten, waarbij hij, indien de verzekerde handelingonbekwaam is, de rechtshandeling bevestigt of afziet van een beroep op vernietigbaarheid (zie onder andere de artikelen 3:32, tweede lid, en 3:49 tot en met 3:55 BW), als de verzekerde onder bewind staat, de medewerking, bedoeld in artikel 1:438, tweede lid, BW verleent, en als hij mentor is, de toestemming, bedoeld in artikel 1:453, tweede lid, genoemde toestemming geeft. Net als in het eerste geval, is in dit derde geval de verzekeringnemer dezelfde persoon als de verzekerde. Of de verzekeringnemer in dit geval rechtshandelingen kan verrichten, hangt af van de ruimte die de wettelijke vertegenwoordiger hem hiervoor geeft.

     Kinderen die nog geen 18 jaar zijn, zullen meestal minderjarig zijn. Dit lijdt echter uitzondering voor kinderen die gehuwd of geregistreerd zijn, gehuwd of geregistreerd zijn geweest dan wel op grond van artikel 1:253ha BW door de kinderrechter meerderjarig zijn verklaard omdat zij hun kinderen wensen te verzorgen en op te voeden (artikel 1:233 BW). Artikel 2, rblz.|84| derde lid, Zvw geldt niet voor kinderen jonger dan 18 jaar die op grond van één van deze uitzonderingen meerderjarig zijn.

     Ten slotte het volgende. Er zullen ook meerderjarigen zonder curator, bewindvoerder of voogd zijn die niet in staat zijn om zichzelf tijdig te (laten) verzekeren. Hebben deze verzekeringsplichtigen op enig moment zorg nodig, dan zullen zij zich bij de zorgaanbieder vervoegen. Een zorgaanbieder die constateert dat zijn patiënt niet verzekerd is, zal er verstandig aan doen de patiënt erop te wijzen dat hij zich met onmiddellijke ingang alsnog moet verzekeren of, indien de patiënt hier naar zijn oordeel echt niet toe in staat is, familieleden of instanties moeten verzoeken de patiënt per direct te verzekeren. Uit artikel 3 volgt dat de zorgverzekeraar zo’n verzekeringsplichtige niet mag weigeren. Indien het feit dat de verzekeringsplichtige zich niet (tijdig) verzekerd heeft niet aan de (alsnog) verzekerde te verwijten is (bijvoorbeeld omdat hij hiertoe al jaren geestelijk niet in staat was), wordt er geen boete wegens te laat verzekeren (artikel 95 [96]) opgelegd.

§ 2.2. De acceptatieplicht

Artikel 3 (de acceptatieplicht van de zorgverzekeraar)

Eerste lid

     Artikel 3, eerste lid, regelt, als spiegelbeeld van verzekeringsplicht, de acceptatieplicht van de zorgverzekeraar: desgevraagd dient hij voor alle personen wier behoefte aan zorg overeenkomstig artikel 2 verzekerd dient te worden - dat wil zeggen alle verzekeringsplichtigen - die in zijn werkgebied wonen een zorgverzekering te sluiten. Selectie op medisch risico of andere verzekerdenkenmerken is niet toegestaan, en ook personen die op het moment dat het verzoek de verzekeraar bereikt reeds zorg nodig hebben, dienen voor de zorgverzekering geaccepteerd te worden. De acceptatieplicht geldt voor alle zorgverzekeraars die werken in de provincie waar de verzekeringsplichtige woont, waardoor de verzekeringnemer een vrije keuze tussen die zorgverzekeraars krijgt.

     Vaak zal een verzekeringsplichtige zichzelf willen verzekeren. Het is echter ook mogelijk dat iemand anders de verzekeringsplichtige verzekert. Voor de situaties waarin dat het geval kan zijn, en de positie die de verzekerde dan binnen de gesloten zorgverzekering inneemt, wordt verwezen naar de toelichting op artikel 2. Omdat derhalve niet altijd de verzekeringsplichtige de verzekeringnemer is, is in artikel 3, eerste lid, geregeld dat "met of ten behoeve van" in plaats van "met" iedere verzekeringsplichtige desgevraagd een zorgverzekering wordt gesloten.

     Het eerste lid van artikel 3 brengt met zich dat een zorgverzekeraar alle personen die in zijn werkgebied wonen, dient te accepteren. Het werkgebied van zorgverzekeraars is in principe heel Nederland, maar als een zorgverzekeraar minder dan 850 000 verzekerden heeft, mag hij zijn werkgebied beperken tot één of meer gehele provincies van Nederland (artikel 29).

     In het buitenland wonende personen die ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de loonbelasting zijn onderworpen (te denken valt onder meer aan grensarbeiders), zijn van rechtswege AWBZ-verzekerd en derhalve verzekeringsplichtig. Gezien het relatief geringe aantal van deze verzekeringsplichtigen is het mogelijk commercieel onaantrekkelijk hen te verzekeren. Om te voorkomen dat zij geen zorgverzekeraar kunnen vinden, is in het eerste lid bepaald dat iedere rblz.|85| zorgverzekeraar in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen moet accepteren. Deze personen kunnen derhalve kiezen uit alle zorgverzekeraars.

     Zoals reeds in de toelichting op artikel 1, onderdeel d, is aangegeven, kunnen zorgverzekeraars schadeverzekeringen sluiten voor niet-verzekeringsplichtige personen. Deze verzekeringen kunnen wat betreft de verzekerde prestaties gelijk zijn aan de zorgverzekering; het is aan de verzekeraar en degene die zo’n verzekering sluit om dat desgewenst af te spreken. Dergelijke overeenkomsten dienen echter buiten de bescherming van de Zvw - en met name buiten het recht op een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds en de risicoverevening - te blijven. De definitie van "zorgverzekering" in artikel 1, onderdeel d, zorgt daar voor: een zorgverzekering kan slechts worden gesloten voor een verzekeringsplichtige persoon. Het is daarom niet nodig in artikel 3 te bepalen dat de zorgverzekeraar geen zorgverzekeringen sluit met andere personen dan personen die zich op grond van de Zvw moeten verzekeren.

     Samengevat kunnen zorgverzekeraars geen zorgverzekering sluiten voor:
- niet-verzekeringsplichtigen;
- personen die in een andere provincie van Nederland wonen dan de provincie(s) waarover hun werkgebied zich uitstrekt (dit kan slechts aan de orde zijn voor "kleine" verzekeraars).

     Voor de beoordeling van de vragen of de aspirant-verzekerde wel verzekeringsplichtig is en of hij in het werkgebied van de verzekeraar woont - en dus dient te worden geaccepteerd - heeft de zorgverzekeraar bepaalde informatie nodig. Het is niet nodig daarvoor in voorliggende wet regels te stellen, aangezien één en ander reeds afdoende wordt geregeld in afdeling 1 van titel 7.17 BW.
     Artikel 7.17.1.4, eerste lid, BW verplicht een (aspirant-)verzekeringnemer vooraf aan de verzekeraar alle hem betreffende feiten mee te delen die van belang zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. Verzekert hij derden tegen hun behoefte aan geneeskundige zorg, dan dient hij, indien die derden ouder zijn dan 15 jaar, ook de relevante feiten over die derden aan de verzekeraar te melden, zo kan op grond van het derde lid van dat artikel worden geconcludeerd. Medische gegevens of andere kenmerken van de aspirant-verzekerden zijn voor de acceptatie niet van belang. De verzekeraar mag daar in het kader van de acceptatie, wil hij niet in strijd komen met het privacyrecht, dan ook niet naar te vragen. Zoals gezegd, is echter wel van belang dat de zorgverzekeraar de gegevens binnenkrijgt op grond waarvan hij kan beoordelen of de aspirant-verzekerde verzekeringsplichtig is en in zijn werkgebied woont. Gezien de tweede volzin van het vierde lid, alsmede het zesde lid, van artikel 7.17.1.4 BW doet een zorgverzekeraar er verstandig aan een vragenlijst op te stellen waarin de daartoe strekkende vragen expliciet worden gesteld, en om aanvulling te vragen indien de aspirant-verzekeringnemer bepaalde vragen niet beantwoordt. Het risico van afsluiten van een verzekering op basis van een onvolledig ingevuld vragenformulier komt namelijk voor rekening van de verzekeraar.

     Indien een zorgverzekeraar, óf omdat de (aspirant-)verzekeringnemer onjuiste informatie heeft verschaft, óf omdat hij zelf onvoldoende heeft opgelet, een overeenkomst heeft gesloten voor een niet-verzekeringsplichtige of een overeenkomst heeft gesloten voor een verzekeringsplichtige die niet in zijn werkgebied woont, is een geldige verzekeringsovereenkomst ontstaan, zij het geen zorgverzekering. Alle zorgverzekeraars zullen dergelijke overeenkomsten willen beëindigen, aangezien de premie die is overeengekomen veelal te laag zal zijn. Bij het vaststellen van de premie ging de verzekeraar er immers - naar later bleek, ten onrechte - van uit rblz.|86| dat hij een bijdrage zou ontvangen uit het Zorgverzekeringsfonds. Ook de meeste verzekeringnemers zullen van de verzekering af willen. De verzekeringsovereenkomst ontslaat degenen die zij verzekerd hebben immers, nu deze geen zorgverzekering is, niet van de plicht alsnog een zorgverzekering te sluiten. Gevolg zal zijn dubbele premie (behalve voor kinderen jonger dan 18 jaar), maar geen dubbele uitkering (zie de toelichting op artikel 1, onderdeel d). De artikelen 7.17.1.5 en 7.17.1.6 BW regelen wie in welke gevallen de verzekeringsovereenkomst mag opzeggen indien de verzekeringnemer niet aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, en wat de gevolgen zijn indien het verzekerd risico zich in de periode gelegen tussen het sluiten van de overeenkomst en de opzegging heeft voorgedaan. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de situatie waarin de verzekeringnemer de zorgverzekeraar met opzet heeft misleid en andere situaties waarin onjuiste mededelingen zijn gedaan. Indien het aan de zorgverzekeraar te wijten is dat er een verzekering is gesloten die achteraf geen zorgverzekering blijkt te zijn, heeft hij in principe geen opzeggingsrecht. Echter, als gezegd, zullen veelal ook de verzekerden belang bij beëindiging hebben, zodat in dit geval veelal met wederzijds goedvinden zal kunnen worden beëindigd. Slechts niet-verzekeringsplichtige personen (en in theorie ook ouders van kinderen jonger dan 18 jaar) kunnen belang hebben bij het voortbestaan van de verzekeringsovereenkomst. Ook hier bieden de artikelen 7.17